阮 銘，林 瀚，王劍飚，呂玲玲，朱文華，徐佳悅，李維麗，朱偉嶸

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025）

淋巴瘤是一種起源于淋巴造血系統(tǒng)，并可累及全身各器官的惡性腫瘤。在我國，每年新增的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）病例約為88 000例[1]。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是臨床最常見的NHL，其發(fā)生、發(fā)展與免疫損傷密切相關(guān)。近年來，由于利妥昔單抗的廣泛應(yīng)用，NHL患者獲益明顯，利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松（R-CHOP）方案被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（the National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦為針對CD20陽性的多種類型淋巴瘤的一線化療方案[2]。但目前使用的化療方案均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的免疫功能紊亂，造成療效和患者免疫功能下降。因此，尋找 R-CHOP方案治療后免疫功能恢復(fù)的方法，有助于提高淋巴瘤患者的治療效果和生活質(zhì)量。本課題組前期通過小樣本的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)芩黃（方黃芩、黃芪、姜黃、夏枯草）對DLBCL患者化療后免疫功能損傷有明顯的保護作用[3]。為進一步明確DLBCL患者長期隨訪期間免疫功能的動態(tài)變化，及采用中藥治療后免疫功能的恢復(fù)情況，本研究對DLBCL患者隨訪5年的臨床數(shù)據(jù)進行分析，探討芩黃方對其免疫功能的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院確診的行R-CHOP方案化療的DLBCL患者300例，其中男164例、女136例，年齡19～91歲。根據(jù)化療后是否接受芩黃方治療分為中藥治療組[150例，其中男83例、女67例，年齡（59.36±13.60）歲；至少接受過6個月的芩黃方治療]和對照組[150例，其中男81例、女69例，年齡（56.08±13.66）歲；未行中藥治療]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合DLBCL診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡>18歲；（3）完成R-CHOP方案化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他惡性腫瘤史；（2）于外院接受其他中藥治療；（3）接受芩黃方的治療時間<6個月。2個組之間年齡和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方案

所有患者均接受R-CHOP方案化療，每21天為1個療程，共6～8個療程。中藥治療組在化療結(jié)束后以芩黃方為基礎(chǔ)，根據(jù)患者病情辨證論治，隨證加減，治療時間≥6個月。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、體力評分、腫瘤分期（Ann Arbor法）、分子分型（生發(fā)中心型、非生發(fā)中心型）、國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）評分[5]。

1.3.2 免疫功能檢測 采集所有患者化療前、化療3個月、化療結(jié)束時、化療結(jié)束后3個月、化療結(jié)束后6個月、化療結(jié)束后1年、化療結(jié)束后2年的靜脈血，檢測T細(xì)胞亞群（CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞絕對值及CD4/CD8比值）和IgG、IgA、IgM水平。采用FACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀（美國BD公司）及配套試劑檢測T細(xì)胞亞群。采用IMMAGE 800特定蛋白分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑（速率散射比濁法）檢測IgG、IgA、IgM。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥治療組與對照組一般資料比較

中藥治療組與對照組體力評分、腫瘤分期、分子分型、IPI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 中藥治療組與對照組一般資料比較 例

2.2 DLBCL患者不同時間點各項指標(biāo)的比較

DLBCL患者化療結(jié)束時CD3+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞絕對值顯著低于化療前（P<0.05），化療結(jié)束6個月顯著高于化療3個月（P<0.05）；化療3個月CD8+T細(xì)胞絕對值和CD4/CD8比值顯著低于化療前（P<0.05），停止化療后呈升高趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；IgA、IgG化療后較化療前明顯下降（P<0.05），化療結(jié)束后2年明顯升高（P<0.05）；IgM化療后各時間點較化療前顯著降低（P<0.05），化療結(jié)束后隨訪2年未見明顯變化，各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 DLBCL患者不同時間點各項指標(biāo)的比較

2.3 中藥治療組與對照組不同時間點CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及CD4/CD8比值比較

與化療前比較，中藥治療組和對照組化療結(jié)束時CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞及CD4/CD8比值均顯著降低（P<0.05）；中藥治療組CD3+T細(xì)胞化療結(jié)束后1年恢復(fù)到化療前水平（P>0.05）；對照組化療結(jié)束后CD3+T細(xì)胞絕對值與化療3個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），化療結(jié)束后2年仍低于化療前（P<0.05）。中藥治療組和對照組CD4+T細(xì)胞絕對值化療結(jié)束后1年與化療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。中藥治療組和對照組CD8+T細(xì)胞絕對值化療結(jié)束后各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。中藥治療組化療結(jié)束后1年的CD4/CD8比值與化療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組化療結(jié)束后2年仍低于化療前（P<0.05）。見表3～表6。

中藥治療組與對照組比較，各時間點CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞絕對值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。中藥治療組化療結(jié)束后6個月、化療結(jié)束后1年、化療結(jié)束后2年的CD4/CD8比值均顯著高于對照組（P<0.05）。見表3～表6。

