周曉蕾

（青島京源信達中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 青島 266200）

膝關(guān)節(jié)損傷中半月板、關(guān)節(jié)軟骨作為常見的易損傷部位，多發(fā)于既往有膝關(guān)節(jié)損傷、先天性關(guān)節(jié)病變、運動強度較大、高齡患者中，若未能得到及時有效的診斷治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位發(fā)生不可逆性損傷，從而出現(xiàn)疼痛，活動受限，對患者生活質(zhì)量造成較大影響，因此需及早診斷并給予治療?，F(xiàn)階段，臨床對于膝關(guān)節(jié)損傷的診斷主要是采用關(guān)節(jié)鏡檢查，其作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)具有較高的檢出率，但關(guān)節(jié)鏡為有創(chuàng)性檢查，不僅會使患者出現(xiàn)不適感，還會造成患者產(chǎn)生害怕、恐慌等消極心理，影響患者正常診療[1]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步，核磁共振等檢查得以廣泛應(yīng)用，核磁共振檢查能夠?qū)浗M織進行清晰完整地顯像，可顯露出長期慢性磨損導(dǎo)致的半月板損傷、外傷之后導(dǎo)致的內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂等具體的損傷情況，具有無輻射、無創(chuàng)傷、多個方位、分辨率較高等的優(yōu)勢，適合膝關(guān)節(jié)損傷患者的術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懴リP(guān)節(jié)損傷患者行核磁共振檢查的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析青島京源信達中醫(yī)醫(yī)院2020年2月至2022年2月收治的480例膝關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料，所有研究對象均予以核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查，且以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。其中男性191例，女性289例；年齡50～74歲，平均（61.94±5.75）歲；病程0.5～6個月，平均（3.89±0.25）個月；發(fā)病部位：右膝256例，左膝224例；發(fā)病原因：退行性骨關(guān)節(jié)病280例，扭傷111例，車禍89例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨關(guān)節(jié)病診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)由臨床檢查確診者；有肢體活動受限、膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛等典型癥狀者；既往無膝關(guān)節(jié)外科治療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期的女性；存在心、肝、腎等重要器官功能損傷者；存在本研究檢查禁忌證者等。本研究在通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后實施。

1.2 檢查與評估方法

1.2.1 核磁共振檢查使用磁共振掃描儀（深圳市貝斯達醫(yī)療股份有限公司，型號：Bstar-050）對所有患者進行檢查：首先，患者保持仰臥位，雙腿保持自然伸展并適當(dāng)外旋一定角度，通過膝關(guān)節(jié)表面進行線圈掃描，具體參數(shù)如下：冠狀位采取T2FSE‐FS形式，回波時間（TE）85 ms，重復(fù)時間（TR）3 900 ms，矩陣512×512，層厚為4 mm；軸位采取 T2FSE‐FS 形式，TE 85 ms，TR 3 900 ms，矩陣256×256，層厚為4 mm；矢狀位采取PD‐FS形式，TE 30 ms，TR 21 000 ms，矩陣 512×512，層厚為 4 mm，進行多序列、多層面的掃描檢查。

1.2.2 關(guān)節(jié)軟骨損傷分級評估標(biāo)準(zhǔn)0級為經(jīng)檢查患者的軟骨組織為正常形態(tài)；Ⅰ級為經(jīng)檢查患者的軟骨內(nèi)部顯示出較為局限的低信號病灶區(qū)域，且分層結(jié)構(gòu)消失；Ⅱ級為經(jīng)檢查患者的軟骨組織表面顯示出輕度不規(guī)則的輪廓變化，且軟骨的缺損程度<全層厚度的50%；Ⅲ級為經(jīng)檢查軟骨組織表面顯示出中重度不規(guī)則的輪廓變化，且軟骨的缺損程度≥全層厚度的50%，未見有明顯的脫落現(xiàn)象；Ⅳ級為經(jīng)檢查軟骨組織全層脫落且骨質(zhì)信號發(fā)生明顯變化[4]。

1.2.3 半月板損傷分級評估標(biāo)準(zhǔn)0級為經(jīng)檢查患者半月板結(jié)構(gòu)正常：Ⅰ級為經(jīng)檢查呈現(xiàn)球形的高信號且與半月板的關(guān)節(jié)面未見接觸；Ⅱ級為經(jīng)檢查呈現(xiàn)線形的高信號并延伸至半月板邊緣位置；Ⅲ級為經(jīng)檢查多數(shù)的半月板結(jié)構(gòu)均消失且呈現(xiàn)彌漫性的高信號；Ⅳ級為經(jīng)檢查半月板組織形態(tài)紊亂，部分出現(xiàn)完全撕裂且出現(xiàn)外移、缺損等現(xiàn)象[5]。

