林無(wú)麗

（吳川市人民醫(yī)院超聲科，廣東 湛江 524500）

前置胎盤(pán)是指妊娠滿28周后，胎盤(pán)下緣毗鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口，可合并胎盤(pán)植入亦可無(wú)胎盤(pán)植入；兇險(xiǎn)性是由于孕婦存在剖宮產(chǎn)史，此次為前置胎盤(pán)或妊娠胎盤(pán)附著于剖宮產(chǎn)的刀口瘢痕上；兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、子宮內(nèi)膜損傷等因素有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為妊娠晚期無(wú)明顯誘因突發(fā)的無(wú)痛性陰道流血，甚至可導(dǎo)致流產(chǎn)，嚴(yán)重影響孕婦和胎兒生命安全。因此，選取一種簡(jiǎn)單有效的檢查手段以提高兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷率，對(duì)臨床醫(yī)師采取及時(shí)有效的治療與實(shí)施干預(yù)措施意義重大。手術(shù)病理檢查是診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方式具有較大的創(chuàng)傷性[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查大大提高了兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷率。其中，超聲評(píng)分法是目前最為常用的檢查方法，包括經(jīng)陰道檢查、經(jīng)腹檢查兩種，其操作簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，適于臨床推廣，且此項(xiàng)檢查不易增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，但由于孕婦羊水過(guò)多及胎兒胎動(dòng)頻繁等，可能導(dǎo)致檢查結(jié)果偏倚，出現(xiàn)漏診[2]。磁共振成像可明確顯示胎盤(pán)植入子宮肌層的深度、局部吻合血管分布情況等，但該檢查方法與檢測(cè)人員臨床經(jīng)驗(yàn)和水平有關(guān)，其誤診率較高[3]。為提高兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的產(chǎn)前確診，本研究旨在探討超聲評(píng)分法與磁共振成像檢查在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入中的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年5月至2021年10月吳川市人民醫(yī)院收治的80例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的臨床資料，術(shù)前均經(jīng)超聲評(píng)分法與磁共振成像檢查，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。所選患者年齡22～45歲，平均（33.16±5.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均（22.83±2.13） kg/m2；臨床癥狀：無(wú)癥狀61例，無(wú)痛性陰道流血者19例；文化程度：小學(xué)12例，初中11例，高中或中專24例，大?；虮究?3例；前置胎盤(pán)類型[4]：完全性前置胎盤(pán)16例，部分性前置胎盤(pán)21例，邊緣性前置胎盤(pán)19例，低置胎盤(pán)24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第3版）》[5]中關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng)超聲評(píng)分法和磁共振檢查者；孕齡≥ 28周，前次為剖宮產(chǎn)手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)含有金屬制品（心臟起搏器、鋼釘?shù)龋┱?；伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害，且凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲評(píng)分法患者取仰臥位，采用多普勒超聲診斷系統(tǒng)[萬(wàn)東百勝（蘇州）醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：X7P]，先行腹部超聲檢查，將探頭頻率調(diào)整為3.0～5.0 MHz，經(jīng)腹部常規(guī)掃描胎兒全身結(jié)構(gòu)及其胎盤(pán)附屬結(jié)構(gòu)，觀察胎盤(pán)位置、厚度、內(nèi)部回聲、胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，并測(cè)量子宮前壁肌層厚度。后行陰道超聲檢查，行陰道超聲檢查前患者需排空膀胱，取截石位，設(shè)置探頭頻率5.0～9.0 MHz，重點(diǎn)觀察胎盤(pán)與子宮肌層的關(guān)系，血流特點(diǎn)，并測(cè)量子宮前壁肌層厚度。采用超聲評(píng)分量表[6]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括胎盤(pán)位置、胎盤(pán)厚度、胎盤(pán)后低回聲帶、膀胱線、胎盤(pán)陷窩、胎盤(pán)基底部血流、宮頸血竇、宮頸形態(tài)（以上各項(xiàng)分值范圍均為0～2分）；附加病史加分情況為：1次剖宮產(chǎn)史加1分，≥ 2次剖宮產(chǎn)史加2分。超聲評(píng)分量表評(píng)分的分?jǐn)?shù)越高，則說(shuō)明胎兒胎盤(pán)植入程度越深，其中評(píng)分≥ 10分為穿透型；評(píng)分6～9分為植入型；評(píng)分3～5分為粘連型；評(píng)分≤ 2分為無(wú)植入。

