方穎慧，王衛(wèi)國(guó)，張 華，古 艷，鄭 芳，李麗萍

（南昌市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330000）

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一種罕見(jiàn)的以未成熟漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞（plasmacytoid dendric cell precursor，pDC）克隆性增生為特征的，具有高度侵襲性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，表達(dá)pDC相關(guān)抗原，如CD123、TCL1、BDCA2和BDCA4[1]，最早于1994年由ADACHI等[2]報(bào)道，直到2008年，世界衛(wèi)生組織才正式將其命名為BPDCN，單列為一種獨(dú)立的疾病類型[3]。BPDCN發(fā)病無(wú)種族傾向，多發(fā)于老年人群，且男性較多，兒童患者罕見(jiàn)[4-5]。大部分BPDCN患者以皮膚侵犯為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為無(wú)誘因孤立或多發(fā)的腫塊伴紅褐色色素沉著、紫癜或潰瘍[6-7]，同時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大。隨著B(niǎo)PDCN病程的進(jìn)展，骨髓、胸腹隔膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肺部等均可累及。相對(duì)于累及皮膚病變的BPDCN患者而言，未累及皮膚并以白血病起病的BPDCN患者中位生存時(shí)間更短、病情更兇險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示，約有6%的BPDCN患者有骨髓系統(tǒng)腫瘤病史[7]，如急性或慢性髓系白血病、慢性單核細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征等[5]。本研究報(bào)道1例有長(zhǎng)期2型糖尿病病史的BPDCN患者的診斷過(guò)程，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高臨床和實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供參考。

1 材料和方法

1.1 病例資料

患者，男，80歲，因全身皮膚腫塊2月余，2021年6月被收治于南昌市第一醫(yī)院血液科?；颊呔裆锌桑瑹o(wú)貧血癥狀。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身多處皮膚腫塊，以軀干部為主，后累及四肢及顏面部，無(wú)瘙癢，無(wú)明顯紅、熱及疼痛，無(wú)破潰，無(wú)出血，無(wú)膿性分泌物，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)呼吸困難，無(wú)夜間盜汗，無(wú)骨關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)消瘦等。既往患2型糖尿病10余年，目前使用阿卡波糖、二甲雙胍、格列美脲聯(lián)合胰島素降糖。無(wú)高血壓、冠心病病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。由于長(zhǎng)期注射胰島素，患者腹部有皮膚結(jié)節(jié)，故發(fā)病初期軀干部出現(xiàn)皮膚腫塊時(shí)未予重視。

1.2 方法

（1）對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。

（2）采集患者靜脈血2 mL，乙二胺四乙酸二鉀抗凝。采用BC-6800Plus全自動(dòng)血液分析流水線（深圳邁瑞公司）及配套試劑、質(zhì)控品檢測(cè)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[參考區(qū)間為（3.5～9.5）×109/L]、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)[參考區(qū)間為（1.8～6.3）×109/L]、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)[參考區(qū)間為（1.1～3.2）×109/L]、血紅蛋白（參考區(qū)間為115～150 g/L）、血小板計(jì)數(shù)[參考區(qū)間為（125～350）×109/L]、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比（參考區(qū)間為0.5%～1.5%）。

（3）采集患者靜脈血2 mL，離心分離血清，用于血糖和糖化血紅蛋白檢測(cè)，試劑購(gòu)自寧波美康公司，質(zhì)控品購(gòu)自英國(guó)朗道公司，檢測(cè)儀器為AU008全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）。血糖的參考區(qū)間為3.9～6.1 mmol/L。糖化血紅蛋白參考區(qū)間為3.8%～5.8%。

（4）采用蘇木素精-伊紅染色和免疫組化染色對(duì)患者右側(cè)肩部皮膚腫物進(jìn)行組織病理活檢。染色試劑購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。免疫組化一抗包括抗CD4、抗B淋巴細(xì)胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）、抗CD56、抗CD10、抗髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、抗CD3、抗B細(xì)胞特異性活化蛋白（B-cell-specific activator protein，BSAP；又稱Pax-5）、抗趨化因子-13（chemokine ligand-13，CXCL-13）、抗間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、抗上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、抗C-myc、抗周期蛋白-D1、抗末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT）、抗CD68、抗CD23、抗CD21。

（5）取患者骨髓穿刺液，涂片后分別進(jìn)行瑞氏-吉姆薩染色、過(guò)氧化物酶（peroxidase，POX）染色、過(guò)碘酸-希夫（periodic acidschiff，PAS）染色（又稱糖原染色），染色試劑均購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。采用CX-31型光學(xué)顯微鏡（日本OLYMPUS公司）觀察染色結(jié)果，進(jìn)行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析。

（6）采用FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）及配套試劑檢測(cè)骨髓細(xì)胞免疫表型，抗體包括抗人類白細(xì)胞抗原-DR（human leucocyte antigen-DR，HLA-DR）、抗CD56、抗CD123、抗CD33、抗CD7、抗CD4、抗CD38、抗cCD3、抗cCD22、抗cMPO、抗CD3、抗CD10、抗CD34、抗CD117。

