黃志慧，黃 堯

（廣安市人民醫(yī)院胃腸疝外科，四川 廣安 638000）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，嚴重威脅患者的生活質(zhì)量和生命安全。目前主要以手術(shù)治療為主，多孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的常用術(shù)式，淋巴結(jié)清掃效果較好，但因切口較多，對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后極易發(fā)生切口感染，且易發(fā)生損傷器官、疝氣等情況[1]。為進一步減輕患者術(shù)中應激反應，促進患者術(shù)后恢復，臨床不斷嘗試單孔腹腔鏡技術(shù)，其不但切口少、術(shù)后并發(fā)癥少，而且對腹腔內(nèi)其他臟器影響較小，有助于傷口愈合，且無需腹帶綁扎，患者可盡快恢復進食，促進術(shù)后直腸功能恢復，縮短術(shù)后康復時間，達到治療與美容的雙重目的[2]。但是由于術(shù)后改變了患者的排便方式，對患者生活帶來極大不便，同時因生活的不便容易導致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮狀態(tài)，因此，圍術(shù)期護理也尤為關(guān)鍵。有研究表明，圍術(shù)期給予直腸癌患者集束化延續(xù)性護理可幫助其病情好轉(zhuǎn)，在集束化理念下，不僅能規(guī)范延續(xù)性護理流程、提高延續(xù)性護理質(zhì)量，也改善了患者的生活質(zhì)量[3]。基于此，本研究旨在探討應用單孔腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合集束化延續(xù)性護理干預治療直腸癌患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數(shù)字表法將廣安市人民醫(yī)院2019年9月至2021年9月收治的72例直腸癌患者分為對照組和觀察組，各36例。對照組患者中男性23例，女性13例；年齡35～69歲，平均（53.28±2.63）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.05±0.36） cm；TNM分期[4]：Ⅰ期16例，Ⅱ期17例，Ⅲ期3例。觀察組患者中男性24例，女性12例；年齡34～69歲，平均（53.92±2.89）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.07±0.32） cm；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期19例，Ⅲ期2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：符合《臨床疾病診療指南》[5]中關(guān)于直腸癌的相關(guān)診斷標準者；符合手術(shù)適應證者；年齡>18歲者等。排除標準：合并其他腫瘤者；自身伴有免疫疾病者；心、肝、腎等重要器官功能異常者等。本研究經(jīng)廣安市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，患者及家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法對照組患者采用多孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，操作如下：全麻，取截石位，消毒鋪巾，于臍部下緣作一1.0 cm切口，置入戳卡并建立氣腹，左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械，右下腹行12 mm戳孔作為主操作孔，可在左下腹另行一5 mm戳孔，常規(guī)4～5孔操作，在腹腔鏡下探查直腸腫瘤情況并分離乙狀結(jié)腸，沿腸系膜清除周圍脂肪組織與淋巴結(jié)，體外將乙狀結(jié)腸切除，包括腫瘤、結(jié)腸系膜，作降結(jié)腸 -?直腸端吻合。在患者右下腹選擇造口位置，于造口處作一直徑為3 cm的圓形切口，逐層進腹，用卵圓鉗將預備造口的回腸從切口拉出約5 cm，將回腸漿肌層依次和腹膜及腹外肌腱膜縫合固定。觀察組患者采用單孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，操作如下：全麻，取截石位，消毒鋪巾，于臍部下緣作一2～3 cm切口，將單孔Trocar置入，建立氣腹，置入腹腔鏡器械，并探查直腸腫瘤情況，將小腸推向上腹部，對腸系膜下動、靜脈進行游離，雙重結(jié)扎、離斷，向左側(cè)游離乙狀結(jié)腸，至腫瘤下方5 cm對直腸系膜與乙狀結(jié)腸進行充分游離，將腸管裸化，在距腫瘤5 cm處用鏡下切割閉合器將乙狀結(jié)腸或直腸閉合，對切口進行保護后，結(jié)扎腸系膜，并在腫瘤上方5～10 cm將乙狀結(jié)腸切斷，荷包縫合腸管斷端，對腸腔進行消毒，埋入管狀吻合器釘座，腸管放入腹腔，建立氣腹，經(jīng)肛門將吻合器置入，對結(jié)腸端吻合，生理鹽水沖洗腹腔，逐層關(guān)腹。后續(xù)造口操作與對照組一致。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪3個月。