1.2.2 磁共振成像檢查檢查前囑患者充盈膀胱，取仰臥位，采用磁共振成像系統(tǒng)（美國(guó)GE公司，型號(hào)：SIGNA MR380）行冠狀位、軸位及矢狀位掃描，自宮腔底上方約2 cm處開(kāi)始掃描至恥骨聯(lián)合處結(jié)束，T1加權(quán)成像（T1WI）采用梯度回波序列[重復(fù)時(shí)間（TR）：500 ms，回波時(shí)間（TE）：14 ms]，T2加權(quán)成像（T2WI）采用單次激發(fā)快速自旋回波序列（TR：1800 ms，TE：12 ms），短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列（TR：1600 ms，TE：70 ms）。成像參數(shù)：矩陣256×256，采集次數(shù)2～3次，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm。觀察胎兒及其胎兒附屬結(jié)構(gòu)、產(chǎn)婦有無(wú)出血、膀胱區(qū)有無(wú)“帳篷樣”圖像，其中胎盤(pán)信號(hào)不均勻、胎盤(pán)下血管增多、子宮肌層局限性變薄、胎盤(pán)內(nèi)T2低信號(hào)、子宮局限性膨隆、胎盤(pán)內(nèi)出血為粘連型胎盤(pán)植入；胎盤(pán)與肌層的交界面毛糙、胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均勻或胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)帶、胎盤(pán)呈不同程度的增厚、胎盤(pán)內(nèi)異常迂曲擴(kuò)張的流空血管、胎盤(pán)信號(hào)侵入子宮肌層或直接侵犯盆腔內(nèi)器官為植入型胎盤(pán)植入；可見(jiàn)胎盤(pán)聚攏并呈駝峰狀改變、胎盤(pán)信號(hào)顯著不均勻、宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤(pán)不規(guī)則等表現(xiàn)為穿透型胎盤(pán)植入[7]。

1.2.3 術(shù)后病理檢查將剖宮產(chǎn)、自然分娩及終止妊娠患者的胎盤(pán)和子宮標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，其中胎盤(pán)植入的判定標(biāo)準(zhǔn)：胎盤(pán)絨毛黏附于子宮肌層則為粘連型；胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，但未穿透肌層則為植入型；胎盤(pán)絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層甚至相鄰器官組織則為穿透型；否則提示未合并植入[8]。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)不同檢查方式的臨床診斷分型結(jié)果，包括未合并胎盤(pán)植入、粘連型、植入型、穿透型，并計(jì)算兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的陽(yáng)性檢出率，陽(yáng)性檢出率=診斷陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較超聲評(píng)分法、磁共振成像診斷結(jié)果與手術(shù)及病理檢查結(jié)果。③比較超聲評(píng)分法與磁共振成像檢查對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷效能，其中靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100.00%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100.00%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較使用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式的臨床診斷分型結(jié)果比較術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果顯示，未合并胎盤(pán)植入20例，合并胎盤(pán)植入60例；超聲評(píng)分法診斷結(jié)果顯示，未合并胎盤(pán)植入29例，合并胎盤(pán)植入51例，陽(yáng)性檢出率為63.75%（51/80）；磁共振成像診斷未合并胎盤(pán)植入23例，合并胎盤(pán)植入57例，陽(yáng)性檢出率為71.25%（57/80），超聲評(píng)分法和磁共振成像檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.026，均P>0.05），且3種檢查方法各臨床診斷分型結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法臨床診斷分型結(jié)果比較[ 例(%)]

2.2 不同檢查方式檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的檢查結(jié)果比較以術(shù)后病理檢測(cè)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，超聲評(píng)分法檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入漏診12例，誤診3例；磁共振成像檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入漏診8例，誤診5例，見(jiàn)表2。

表2 超聲評(píng)分法、磁共振成像與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較(例)

2.3 超聲評(píng)分法與磁共振成像檢查診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷效能比較超聲評(píng)分法與磁共振成像檢查對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 超聲評(píng)分法與磁共振成像檢查診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷效能比較(%)