1.2.4 關(guān)節(jié)鏡檢查核磁共振檢查后5 d結(jié)合關(guān)節(jié)鏡（杭州桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器有限公司，型號：GJJ-E）對所有患者進行檢查，患者同樣保持仰臥位，采取常規(guī)前外側(cè)、內(nèi)側(cè)切口入路的方式，過程中對患者關(guān)節(jié)軟骨表面形態(tài)、質(zhì)地以及半月板的表面形態(tài)進行詳細(xì)檢查。且所有患者均以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)①分析核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查對關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷的分級情況。②分析核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查對關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢出結(jié)果。分別對480例膝關(guān)節(jié)損傷患者可能存在的2 880處關(guān)節(jié)軟骨面損傷進行檢查（每個膝關(guān)節(jié)軟骨面分為6個部分：股骨外髁面、股骨內(nèi)髁面、脛骨平臺內(nèi)側(cè)面、脛骨平臺外側(cè)面、髕骨、股骨髁間窩及股骨滑車）。③分析核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查對半月板損傷的檢出結(jié)果。分別對480例膝關(guān)節(jié)損傷患者可能存在的960個半月板損傷進行檢查。④分析核磁共振檢查對關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷的診斷效能。包括特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。⑤磁共振檢查診斷半月板損傷典型病例的影像學(xué)圖片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查對關(guān)節(jié)軟骨損傷分級情況檢測結(jié)果2 880個關(guān)節(jié)軟骨面中，關(guān)節(jié)鏡檢查檢出關(guān)節(jié)軟骨損傷0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為1 367、127、321、423、642個，核磁共振檢查檢出關(guān)節(jié)軟骨損傷0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為 1 456、175、295、409、545 個，見表1。

表1 核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查對關(guān)節(jié)軟骨損傷的分級情況( 個 )

2.2 核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查對半月板損傷分級情況檢測結(jié)果960個半月板中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查檢出半月板損傷0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為807、58、49、43、3個；經(jīng)核磁共振檢查檢出半月板損傷0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為878、14、28、37、3 個，見表2。

表2 核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查對半月板損傷的分級情況( 個 )

2.3 核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查對關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷的檢出情況經(jīng)核磁共振檢查檢出關(guān)節(jié)軟骨損傷陽性檢出率為49.44%（1 424/2 880）；經(jīng)核磁共振檢查檢出半月板損傷的陽性檢出率為8.54%（82/960），見表3。

表3 核磁共振與關(guān)節(jié)鏡檢查對關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷的檢出情況( 個 )

2.4 核磁共振檢查關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷的診斷效能核磁共振檢查關(guān)節(jié)軟骨的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為86.32%、81.76%、83.92%、86.87%、81.04%；核磁共振檢查半月板損傷的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為99.38%、50.33%、91.56%、93.90%、91.34%，見表4。

表4 核磁共振檢查關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷的診斷效能(%)

2.5 影像學(xué)圖片患者1，趙某，男性，年齡51歲，典型癥狀有膝關(guān)節(jié)酸痛，偶有脹痛。核磁共振表現(xiàn)：半月板損傷陰性0級，膝關(guān)節(jié)腔微少量液體，膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)與軟組織未見異常信號，見圖1-A?；颊?，荊某，女性，年齡54歲，臨床典型癥狀有關(guān)節(jié)彈響，且輕度酸痛。核磁共振表現(xiàn)：脂肪抑制序列可見半月板點狀高信號，為Ⅰ級損傷，腘窩區(qū)見囊狀高信號 -?腘窩區(qū)囊腫，其余的骨質(zhì)與軟組織未見異常信號，見圖1-B?；颊?，何某，男性，年齡52歲，臨床癥狀主要包括關(guān)節(jié)彈響，上下樓加重。核磁共振表現(xiàn)：脂肪抑制序列可見半月板線樣高信號，與關(guān)節(jié)面不相通，為Ⅱ級損傷，關(guān)節(jié)腔見條形液性信號，所示關(guān)節(jié)骨質(zhì)與軟組織未見明顯異常信號，見圖1-C?；颊?，王某，男性，年齡68歲，臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)扭傷，活動受限。核磁共振表現(xiàn)：脂肪抑制序列可見半月板線樣高信號，與關(guān)節(jié)面相通，顯示為Ⅲ級損傷，關(guān)節(jié)腔囊狀高信號 -?關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)軟組織與股骨遠(yuǎn)端可見片狀高信號，提示為軟組織水腫、骨髓水腫，見圖1-D?；颊?，姜某，女性，年齡71歲，退行性骨關(guān)節(jié)炎，臨床癥狀主要包括關(guān)節(jié)彈響、蹲起困難、活動加重。核磁共振表現(xiàn)：脂肪抑制序列可見半月板失去正常形態(tài)，為Ⅳ級損傷，關(guān)節(jié)腔見條形液性信號，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)信號增生表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)部分軟組織見片狀高信號水腫，見圖1-E。