（7）采用G顯帶核型分析法檢測(cè)骨髓樣本20個(gè)分裂中期細(xì)胞的染色體核型。

2 結(jié)果

2.1 體格檢查

本例患者皮膚及黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，軀干部、顏面部及四肢多發(fā)皮膚紅褐色腫塊，質(zhì)中，活動(dòng)度差，無(wú)破潰，無(wú)明顯疼痛，見(jiàn)圖1。雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，較大的淋巴結(jié)直徑約1 cm，右側(cè)腋下可觸及1個(gè)直徑約2 cm的腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)。

圖1 本例患者皮膚局部病灶

2.2 血常規(guī)及生化項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果

白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.36×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.85×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.01×109/L，血紅蛋白119 g/L，血小板計(jì)數(shù)88×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.06%。血糖9.75 mmol/L，糖化血紅蛋白6.25%。

2.3 皮膚腫物組織病理活檢結(jié)果

腫物真皮層有單一形態(tài)的中等大小細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化結(jié)果為：CD4弱陽(yáng)性，Bcl-2陽(yáng)性，CD56弱陽(yáng)性，CD10、MPO、CD3、PAX-5、CXCL-13、ALK、EMA、C-myc、TdT、CD68、CD23、CD21均陰性。

2.4 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與免疫表型分析

骨髓涂片瑞氏-吉姆薩染色示：骨髓增生明顯活躍，原始細(xì)胞37.5%，該類細(xì)胞中等大小，呈圓形或橢圓形；核圓形、橢圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)細(xì)致，核仁隱顯不一；胞質(zhì)量中等，灰藍(lán)色，無(wú)顆粒，部分細(xì)胞胞質(zhì)中有沿細(xì)胞膜分布的空泡和偽足；POX染色陰性，PAS染色為紅色顆粒狀陽(yáng)性。見(jiàn)圖2。

圖2 骨髓涂片染色結(jié)果

骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果示：異常細(xì)胞群約占有核細(xì)胞的13.15%，強(qiáng)表達(dá)HLA-DR、CD56、CD123，表達(dá)CD33、CD7、CD4，部分表達(dá)CD38，不表達(dá)cCD3、cCD22、cMPO、CD3、CD10、CD34、CD117。見(jiàn)圖3。

圖3 骨髓細(xì)胞免疫表型

2.5 遺傳學(xué)檢查

骨髓細(xì)胞培養(yǎng)后其染色體核型分析結(jié)果為46，XY（20）。

2.6 臨床診斷

根據(jù)患者相關(guān)病史和體格檢查，排除因注射胰島素原因造成的皮膚結(jié)節(jié)、過(guò)敏、麻疹以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起皮膚癥狀的可能。初步認(rèn)為瘤細(xì)胞浸潤(rùn)可能性較大。

血常規(guī)顯示白細(xì)胞和血小板的絕對(duì)值相對(duì)降低，提示造血系統(tǒng)可能被累及，而皮膚病理活檢結(jié)果提示淋巴瘤或BPDCN待排除。骨髓細(xì)胞涂片結(jié)果證實(shí)瘤細(xì)胞已累及骨髓，瘤細(xì)胞的形態(tài)特征和免疫組化特性均符合BPDCN的特點(diǎn)，骨髓細(xì)胞免疫分型提示瘤細(xì)胞免疫表型符合BPDCN表型。綜合患者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果診斷為BPDCN，且患者瘤細(xì)胞廣泛累及多個(gè)系統(tǒng)，告知患者預(yù)后較差后患者放棄后續(xù)治療。

3 討論

目前，BPDCN的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。BPDCN組織活檢形態(tài)學(xué)特征為：常見(jiàn)形態(tài)單一的中等大小腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)。皮膚受累時(shí)，腫瘤細(xì)胞侵犯真皮層，傾向于真皮層的血管周圍，一般不侵及皮膚表層細(xì)胞，偶見(jiàn)表皮浸潤(rùn)，或皮膚附屬器受累，極少有血管破損。骨髓受累時(shí)，涂片瑞氏-吉姆薩染色可見(jiàn)中等大小腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞核不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致均勻，核仁不明顯或者1個(gè)、多個(gè)，胞質(zhì)量中等，無(wú)顆粒，部分細(xì)胞胞質(zhì)中有沿細(xì)胞膜分布的空泡或偽足；當(dāng)病程進(jìn)展和骨髓廣泛受累時(shí)，正常造血細(xì)胞減少，殘存的細(xì)胞可見(jiàn)發(fā)育異常，尤其是巨核系細(xì)胞[3]。BPDCN的診斷僅靠形態(tài)學(xué)檢查很容易誤診，故免疫學(xué)診斷必不可少。根據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織對(duì)血液腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：BPDCN特異性表達(dá)CD4、CD56、CD123及TCL1，同時(shí)可表達(dá)其他的pDC相關(guān)抗原；極少數(shù)病例CD56或CD4不表達(dá)，如果有其他的特異性抗原存在時(shí)也不能排除此病。本例患者臨床表型、皮膚組織病理活檢、骨髓形態(tài)學(xué)檢查和骨髓流式免疫分型結(jié)果均支持BPDCN的診斷，并且患者骨髓和淋巴結(jié)已經(jīng)被廣泛累及，造血細(xì)胞減少，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板數(shù)量均減少，全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

