康 婉,江海嬌,張 鵬,周 全,葉小銘,袁莉萍,陶秀彬,陳秀芹,周立恒,張燈亮

(皖南醫(yī)學(xué)院 1.附屬太和醫(yī)院；2.第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

毒蕈又稱毒蘑菇，我國食物中毒原因有很多種，由于蘑菇價格低廉，且種類繁多不容易鑒別其是否具有毒性，因此蘑菇中毒占主要原因。據(jù)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)表明近十年來，我國鑒定的毒蕈種類超過430種，毒蕈中毒的人數(shù)超出3700例，死亡接近786例[1-2]。由于人們對野生蕈的認(rèn)識不足，世界范圍內(nèi)毒蕈中毒的發(fā)生率顯著增加，誤食毒蕈后會發(fā)生急性肝損傷、腎損傷、胃腸損傷、橫紋肌溶解和神經(jīng)系統(tǒng)損傷等類型[3]。橫紋肌溶解癥是指一種肌肉損傷狀態(tài)，會導(dǎo)致多種形式的全身損傷，其中最重要的是急性腎損傷、電解質(zhì)失衡和彌散性血管內(nèi)凝血。橫紋肌溶解癥的病因主要有創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩種[4]。而蘑菇中毒是非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的原因之一。本文報道1例51歲因食用野生蕈中毒致橫紋肌溶解繼發(fā)困難脫機(jī)的患者，經(jīng)過早期氣管切開、肢體功能鍛煉、膈肌功能鍛煉、脫機(jī)訓(xùn)煉、吞咽功能鍛煉，進(jìn)行逐步脫機(jī)，早日成功脫機(jī)，旨在為臨床一線工作者提供此類經(jīng)驗。

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“食用野蘑菇后胸悶心慌惡心嘔吐20 h,加重伴意識障礙1 h”于2021年8月2日入ICU治療?；颊哂?021年8月1日20點進(jìn)食自采蘑菇后開始出現(xiàn)胸悶，心慌伴惡心嘔吐不適，因家屬未予重視，后癥狀加重，于2日7時送往當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院予以洗胃對癥治療，1 h后患者出現(xiàn)意識不清轉(zhuǎn)入我院ICU治療。入科時神志不清，T:36.6 ℃;P:144次/min;R:22次/min;BP:111/69 mmHg;PO2:84 mmHg;PCO2:59.7 mmHg;PH:6.87；BS:0.8 mmol/L;Lac:12.5 mmol/L。以毒蕈中毒，急性肝衰竭，II型呼吸衰竭，急性腎損傷，乳酸性酸中毒收治入院。立即給予CRRT治療。8月2日20時19分PaO2:84.8 mmHg；PCO2:117 mmHg；pH:6.82立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。8月3日、8月4日連續(xù)兩日進(jìn)行血漿置換治療，肝功能指標(biāo)(ALT、AST)指標(biāo)下降，已暫停血管活性藥物，生命體征平穩(wěn)。按照低水平壓力支持通氣(PSV)模式(PS:8 cmH2O;PEEP:3 cmH2O;FiO2:0.3)持續(xù)2 h，達(dá)到SBT標(biāo)準(zhǔn)。漏氣試驗實驗成功，淺快呼吸指數(shù)120 min·mL。符合拔管指征標(biāo)準(zhǔn)，予拔出氣管插管。拔管后1 h后患者P:102次/min;R:18次/min;BP:78/51 mmHg;SPO2:76 %。立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，模式P-A/C，f:15次/min，Pi:13 cmH2O,Ti:1 s，F(xiàn)iO2:0.4。測患者氣道阻力：6.9 cmH2O/(L·s)，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性55.3 L/cmH2O，膈肌超聲監(jiān)測膈肌位移0.8 cm,膈肌增厚率6.9%，提示患者膈肌功能障礙，給予呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀行呼吸神經(jīng)刺激，膈肌和腹肌鍛煉，2次/d，結(jié)合肢體功能的鍛煉，利用超聲的方式進(jìn)行評估膈肌位移與膈肌增厚分?jǐn)?shù)。8月12日植入Edi導(dǎo)管，呼吸機(jī)模式由自主呼吸模式(SPONT)改為神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(NAVA)，并每日測量患者基礎(chǔ)代謝率。8月13日行經(jīng)皮氣管切開。8月17日開始間斷脫機(jī)，行呼吸機(jī)耐力訓(xùn)練，從1 h開始階梯式遞增，每日脫機(jī)時間增加1～2 h，9月1日患者脫機(jī)成功。次日轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

2 呼吸治療評估及處理措施

2.1 呼吸治療評估

2.1.1 呼吸力學(xué)評估 患者二次插管后給予鎮(zhèn)靜肌松藥物使用，使患者無自主呼吸狀態(tài)，評估氣道阻力：氣道阻力：6.9 cmH2O/(L·s)，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性55.3 L/cmH2O。患者氣道內(nèi)可吸出大量白色粘痰，有咳嗽反射但咳痰能力弱，測得咳嗽峰流速30 L/min。8月16日至8月19日每d進(jìn)行能量代謝的檢測，代謝值均為1597 Kcal、1652 Kcal、1336 Kcal、1431 Kcal。