1.2.2 護理方法兩組患者均于圍術(shù)期進行集束化延續(xù)性護理。①患者入院后，及時發(fā)放造口自我管理手冊并指導患者學習手冊內(nèi)容。②及時為患者建立造口檔案，并指導照顧者學習護理造口的方法，避免加重機體免疫、炎癥、應激反應。第1次，護士在床旁講解造口護理技能，并實操1次，讓照顧者在旁學習；第2次，照顧者參照手冊中護理技巧進行實操，護士在旁講解與指導；最后，照顧者與患者參照手冊中護理技巧獨立更換造口袋，護士在旁觀看。③在患者出院前，護士講解日常生活管理知識與技能，與患者和照顧者共同制定出院計劃，提高患者自我管理能力。④定期對出院后患者進行電話隨訪并做好記錄，2次/周，按照隨訪提綱逐一提問，每次通話時間>20 min，根據(jù)患者情況進行針對性指導，并約定下次電話隨訪時間。⑤造口?？崎T診隨訪，判斷患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，若出現(xiàn)吻合口瘺、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥應立即進行處理，同時指導患者處理方法，并記錄指導意見。

1.3 觀察指標①圍術(shù)期指標：比較兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后24 h視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分，VAS評分分值范圍為0～10分，得分越高表示患者疼痛程度越劇烈。②血清血紅素氧化酶（HO‐1）、人類軟骨糖蛋白 -39（YKL-40）、可溶性白介素 -2受體（sIL‐2R）水平：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，靜置離心（3 000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定兩組患者血清HO‐1、YKL-40、sIL‐2R 水平，試劑盒購自深圳海思安生物技術(shù)有限公司。③免疫、應激指標：血液采集和血清制備、檢測方法同②，測定兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、C- 反應蛋白（CRP）、白細胞介素 -6（IL‐6）水平，試劑盒購自深圳海思安生物技術(shù)有限公司。④并發(fā)癥：記錄兩組患者隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括吻合口瘺、尿潴留、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗,若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s?)表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，術(shù)后排氣時間顯著短于對照組，術(shù)后24 h VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(?±s?)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(?±s?)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 淋巴結(jié)清掃個數(shù)( 個 ) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時間(d)術(shù)后24 h VAS評分( 分 )對照組 36 152.49±7.99 13.45±0.87 106.21±1.09 4.18±1.25 5.28±0.81觀察組 36 156.38±8.73 13.19±0.12 79.71±1.92 1.97±0.98 3.36±0.52 t值 1.972 1.776 72.017 8.348 11.968 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者血清HO-1、YKL-40、sIL-2R水平比較術(shù)后 24 h，兩組患者血清 HO‐1、YKL-40、sIL‐2R 水平均顯著高于術(shù)前，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清HO-1、YKL-40、sIL-2R水平比較(?±s?)

表2 兩組患者血清HO-1、YKL-40、sIL-2R水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。HO‐1：血紅素氧化酶；YKL-40：人類軟骨糖蛋白 -39；sIL‐2R：可溶性白介素 -2受體。

組別 例數(shù) HO‐1(μg/L) YKL‐40(pg/mL) sIL‐2R(U/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 36 13.73±1.47 31.73±2.82* 132.46±21.42 269.38±25.47* 351.96±12.74 452.64±19.37*觀察組 36 13.82±1.53 22.48±2.76* 132.52±21.37 198.42±24.39* 352.02±12.63 379.39±16.45*t值 0.255 14.065 0.012 12.073 0.020 17.295 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者免疫、應激指標比較術(shù)后24 h，兩組患者血清IgA、IgG水平均顯著低于術(shù)前，但觀察組顯著高于對照組；兩組患者血清CRP、IL‐6水平均顯著高于術(shù)前，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫、應激指標水平比較(?±s?)