圖1 磁共振檢查診斷半月板損傷的影像學(xué)圖片

3 討論

膝關(guān)節(jié)損傷是骨科的一種常見外傷性疾病類型，外部碰撞、過度勞累等因素均可誘發(fā)病癥。臨床上多見于關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷，早期及時的體格檢查、影像學(xué)診斷等對避免進一步損傷及后期病情恢復(fù)均起到重要作用。目前關(guān)節(jié)鏡檢查主要是通過直視角度下對關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的各種結(jié)構(gòu)進行細(xì)致觀察，能夠及時發(fā)現(xiàn)損傷部位并對其嚴(yán)重程度進行全面評估，減少后期手術(shù)操作的盲目性，但其在操作中具有創(chuàng)傷性，因而臨床應(yīng)用受到一定的限制[6]。

核磁共振是一種常見的影像學(xué)檢查方式，近年來在膝關(guān)節(jié)半月板損傷中應(yīng)用較廣，可清晰顯示膝半月板損傷的位置、類型等，為患者后續(xù)診療提供依據(jù)。半月板損傷血供較少，出現(xiàn)損傷加之長期的軟骨磨損易使軟骨組織遭受破壞引發(fā)關(guān)節(jié)炎，經(jīng)由核磁共振檢查可顯示出低信號狀態(tài)或不規(guī)則的高信號灶。根據(jù)Ⅰ ～ Ⅳ級的分級情況能夠顯示半月板內(nèi)部的信號異常變化程度，隨著分級的增加可逐漸表現(xiàn)出不規(guī)則、不均勻等不同影像學(xué)特點。核磁共振具有多個方位成像的特點，同時發(fā)現(xiàn)半月板、骨挫傷等不同的損傷類型，其能夠施加特定頻率的射頻脈沖，在機體氫質(zhì)子遭受刺激后產(chǎn)生具體的磁共振現(xiàn)象。半月板損傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)液持續(xù)滲入并增加局部軟骨組織的氫質(zhì)子濃度，進而顯示出高信號，在核磁共振的診斷過程中具有較高的特異度與準(zhǔn)確度，能夠詳細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)半月板損傷的內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，有效判斷患者半月板損傷程度[7-8]。本研究結(jié)果顯示，核磁共振檢查半月板損傷中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損傷分別為14、28、37、3個，且準(zhǔn)確度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高，提示核磁共振檢查在半月板損傷的臨床診斷中具有一定優(yōu)勢。

核磁共振對軟組織檢查的分辨率較高，且可進行多角度、多方位的掃描及立體化的觀察，檢查的視野更為廣闊。不同組織的亮度差異性可客觀反映病灶部位的解剖結(jié)構(gòu)，而且可通過不同的信號特征及時顯示出病變的組織結(jié)構(gòu)與生物學(xué)特征，從而進行較為準(zhǔn)確的判斷[9]。關(guān)節(jié)軟骨在膝關(guān)節(jié)的正常功能維護中發(fā)揮主要作用，能夠保護關(guān)節(jié)部位，軟骨中沒有血管，且無神經(jīng)及淋巴管，發(fā)生損傷后較難再生，關(guān)節(jié)軟骨的連續(xù)性也會有所中斷，因此需通過檢查顯示出不同程度的信號。核磁共振檢查具有較高的空間分辨能力，能夠直接顯示機體的軟骨形態(tài)，提供豐富的軟骨信息，及時捕捉到軟骨內(nèi)部的信號變化并發(fā)現(xiàn)較小的軟骨缺損，便于醫(yī)師在診斷中對患者關(guān)節(jié)受損位置、嚴(yán)重程度等信息進行準(zhǔn)確判斷。核磁共振可對同一組織或部位采用不同的平面成像、參數(shù)進行檢查，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生損傷時，基質(zhì)中的膠原纖維易丟失，進而增強軟骨內(nèi)部的信號強度，通過核磁共振技術(shù)均能夠清晰地顯示出來。根據(jù)Ⅰ ～ Ⅳ級的分級可反映軟骨的丟失程度，隨著分級的增加，軟骨的缺損深度不斷加深，同時骨質(zhì)信號也會發(fā)生改變，進而通過核磁共振能夠清晰反映關(guān)節(jié)軟骨損傷的病理、生理狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，核磁共振檢查關(guān)節(jié)軟骨損傷中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級損傷分別為175、295、409、545個，且準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較高，提示核磁共振在關(guān)節(jié)軟骨的診斷方面應(yīng)用價值較高，但對于軟骨損傷程度較輕者可存在一定的漏診風(fēng)險，與張磊[11]研究結(jié)果基本一致。

綜上，臨床上應(yīng)用核磁共振對于不同類型膝關(guān)節(jié)損傷，如關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷患者的檢查中均具有較高的診斷效能，整體應(yīng)用價值較高，但本研究僅為單中心研究，使得研究結(jié)果存在一定的偏倚，臨床可采取多中心的深入研究，提高膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病診斷的準(zhǔn)確性。