張水檢，周 琰，邵文琦，張春燕，潘柏申，王蓓麗，郭 瑋

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 廈門 361015；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200032）

目前，慢性腎病在全世界范圍內(nèi)已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。尿微量白蛋白階段是腎病早期的信號(hào)和預(yù)兆，此時(shí)腎臟損傷尚處于可逆轉(zhuǎn)的時(shí)期，如能及時(shí)治療，可以延緩，甚至逆轉(zhuǎn)腎病的發(fā)展進(jìn)程[2]。但腎病早期往往癥狀隱秘，不易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期，易發(fā)展為慢性腎病。目前，臨床上常用的尿蛋白檢測(cè)項(xiàng)目主要為24 h尿蛋白定量、尿蛋白定性檢測(cè)和隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）[3]。相對(duì)于24 h尿蛋白定量檢測(cè)，尿蛋白定性檢測(cè)具有患者樣本留取方便、檢測(cè)簡(jiǎn)便快速、成本低等優(yōu)勢(shì)。本研究擬探討半定量干化學(xué)法檢測(cè)ACR在早期腎病篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年5—8月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院腎病患者40例（腎病組），其中男22例、女18例，年齡（53±18）歲，包括腎病綜合征12例、慢性腎臟病16例、狼瘡性腎炎4例、IgA腎病8例。排除合并肝病、冠心病、高血壓、糖尿病、腫瘤等其他疾病的患者。選取同期復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院健康體檢者40名（正常對(duì)照組），其中男20名、女20名，年齡（50±16）歲，體格檢查、彩色多普勒超聲、心電圖及血液檢查均正常。另根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）結(jié)果選取120例門診患者，其中G1期[eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）]40例、G2期[eGFR為60～89 mL/（min·1.73 m2）]80例，收集其隨機(jī)尿液樣本。

1.2 儀器與試劑

尿白蛋白（albumin，Alb）、尿肌酐（creatinine，Cr）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，T F）、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-beta-D-glucosaminidase，NAG）、尿α1-微球蛋白（alpha1-microglobulin，α1-MG）試劑盒及質(zhì)控品均購(gòu)自德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司，檢測(cè)儀器為7600全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）。UC-3500全自動(dòng)尿液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑（半定量干化學(xué)法）、質(zhì)控品（低值、高值）。

半定量干化學(xué)法測(cè)定ACR的結(jié)果為：normal、30 mg/g、≥80 mg/g、≥150 mg/g、≥300 mg/g。根據(jù)半定量干化學(xué)法試紙說(shuō)明書，對(duì)7600全自動(dòng)生化分析儀（濕化學(xué)法）測(cè)得的ACR結(jié)果進(jìn)行半定量分級(jí)，見(jiàn)表1。

表1 2種方法ACR結(jié)果的分級(jí)方式 mg/g

1.3 半定量干化學(xué)法的方法學(xué)驗(yàn)證

1.3.1 正確度 取低值（ACR半定量結(jié)果1級(jí)）和高值（ACR半定量結(jié)果5級(jí)）原裝尿液定值質(zhì)控品。每個(gè)水平的質(zhì)控品每天重復(fù)測(cè)定2次，連續(xù)測(cè)定5 d，計(jì)算ACR檢測(cè)結(jié)果均值，均以在定值質(zhì)控品給定的范圍內(nèi)（低值為1級(jí)，高值為5級(jí)）為符合要求。

1.3.2 精密度 根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）EP12-A2文件[4]，重復(fù)檢測(cè)定值尿液質(zhì)控品（日本Sysmex公司，批號(hào)COUC2003）20次，計(jì)算批內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差（s）及變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）；對(duì)同一個(gè)批號(hào)的質(zhì)控品（批號(hào)COUC2004）連續(xù)檢測(cè)20 d，每天檢測(cè)1次，計(jì)算批間s及CV。

1.3.3 檢測(cè)下限 根據(jù)CLSI EP17-A文件，選擇1份接近廠商聲明的檢測(cè)限（ACR半定量結(jié)果1級(jí)）的樣本，重復(fù)檢測(cè)20次，以至少有18次檢出為符合要求。

1.3.4 參考區(qū)間 隨機(jī)選取健康體檢者24名，采用半定量干化學(xué)法檢測(cè)ACR，判斷結(jié)果是否均在預(yù)設(shè)參考區(qū)間（≤1級(jí)）內(nèi)。

1.3.5 相關(guān)性 收集不同ACR等級(jí)（1～5級(jí)）的腎病患者新鮮尿液樣本170份，每份10 mL，分別采用濕化學(xué)法和半定量干化學(xué)法檢測(cè)ACR，分析2種方法的相關(guān)性。每次檢測(cè)前均確保質(zhì)控在控。

1.4 臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

收集所有對(duì)象隨機(jī)尿10 mL，離心取上清液，立即檢測(cè)尿TF、尿NAG、尿α1-MG及尿ACR。檢測(cè)前均確保質(zhì)控在控。分析正常對(duì)照組與腎病組之間各項(xiàng)指標(biāo)的差異以及半定量干化學(xué)法檢測(cè)ACR篩查早期腎損傷的效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)價(jià)2種方法之間的相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半定量干化學(xué)法檢測(cè)ACR的方法學(xué)評(píng)價(jià)

2.1.1 正確度 低值和高值尿液質(zhì)控品的ACR結(jié)果與標(biāo)示值一致，正確度驗(yàn)證通過(guò)。

2.1.2 精密度 半定量干化學(xué)法檢測(cè)高、低值尿液質(zhì)控品ACR的批內(nèi)和批間s均為0 mg/g，CV均為0%，符合要求（CV<10%）。