表3 中藥治療組與對照組不同時間點CD3+T細(xì)胞絕對值比較

表4 中藥治療組與對照組不同時間點CD4+T細(xì)胞絕對值比較

表5 中藥治療組與對照組不同時間點CD8+T細(xì)胞絕對值比較

表6 中藥治療組與對照組不同時間點CD4/CD8比值比較

中藥治療組化療結(jié)束后2年CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞絕對值及CD4/CD8比值與化療3個月的差值，即升高程度顯著高于對照組（P<0.05），CD8+T細(xì)胞絕對值的升高程度2個組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

表7 中藥治療組與對照組化療結(jié)束后2年與化療3個月各項指標(biāo)差值的比較

2.4 中藥治療組與對照組不同時間點IgG、IgA、IgM水平比較

中藥治療組和對照組化療結(jié)束時IgG、IgA、IgM水平均顯著低于化療前（P<0.05）；化療結(jié)束后2年I g G水平才升高至化療前水平（P>0.05），且顯著高于化療3個月（P<0.05）；化療結(jié)束后1年IgA水平與化療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；化療結(jié)束后2年IgM水平仍低于化療前（P<0.05）。中藥治療組與對照組比較，各時間點IgG、IgA、IgM水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。中藥治療組與對照組之間化療結(jié)束后2年IgG、IgA、IgM水平較化療3個月的升高程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表8～表11。

表8 中藥治療組與對照組不同時間點IgG水平比較

表9 中藥治療組與對照組不同時間點IgA水平比較

表10 中藥治療組與對照組不同時間點IgM水平比較

表11 中藥治療組與對照組化療結(jié)束后2年與化療3個月IgG、IgA、IgM差值比較

3 討論

DLBCL屬于中高危侵襲性NHL，疾病進展較迅速。隨著靶向聯(lián)合化療方案的廣泛應(yīng)用，淋巴瘤患者在治療過程中常伴隨著程度不一的免疫功能紊亂[6-7]，導(dǎo)致并發(fā)感染的風(fēng)險增高，影響預(yù)后。

有研究結(jié)果顯示，R-CHOP方案治療1周期后，DLBCL患者外周血中CD19+、CD20+B細(xì)胞基本消失，直到6個月后會才出現(xiàn)，CD4+T細(xì)胞在6個周期的化療后降至最低[8]。DLBCL患者使用R-CHOP方案化療后細(xì)胞免疫功能紊亂、體液免疫抑制主要表現(xiàn)為CD3+CD4+輔助性T細(xì)胞及表達共刺激分子的CD4+CD28+輔助性T細(xì)胞、CD4+CD45RA+純真T細(xì)胞受抑制，CD4/CD8比值下降，IgG、IgA、IgM、IgE水平顯著降低[3]。CD4+T細(xì)胞絕對值降低可作為DLBCL獨立的預(yù)后不良指標(biāo)[9]。因此，為了了解DLBCL患者病情的變化、評估化療效果及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，本研究對其免疫功能進行了動態(tài)監(jiān)測。

中醫(yī)古籍中無“淋巴瘤”這一病名，目前常將淋巴瘤歸屬于“惡核”“失榮”“陰疽”等范疇，治療多從益氣扶正、清熱解毒、化痰散結(jié)、祛瘀消癥入手。芩黃方由黃芩、黃芪、姜黃、夏枯草4味中藥材組成，功效為清熱解毒、化痰散結(jié)、益氣扶正。經(jīng)隨機、安慰劑對照的臨床試驗研究證實，芩黃方聯(lián)合R-CHOP方案可提高DLBCL患者的早期完全緩解率，尤其對高危、病理分期晚、卡氏評分（Karnofsky performance status，KPS）差者更明顯，表明該治療方案具有協(xié)同作用[10]。

本研究結(jié)果顯示，DLBCL患者經(jīng)R-CHOP方案治療后出現(xiàn)免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)為CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞及IgG、IgA、IgM水平顯著下降，與文獻報道[7]一致。中藥治療組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞絕對值及CD4/CD8比值在化療結(jié)束后1～2年恢復(fù)至化療前水平（P>0.05），而對照組在化療結(jié)束后2年這3項指標(biāo)仍低于化療前（P<0.05）；且中藥治療組化療結(jié)束后2年較化療3個月3項指標(biāo)的升高幅度顯著高于對照組（P<0.05）。說明采用芩黃方干預(yù)可促進DLBCL患者化療后T細(xì)胞的恢復(fù)。在體液免疫方面，DLBCL患者化療后IgG、IgA、IgM水平顯著低于化療前（P<0.05），化療結(jié)束后1～2年IgG、IgA水平才恢復(fù)到化療前水平，而IgM在化療結(jié)束后2年仍無法恢復(fù)至化療前水平。中藥治療組與對照組之間各時間點IgG、IgA、IgM水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。因此，芩黃方對于DLBCL患者化療后IgG、IgA、IgM水平的恢復(fù)可能無明顯影響。

綜上所述，芩黃方對DLBCL患者化療后的細(xì)胞免疫功能有保護作用，可促進細(xì)胞免疫重建進程。關(guān)于中藥干預(yù)淋巴瘤患者免疫功能的作用機制尚需在炎癥細(xì)胞因子、腸道菌群等方面進行更加深入的研究。相信隨著今后相關(guān)研究的逐步深入，會有更多的證據(jù)支持中藥對淋巴瘤的治療作用，并有助于完善淋巴瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范和臨床路徑。