2.1.2 肌肋評估 測定患者四肢肌力，其結(jié)果為雙上肢的肢體肌力為1級,雙下肢的肢體肌力為1級。膈肌肌肉評估，8月5日患者二次插管后采用超聲行膈肌形態(tài)學(xué)評估：凸陣探頭在B型模式下測量膈肌位移0.8 cm，線陣探頭在M型模式下測量不同時相下膈肌厚度：呼氣相為1.15 mm、吸氣相為1.23 mm，計算出DTF為6.9%，評估為膈肌功能障礙。

2.1.3 Edi 評估 8月12日經(jīng)鼻植入Edi導(dǎo)管，Eid值0.7 μV,8月17日開始脫機(jī)訓(xùn)練，記錄每次脫機(jī)訓(xùn)練前后Edi值(表1)，8月25日拔出Edi導(dǎo)管。

表1 每日脫機(jī)前后Edi信號值變化

2.2 呼吸治療措施

2.2.1 基礎(chǔ)呼吸治療措施 患者床頭抬高應(yīng)大于30°，以防止VAP的發(fā)生，將人工氣囊壓力保持在25～30 cmH2O,振動排痰q8 h，按需吸痰。8月10日給予腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)能量代謝評估對患者腸內(nèi)營養(yǎng)液的量進(jìn)行準(zhǔn)確給予，保證正常機(jī)體需要量。

2.2.2 肢體功能鍛煉 患者2次/d肢體功能鍛煉[5]，首先維持關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)行被動鍛煉，上肢幫助患者做外展、曲肘、內(nèi)旋訓(xùn)練，每組10次，動作停留3～5 s。下肢使用工具車開始時速度起步1～2檔位，每次15 min，2次/d。其次依患者主動鍛煉，上肢做外展、曲肘、內(nèi)旋訓(xùn)練，每組12次，動作停留6～8 s，下肢使用工具車速度3檔位，每次15 min，2次/d。四肢肌肉電刺激，刺激頻率為40 HZ，刺激強(qiáng)度為20 mA逐漸增加，1次/d。每日鍛煉前后進(jìn)行患者四肢肌力評估，患者肌力由開始時左右均為1級，增加至左側(cè)4級，右側(cè)5級。

2.2.3 膈肌功能鍛煉 8月9日使用呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀行呼吸神經(jīng)電刺激，進(jìn)行膈肌和腹肌鍛煉，強(qiáng)度6～10 mA，刺激頻率為40 HZ，根據(jù)患者的呼吸頻率設(shè)置刺激時間，2次/d。電刺激前后行膈肌超聲檢查對比(表2)。

表2 呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀使用前后膈肌位移與DTF變化

2.2.4 脫機(jī)鍛煉 8月17日患者進(jìn)行SBT實驗30 min，實驗通過后開始進(jìn)行1 h脫機(jī)訓(xùn)練，根據(jù)患者的實際情況階梯式遞增脫機(jī)時間(每日增加1～2 h脫機(jī)時間)，在脫機(jī)前后觀察Edi值，生命體征(不超過基礎(chǔ)值30%)，脫機(jī)1～5 min時Edi平均快速增加6 μV。8月28日患者脫機(jī)成功。

3 討論

人們對野生蕈的需求日益增加，因此毒蕈中毒的發(fā)生率也在增加。在毒蕈中毒的患者中，病情嚴(yán)重或致命的程度更是顯著增加[6]。毒蕈中毒潛伏期大約8 h，病變進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重程度和誤食量成正比。中毒后3～4 d內(nèi)會引發(fā)多器官功能損害，以肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)損害為主，且伴有急性胃腸損傷及橫紋肌溶解。本患者8月2日肌酸磷酸激酶10045 U/L，肌酸磷酸激酶升高是肌肉損傷最敏感的指標(biāo)，患者毒蕈中的毒后不僅引起肝腎功能的損害而且發(fā)生橫紋肌溶解出現(xiàn)四肢肌力弱，導(dǎo)致了呼吸衰竭，膈肌肌肉損傷從而發(fā)生困難脫機(jī)。

3.1 困難脫機(jī)的原因橫紋肌溶解癥是一種罕見但可能致命的疾病。橫紋肌溶解癥不僅與腎功能不全和電解質(zhì)紊亂(高鉀血癥、低鈣血癥)有關(guān)，還與呼吸和心臟并發(fā)癥(心律失常、心血管衰竭)有關(guān)，甚至導(dǎo)致死亡[7]。毒蕈可引起嚴(yán)重中毒患者延遲性橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎損傷。而橫膈作為呼吸系統(tǒng)最重要的肌肉，因肌細(xì)胞損傷或肌肉細(xì)胞的能量供應(yīng)失敗導(dǎo)致膈肌功能障礙，引起困難脫機(jī)。本例患者由于使用了野生蕈中毒，發(fā)生橫紋肌溶解癥。8月5日再次插管后超聲測量膈肌活動度0.8 cm、膈肌增厚分?jǐn)?shù)6.7%；8月12日使用NAVA模式檢測Edi信號值提示患者膈肌功能障礙。

