王勝 張兆玉

突發(fā)性聾起病急驟、進(jìn)展迅速、原因不明，有研究認(rèn)為該病發(fā)生發(fā)展與耳蝸內(nèi)細(xì)胞異常免疫反應(yīng)等有關(guān)[1]。Nod 樣受體蛋白3(nod-like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3)炎癥小體被證實(shí)能夠特異性識(shí)別病原相關(guān)分子模式及損傷相關(guān)分子模式，其被激活后可誘導(dǎo)半胱氨酸蛋白酶1(Caspase-1)活化，促進(jìn)炎癥因子成熟與分泌，如：腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白介素6(interleukin-6，IL-6)等[2]。但目前關(guān)于NLRP3炎癥小體、炎癥因子、蛋白酶與突發(fā)性聾療效的關(guān)系研究鮮有報(bào)道。故本研究擬通過(guò)分析NLRP3炎癥小體、Caspase-1、TNF-α、IL-6與突發(fā)性聾治療效果的相關(guān)性，為突發(fā)性聾發(fā)病機(jī)制研究提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年5月至2019年12月收治的92例突發(fā)性聾患者為研究對(duì)象，其中男62例，女30例，年齡27～58歲，平均53.65±5.75歲；左耳47例，右耳38例，雙耳7例(同時(shí)發(fā)病)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②首次發(fā)病，未經(jīng)過(guò)其他治療；③從發(fā)病到接受治療的時(shí)間<7 d；④患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重急性心腦血管疾病、消化道疾病、內(nèi)分泌疾病、腎病、惡性腫瘤、精神病、傳染病等疾病者；②哺乳期或妊娠期女性；③有激素使用禁忌癥者；④伴聽(tīng)神經(jīng)瘤、中耳病變、大前庭水管綜合征及顱內(nèi)等病變；⑤意識(shí)不清者；⑥治療過(guò)程中放棄治療者。所有患者均完善純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、聽(tīng)性腦干反應(yīng)、耳蝸電圖、40 Hz聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、顱底MR、顳骨CT等相關(guān)檢查，伴有眩暈者完善前庭功能檢查。

根據(jù)聽(tīng)閾曲線分為低頻下降型(≤1.0 kHz任意頻率聽(tīng)力下降>15 dB)11例(11耳)、高頻下降型(≥2.0 kHz任意頻率聽(tīng)力下降下降>15 dB)22例(24耳)、平坦型(0.25～8.0 kHz所有頻率聽(tīng)力均下降，且平均聽(tīng)閾≤80 dB HL)52例(56耳)、全聾型(0.25～8.0 kHz所有頻率聽(tīng)力均下降，且平均聽(tīng)閾≥81 dB HL)7例(8耳)。

1.2治療方法 所有患者按照突發(fā)性聾診斷和治療指南[3]給予糖皮質(zhì)激素治療，平坦型及全聾型突聾患者加用巴曲酶注射液溶栓，首次10 BU+250 ml 生理鹽水靜滴，隔日后劑量減半，隔日1次，連用4次，并定期檢測(cè)患者的凝血功能，如果有異常，則立即停藥。

1.3檢測(cè)外周血的NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL6表達(dá)水平 治療前、治療后(指患者完成治療療程時(shí))抽取突發(fā)性聾患者的空腹靜脈血5 ml，離心后提取上清液，采用Ficoll密度梯度離心法分離單個(gè)核細(xì)胞并經(jīng)PBS沖洗，采用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)NLRP3、Caspase-1含量，最后用2-△△ct法計(jì)算NLRP3、Caspase-1相對(duì)表達(dá)量；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6表達(dá)水平，嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.4療效評(píng)估 以患者完成治療療程時(shí)的純音聽(tīng)閾評(píng)估療效，按照突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015年)[3]劃分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1雙側(cè)突聾與單側(cè)突聾患者NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平比較 由表1可見(jiàn)，雙側(cè)突聾與單側(cè)突聾患者治療前后NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)但兩組治療后各指標(biāo)均較治療前降低(P<0.05)(表1)。