由于患者有2型糖尿病病史，腹部皮膚有注射胰島素造成的結(jié)節(jié)，在發(fā)病初期的軀干部出現(xiàn)皮膚腫塊時(shí)未予重視，未及時(shí)就醫(yī)，錯(cuò)過(guò)了最佳的治療期。建議臨床遇到任何有單一的中等大小且未成熟細(xì)胞的浸潤(rùn)，尤其是累及皮膚或淋巴結(jié)時(shí)，考慮BPDCN的可能，利用其特異性標(biāo)志物進(jìn)行鑒別診斷，盡快確診，盡早進(jìn)行治療，以改善患者預(yù)后。

當(dāng)臨床懷疑BPDCN時(shí)，需依靠免疫組化檢查對(duì)未累及骨髓和外周血的患者進(jìn)一步確診，與淋系腫瘤、髓系腫瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移的未分化腫瘤（Merkel細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）等進(jìn)行鑒別；對(duì)于已經(jīng)累及骨髓和外周血的患者，建議采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞免疫表型，可為BPDCN的診斷及鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。

BPDCN的免疫組化診斷依據(jù)包括2個(gè)方面：一方面因BPDCN細(xì)胞不表達(dá)淋系（CD19、CD20、CD3、Pax-5）、髓系（MPO、Lysozyme）、原始粒細(xì)胞（CD13、MPO）、單核母細(xì)胞（CD14、溶菌酶）等特異性抗原，故可以通過(guò)這些特異性抗體標(biāo)記排除淋系和髓系腫瘤；另一方面，BPDCN確診需特異性標(biāo)志物CD4或CD56陽(yáng)性，且有1種或1種以上的BPDCN特異性標(biāo)志物（CD123、TCL1、CD2AP、BDCA2、CLA）陽(yáng)性[3]。

采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)BPDCN免疫表型時(shí)，須準(zhǔn)確描述表達(dá)CD4、CD56、CD123、CD33、CD36、CD38、HLA-DR，不表達(dá)MPO、CD34、CD19等多系列造血相關(guān)標(biāo)志物，并據(jù)此與其他疾病進(jìn)行鑒別[3]。

BPDCN患者分子遺傳學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常涉及多條染色體畸變，當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一的特異性遺傳學(xué)標(biāo)志物。常見(jiàn)的染色體缺失有5q21或5q32（72%）、12p13（64%）、13q13-21（64%）、6q23-ter（50%）、15q（43%）、9（28%）[5]。相關(guān)基因突變通常涉及TET2、ASXL1、NRAS和ATM。不涉及染色體擴(kuò)增的過(guò)表達(dá)致癌基因有HES6、RUNX2和FLT3[5]。BPDCN和急性髓系白血病分子水平的共同之處為：RB1、TP53、CDKN2A和CDKN1B等抑癌基因低表達(dá)，ARAS、KRAS、HES6、RUNX2、FLT3等致癌基因活躍，TET2、TET1、DNMT3A、IDH1、IDH2等表觀遺傳調(diào)節(jié)基因突變[5]。這些發(fā)現(xiàn)在分子水平上解釋了BPDCN的組織學(xué)特性，如腫瘤細(xì)胞的快速增殖和高度侵襲，以及對(duì)化療藥物的耐受。

目前BPDCN尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但對(duì)患者盡早治療是臨床普遍的認(rèn)識(shí)。大多基于急性淋巴細(xì)胞白血病和非霍奇金淋巴瘤的化療方案對(duì)BPDCN早期緩解有很好的療效，但易復(fù)發(fā)[8]。有研究結(jié)果顯示，異基因造血干細(xì)胞移植是一個(gè)積極的治療方案，可延長(zhǎng)各個(gè)年齡段BPDCN患者的生存期[9]。靶向治療是當(dāng)前最有前景的研究方向之一，針對(duì)BPDCN細(xì)胞表面分子CD123（白細(xì)胞介素3受體α）的靶向藥物抗毒素tagraxofusp（SL-401）是第1個(gè)被臨床證明能有效治療BPDCN的靶向藥物[10-11]，一線治療總緩解率（overall response rate，ORR）為90%，所有治療ORR為67%[5]，體外試驗(yàn)結(jié)果也證明其能有效抑制BPDCN細(xì)胞的增殖，提高細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的表達(dá)[10-11]。還有研究結(jié)果顯示，BPDCN對(duì)BCL2的抑制劑維奈托克敏感[12]。但受限于BPDCN的罕見(jiàn)性，新的治療方案或治療藥物研究進(jìn)展緩慢，仍需要進(jìn)一步探索。

綜上所述，臨床遇到不明誘因皮膚孤立或多發(fā)的腫塊，且伴隨紅褐色色素沉著、紫癜等癥狀的患者時(shí)，建議行皮膚組織活檢，以排除BPDCN，進(jìn)一步確診則需要通過(guò)免疫組化或流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行細(xì)胞免疫表型檢測(cè)。