3.2 肢體功能鍛煉對脫機(jī)的影響ICU大多臥床患者需要制動，易造成出現(xiàn)肌肉萎縮無力、體位性低血壓及竇速等情況，從而誘發(fā)機(jī)械通氣脫機(jī)困難，嚴(yán)重著還會造成患者康復(fù)進(jìn)程的延緩，增加患者住院費用,早期肢體運(yùn)動有利于危重患者肌力恢復(fù)。本例患者首先在肌力1級時維持四肢的關(guān)節(jié)活動度，并用被動的工具車輔助運(yùn)動?；颊咚闹×χ饾u增加至3級時開始主動關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，增加抗阻運(yùn)動。幫助患者從床上坐立到下床坐立，逐步恢復(fù)的適應(yīng)性鍛煉。8月28日患者左側(cè)肌力4級，右側(cè)肌力5級。

3.3 膈肌功能鍛煉膈肌是主要的呼吸肌，膈肌的收縮對通氣至關(guān)重要，所以任何干擾膈肌神經(jīng)的疾病都會影響到膈肌,因此任何干擾膈肌神經(jīng)支配、收縮肌功能都會引起膈肌功能障礙。膈肌功能障礙與呼吸困難、運(yùn)動不耐受、睡眠障礙、嗜睡有關(guān)，對生存有潛在影響。早期間歇性膈神經(jīng)電刺激是減少膈肌萎縮和預(yù)防膈肌障礙的一種策略，可以提高機(jī)械通氣患者縮短撤機(jī)時間。本例患者通過超聲檢測患者膈肌的位移、膈肌厚度、計算DTF判斷患者膈肌功能障礙。通過對呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀時前后Edi信號、膈肌運(yùn)動幅度、厚度、計算DTF的對比，發(fā)現(xiàn)均有改善?；颊?月13日氣管切開，8月17日在試脫機(jī)前進(jìn)行SBT實驗，實驗成功后給予脫機(jī)鍛煉，為預(yù)防脫機(jī)疲勞的發(fā)生，脫機(jī)時間開始為1 h，待患者適應(yīng)后且膈肌功能、Edi信號、生命體征(不超過基礎(chǔ)值30%)相對穩(wěn)定時階梯式增加脫機(jī)鍛煉時間。此外，脫機(jī)鍛煉時可以增加血氣分析監(jiān)測次數(shù)，觀察患者PH、PaO2、PCO2等的監(jiān)測值，監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境是否穩(wěn)定。

3.4 呼吸機(jī)模式的調(diào)整在危重病急性期，控制性機(jī)械通氣(CMV)改善氣體交換，緩解呼吸疲勞。另一方面，CMV導(dǎo)致膈肌萎縮，降低膈肌效率，需要深度鎮(zhèn)靜時甚至還會導(dǎo)致膈肌癱瘓，并引起肺不張。在PSV期間，即最常用的輔助模式，呼吸機(jī)在整個吸氣階段設(shè)定一個恒定的正壓水平。研究顯示，機(jī)械通氣患者約1/4會出現(xiàn)脫機(jī)困難，膈肌功能障礙是發(fā)生脫機(jī)困難的主要原因之一[8]。NAVA運(yùn)用膈肌電活動觸發(fā)的方式，通過將神經(jīng)呼吸中樞信號傳遞至膈肌終端，針對患者實際通氣信息運(yùn)用適合的通氣支持，可以最大可能的保留了患者自主呼吸功能，同時保證神經(jīng)中樞、呼吸觸發(fā)時間的同步性。有研究表明,NAVA模式有利于長時間CMV模式后的膈肌修復(fù)，NAVA模式下的患者在人機(jī)同步性方面優(yōu)于PSV。且NAVA模式呼吸機(jī)支持力度會根據(jù)患者的膈肌電信號的強(qiáng)度改變而改變。有利于膈肌功能的鍛煉。本例患者 由于膈肌功能障礙，有時膈肌電信號弱無法觸發(fā)呼吸機(jī)，因此呼吸機(jī)模式在NAVA與PSV交替使用，但PSV模式下呼吸機(jī)可能產(chǎn)生過度輔助，從而膈肌活動度變得非常低，更可能發(fā)生膈肌萎縮。所以在使用PSV時我們也持續(xù)性檢測患者Edi信號。

毒蕈中毒后發(fā)生橫紋肌溶解癥導(dǎo)致膈肌障礙而困難脫機(jī)很少有人報道，我們應(yīng)正確評估膈肌障礙的原因，當(dāng)發(fā)生此類情況我們應(yīng)及時進(jìn)行早期干預(yù)，選擇合適的呼吸機(jī)模式、監(jiān)測手段、康復(fù)鍛煉等，從而加快患者康復(fù)進(jìn)程，減少住院費用，提高生存率。