2.2不同類(lèi)型聽(tīng)閾曲線患者NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平比較 由表2可見(jiàn)，平坦型、低頻下降型、高頻下降型、全聾型患者治療前的血清NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平依次升高，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且四組患者治療后血清NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3不同治療效果患者的NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平比較 92例患者經(jīng)治療痊愈17 例(17耳)(18.48%，17/92)、顯效22例(24耳)(23.91%，22/92)、有效34例(37耳，34/92)(36.96%)、無(wú)效19例(21耳)(20.65%，19/92)。不同治療效果患者治療前NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6表達(dá)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后不同效果患者的NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6表達(dá)水平,組間兩兩比較，痊愈組低于顯效組，顯效組低于有效組，有效組低于無(wú)效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 雙側(cè)突聾與單側(cè)突聾患者治療前后NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平比較

表2 不同類(lèi)型聽(tīng)閾曲線患者治療前后NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平比較

表3 不同療效患者治療前后NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平比較

2.4相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)性分析顯示：NLRP3、Caspase-1、TNF-α及IL-6表達(dá)水平均與突發(fā)性聾治療效果呈負(fù)相關(guān)，r值分別為-0.723、-0.658、-0.543、-0.479(均為P<0.001)。

3 討論

由于突發(fā)性聾病因尚未闡明，對(duì)其治療主要以支持和對(duì)癥治療為主, 尚無(wú)特效方案。糖皮質(zhì)激素類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)劑等作為治療突發(fā)性聾的常規(guī)藥物，在突發(fā)性聾治療中起著一定作用[4～6]；但仍有部分患者癥狀得不到顯著緩解，甚至有加重風(fēng)險(xiǎn)[7]。

突發(fā)性聾的病理生理機(jī)制與內(nèi)耳病毒感染、血供障礙、內(nèi)淋巴囊破裂、免疫介導(dǎo)反應(yīng)等引起機(jī)體微循環(huán)紊亂有關(guān)[8]。內(nèi)耳不僅具有免疫應(yīng)答功能，還與體循環(huán)中免疫活性因子存在密切聯(lián)系[9]。張煒等[10]研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)性聾患者血清中IL-6、TNF-α及C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平高于健康者，提示突發(fā)性聾患者處于炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示雙側(cè)突聾與單側(cè)突聾患者治療前后NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平無(wú)差異，而本研究的雙側(cè)突聾病例較少(僅7例)，從數(shù)據(jù)上看，雙側(cè)突聾患者的NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平略高于突聾患者，是否與雙側(cè)突聾患者機(jī)體免疫介導(dǎo)反應(yīng)較大有關(guān)，值得今后進(jìn)一步研究。聽(tīng)閾曲線類(lèi)型與突發(fā)性聾預(yù)后密切相關(guān)，從文中結(jié)果看平坦型、低頻下降型、高頻下降型、全聾型患者的NLRP3、Caspase-1、IL-6、TNF-α表達(dá)水平存在差異，進(jìn)一步提示突發(fā)性聾的病理過(guò)程很可能與受免疫活性因子介導(dǎo)炎癥小體參與內(nèi)耳血管炎的過(guò)程有關(guān)。低頻下降型主要為膜迷路積水，且多數(shù)積水為可逆性病變；高頻下降型主要為毛細(xì)胞功能受損，常引起不可逆性損傷；平坦型多為內(nèi)耳血管紋功能障礙或血管痙攣；全聾型主要為內(nèi)耳血管血栓形成；且炎癥參與迷路積水、毛細(xì)胞功能損害、血管痙攣、血栓等一系列過(guò)程。