2.1.3 檢測(cè)下限 重復(fù)檢測(cè)20次ACR為1級(jí)的樣本，結(jié)果均為1級(jí)，符合廠家聲明的檢測(cè)下限。

2.1.4 參考區(qū)間驗(yàn)證 24名健康體檢者的檢測(cè)結(jié)果均在廠商聲明的參考區(qū)間（≤1級(jí)）內(nèi)，參考區(qū)間驗(yàn)證通過(guò)。

2.2 濕化學(xué)法與半定量干化學(xué)法ACR檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性

濕化學(xué)法和半定量干化學(xué)法ACR檢測(cè)結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.826，P<0.01）。見(jiàn)圖1。

圖1 濕化學(xué)法與半定量干化學(xué)法ACR檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性

2.3 腎病組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

腎病組尿TF、尿NAG、尿α1-MG和ACR均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腎病組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.4 半定量干化學(xué)法檢測(cè)ACR對(duì)早期腎損傷（G2期）的篩查效能

半定量干化學(xué)法檢測(cè)ACR篩查早期腎損傷的特異性為97.5%，敏感性為45.38%。120例患者中有1例半定量干化學(xué)法ACR結(jié)果與eGFR結(jié)果不符。

3 討論

臨床上通常以24 h尿蛋白定量檢測(cè)作為判斷尿蛋白含量的金標(biāo)準(zhǔn)，但24 h尿留取繁瑣，患者依從性較差，且儲(chǔ)存條件及環(huán)境因素極易影響樣本的質(zhì)量；另外，免疫散射比濁法檢測(cè)微量白蛋白可能會(huì)受“前帶效應(yīng)”的影響，導(dǎo)致尿蛋白檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)偏差[5]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南[6-7]均推薦通過(guò)檢測(cè)尿ACR來(lái)反映尿蛋白的排泄情況。余文娟等[8]發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者晨尿ACR與24 h尿蛋白定量呈顯著正相關(guān)（r=0.880，P<0.01），ACR可作為24 h尿蛋白定量檢測(cè)的有效補(bǔ)充。劉競(jìng)爭(zhēng)等[9]發(fā)現(xiàn)，采用半定量干化學(xué)法檢測(cè)尿ACR操作簡(jiǎn)便、快捷，結(jié)果判斷簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確，與隨機(jī)尿蛋白定量結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.577，P<0.01），可作為早期腎病的篩查方法[10]。

目前，檢測(cè)ACR主要采用全自動(dòng)生化分析儀，需先分別檢測(cè)尿Alb和尿Cr，然后計(jì)算出ACR。這種方法具有檢測(cè)結(jié)果可靠、通量高等優(yōu)點(diǎn)，但需要大型生化分析儀，成本相對(duì)較高，對(duì)于樣本量較小的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不太適用。

本研究結(jié)果顯示，半定量干化學(xué)法與濕化學(xué)法的ACR檢測(cè)結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.826，P<0.01）。相對(duì)于大型全自動(dòng)生化分析儀，半定量干化學(xué)法的檢測(cè)設(shè)備體積小，易擺放，操作簡(jiǎn)單，檢測(cè)速度快（276個(gè)測(cè)試/h），重復(fù)性好，準(zhǔn)確性高，成本低，可作為尿常規(guī)中的1個(gè)項(xiàng)目，適用于大批量尿樣本的篩查。

本研究結(jié)果顯示，半定量干化學(xué)法檢測(cè)ACR篩查早期腎損傷的特異性為97.5%，敏感性為45.38%，120例患者中僅有1例與eGFR結(jié)果不符合，分析原因，可能是該例患者eGFR結(jié)果為93 mL/（min·1.73 m2），屬于G1期，而ACR結(jié)果為30 mg/g，屬于臨界值結(jié)果。半定量干化學(xué)方法的靈敏度較低，但基于較高的特異性，可作為排除早期腎功能損傷較好的指標(biāo)。建議對(duì)初次ACR結(jié)果為陽(yáng)性的患者隨訪監(jiān)測(cè)ACR或補(bǔ)充24 h尿蛋白定量檢測(cè)，以進(jìn)一步篩查。另外，由于本研究的樣本為隨機(jī)尿，因此當(dāng)2次隨機(jī)尿ACR檢測(cè)結(jié)果均提示可疑時(shí)，建議臨床加做24 h尿蛋白檢測(cè)。

半定量干化學(xué)法檢測(cè)ACR也存在一些不足：（1）尿白蛋白通過(guò)pH指示劑蛋白誤差法檢測(cè)，當(dāng)尿液pH值為7.0～8.5時(shí)結(jié)果容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，而當(dāng)pH值≥8.5時(shí)則可能出現(xiàn)假陰性，當(dāng)尿液中紅細(xì)胞≥1×105個(gè)/μL時(shí)，會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果[11]；（2）半定量干化學(xué)法是以等級(jí)形式報(bào)告，稍有誤差就有可能影響到結(jié)果的判斷；（3）當(dāng)尿液顏色改變明顯或含有某些藥物時(shí)，試紙條顯色異常，也可能影響結(jié)果的判定。故當(dāng)遇到此類情況時(shí)建議采用濕化學(xué)法進(jìn)行復(fù)核。

綜上所述，半定量干化學(xué)法檢測(cè)尿ACR的結(jié)果準(zhǔn)確、可靠、且樣本來(lái)源方便、檢測(cè)快速，與濕化學(xué)法具有良好的一致性，適用于早期腎損傷的篩查，可在臨床推廣使用。