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)常伴有胎盤(pán)植入，正常胎盤(pán)的絨毛僅侵入子宮蛻膜，未植入到子宮肌層，但是由于刮宮史、剖宮產(chǎn)史等均可使子宮內(nèi)膜受損，造成子宮蛻膜發(fā)育不良。當(dāng)再次妊娠時(shí)，如果胎盤(pán)附著在該受損部位，絨毛便可侵入到子宮肌層中，終止妊娠時(shí)，產(chǎn)婦易發(fā)生術(shù)中或術(shù)后大出血，嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全，因此術(shù)前診斷和預(yù)防尤為重要[9]。臨床診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)病理檢查，可明確兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)類型、植入程度等，從而根據(jù)胎盤(pán)位置和植入情況制定合理的手術(shù)方案。

超聲評(píng)分法是采用超聲診斷系統(tǒng)觀察產(chǎn)婦宮腔變化和胎兒胎盤(pán)結(jié)構(gòu)，再根據(jù)超聲評(píng)分量表評(píng)估胎兒胎盤(pán)位置，該檢查方法具有無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便性及實(shí)用性，是目前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入最有效的方法，可清晰地顯示胎兒胎盤(pán)、子宮壁、胎顯露及宮頸位置，并根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系，確定兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)類型，但圖像質(zhì)量受胎盤(pán)位置、母體體形、羊水量多少的影響較大，當(dāng)胎盤(pán)附著在子宮后壁時(shí)，由于胎兒頭部遮擋胎盤(pán)下緣的位置，導(dǎo)致胎盤(pán)最低點(diǎn)與宮頸內(nèi)口之間的距離無(wú)法顯示清楚，容易導(dǎo)致漏診[10]。磁共振成像檢查尤其適用于子宮后壁胎盤(pán)植入者輔助檢查，該檢查方法組織分辨率高，能多方位、多平面成像，可清晰顯示子宮肌層厚度與胎盤(pán)植入深淺、子宮與胎盤(pán)界限等情況，不受孕婦肥胖、胎兒及恥骨聯(lián)合遮擋等因素的影響，可明顯提高對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷效能，但磁共振成像存在一定局限性，操作復(fù)雜，若專業(yè)人員水平及臨床經(jīng)驗(yàn)欠佳，可出現(xiàn)高誤診率，且孕晚期孕婦子宮肌層變薄，缺乏典型的磁共振成像征象，對(duì)子宮肌層厚度的診斷準(zhǔn)確度也低于超聲診斷[11]。本研究結(jié)果顯示，超聲評(píng)分法診斷未合并胎盤(pán)植入29例，合并胎盤(pán)植入51例；磁共振成像診斷未合并胎盤(pán)植入23例，合并胎盤(pán)植入57例；超聲評(píng)分法檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入漏診12例，誤診3例；磁共振成像檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入漏診8例，誤診5例；超聲評(píng)分法和磁共振成像檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的陽(yáng)性檢出率和各臨床診斷分型結(jié)果、診斷效能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而證實(shí)超聲評(píng)分法與磁共振成像檢查對(duì)兇險(xiǎn)性胎盤(pán)合并植入患者均具有較高的診斷價(jià)值。

超聲檢查漏診的主要原因在于胎盤(pán)附著子宮后壁導(dǎo)致圖像并不典型；磁共振成像檢查主要通過(guò)胎盤(pán)信號(hào)、血管信號(hào)等信號(hào)反應(yīng)作為檢查征象，其漏診原因多因孕晚期子宮肌層變薄，肌層與交界帶不易區(qū)分，交界帶信號(hào)改變不明顯，缺乏典型征象，對(duì)子宮肌層厚度判斷能力降低，同時(shí)因?qū)I(yè)人員水平與臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的不足而導(dǎo)致。目前有學(xué)者建議可將兩者聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)前兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的檢查以提高診斷準(zhǔn)確度[12]。

綜上，超聲評(píng)分法與磁共振成像檢查均對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入具有較高的診斷價(jià)值，基于兩種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)，以及超聲檢查的經(jīng)濟(jì)實(shí)用性，建議首選超聲評(píng)分法作為檢查方法，磁共振成像檢查可作為必要時(shí)的輔助檢查方法。但本研究樣本量較少，且僅為單中心研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚，因此，臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的可靠性。