本研究對(duì)突發(fā)性聾患者采取糖皮質(zhì)激素(地塞米松)治療，主要是擬通過(guò)其強(qiáng)大的抗炎作用減輕患者機(jī)體炎性反應(yīng)程度；然而，結(jié)果顯示仍有部分患者治療無(wú)效果，可能是患者機(jī)體內(nèi)的某些蛋白酶相關(guān)點(diǎn)位被炎癥激活，形成復(fù)雜的炎癥小體，導(dǎo)致藥物抗炎作用降低，影響治療效果。進(jìn)一步分析可見(jiàn)，不同療效患者治療后的NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6表達(dá)水平存在差異，說(shuō)明突發(fā)性聾患者在治療前，其體內(nèi)Caspase-1點(diǎn)位已被炎癥激活，形成了NLRP3炎癥小體。病毒感染、噪聲等因素刺激，可導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)內(nèi)耳損傷致突發(fā)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，使耳蝸的天然免疫系統(tǒng)迅速激活，觸發(fā)NLRP3相關(guān)炎癥反應(yīng)激活[11]。NLRP3炎癥小體是一種細(xì)胞內(nèi)多種蛋白質(zhì)組成的大分子蛋白復(fù)合體，能夠特異性的識(shí)別病原分子及損傷分子，其被激活后可作用于凋亡相關(guān)點(diǎn)狀蛋白(ASC)，誘導(dǎo)Caspase-1活化，上調(diào)Caspase-1表達(dá)[12]；Caspase-1可在胞質(zhì)中以自抑制形式存在的Gasdermin D(GSDMD)進(jìn)行切割，使GSDMD釋放活性N端蛋白, 當(dāng)N端蛋白結(jié)合細(xì)胞膜并在細(xì)胞膜上寡聚形成孔道狀的結(jié)構(gòu), 即可釋放細(xì)胞內(nèi)容物，并引起細(xì)胞焦亡[13]。另外NLRP3炎癥小體導(dǎo)致炎性天冬氨酸特異性的半胱氨酸蛋白水解酶自我剪切,后者激活體內(nèi)促炎因子，引起宿主體內(nèi)一系列炎癥反應(yīng)，促進(jìn)多種炎癥因子(如：TNF-α、IL-6)的成熟與分泌。

本文進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)NLRP3、Caspase-1、TNF-α、IL-6表達(dá)水平與突發(fā)性聾患者的治療效果呈負(fù)相關(guān)。究其原因，突發(fā)性聾的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，耳蝸內(nèi)的螺旋動(dòng)脈血管收縮會(huì)導(dǎo)致內(nèi)耳的血供和氧供減少，造成離子失衡，致使螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退化、迷路纖維化、耳蝸神經(jīng)元喪失、耳內(nèi)毛細(xì)胞損傷[14]，進(jìn)而引起嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞浸潤(rùn)，促使轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、高遷移率族蛋白B1、白細(xì)胞介素等因子釋放[15]。而活化后的NLRP3炎癥小體再誘導(dǎo)蛋白酶活化(如Caspase-1)，可通過(guò)調(diào)控轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β，增加α-平滑肌肌動(dòng)蛋白和膠原蛋白Ⅰ型的翻譯表達(dá)，誘導(dǎo)耳內(nèi)成纖維細(xì)胞活化為肌成纖維細(xì)胞，促使細(xì)胞外基質(zhì)合成分泌，加速基質(zhì)沉積，加重炎癥反應(yīng)，如促進(jìn)TNF-α、IL-6釋放，上調(diào)IL-6表達(dá)。高表達(dá)的IL-6可促進(jìn)巨噬細(xì)胞介導(dǎo) NLRP3 炎性小體活性，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞焦亡，釋放IL-1β，促進(jìn)炎癥發(fā)生[16]。過(guò)度的炎癥反應(yīng)最終會(huì)造成內(nèi)耳纖維化，影響患者病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，血清NLRP3炎癥小體、Caspase-1、TNF-α、IL-6均與突發(fā)性聾治療效果呈負(fù)相關(guān)；臨床上應(yīng)重視糾正患者的血清NLRP3炎癥小體、Caspase-1、TNF-α、IL-6水平，以進(jìn)一步提高突聾患者治療效果。