表3 兩組患者免疫、應激指標水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；CRP：C- 反應蛋白；IL‐6：白細胞介素 -6。

組別 例數(shù) IgA(g/L) IgG(g/L) CRP(mg/L) IL‐6(ng/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 36 2.10±0.32 0.81±0.11* 14.03±1.98 8.79±1.36* 7.46±2.10 23.17±3.16* 9.74±1.36 53.35±6.91*觀察組 36 2.09±0.28 1.36±0.20* 14.09±1.96 12.10±2.42* 7.48±2.11 14.25±2.89* 9.77±1.32 26.47±3.28*t值 0.141 14.458 0.129 7.154 0.040 12.498 0.095 21.085 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%，顯著低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

直腸癌是普外科較為常見的惡性腫瘤之一，主要表現(xiàn)為腹部隱隱作痛、腹部不適等，后期有大便性狀、排便習慣改變等癥狀。臨床上主要以手術(shù)治療為主，多數(shù)患者可獲得長期生存。多孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在臨床上應用廣泛，但術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復慢，臨床應用效果欠佳。與多孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比，單孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)切口較小，因此可有效減少患者術(shù)中出血量，降低患者術(shù)后疼痛，其對患者機體創(chuàng)傷更小，有利于患者術(shù)后快速恢復[7]。而集束化延續(xù)性護理可通過加強患者日常管理，提高患者自我管理能力，從而進一步促進患者術(shù)后恢復，減輕術(shù)后疼痛[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對照組，術(shù)后24 h VAS評分顯著低于對照組，術(shù)后排氣時間顯著短于對照組，且隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，說明單孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合集束化延續(xù)性護理可改善直腸癌患者圍術(shù)期指標，緩解患者術(shù)后疼痛，促進患者恢復，安全有效。

HO‐1、YKL-40參與機體各種應激反應，其表達水平與應激反應呈正相關(guān)，直腸癌患者經(jīng)手術(shù)治療可引發(fā)機體產(chǎn)生應激反應，導致其水平升高[9]；CRP、IL‐6是常見的炎性因子，其可通過介導多種炎癥反應而促進直腸癌患者機體炎癥反應升高，不利于患者術(shù)后恢復[10]；本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清HO‐1、YKL-40及CRP、IL‐6水平均顯著升高，但觀察組患者顯著低于對照組，說明單孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合集束化延續(xù)性護理可減輕直腸癌患者術(shù)后機體應激反應，抑制炎癥反應，提高腫瘤細胞清除率。分析原因可能為，手術(shù)是侵入性操作，患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)會對機體產(chǎn)生一定的影響。而單孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在不損傷盆筋膜臟層，保護盆腔植物神經(jīng)叢的同時整塊切除腫瘤及其周圍組織，徹底清掃淋巴結(jié)，保證足夠的環(huán)周切緣，吻合口位置更低，切口少、創(chuàng)口小，可有效減輕患者機體應激，抑制炎癥反應，同時可有效提高腫瘤組織清除率[11]。而集束化延續(xù)性護理中護士及時為患者發(fā)放自我管理手冊，并指導照顧者盡快掌握造口護理技巧，獨立更換造口袋，避免了直腸癌患者術(shù)后機體應激反應抑制加重[12]。

IgG、IgA是重要的免疫球蛋白，在維持直腸癌患者機體免疫功能方面具有重要作用。sIL‐2R可與白細胞介素 -2結(jié)合抑制細胞免疫反應，直腸癌患者手術(shù)治療引起患者機體創(chuàng)傷可導致患者機體免疫抑制的發(fā)生，進而導致患者血清sIL‐2R水平升高[13]。各類創(chuàng)傷和手術(shù)后，機體發(fā)生可逆性的免疫功能改變，主要表現(xiàn)為細胞免疫與體液免疫功能損害。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清IgG、IgA及sIL‐2R水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，提示單孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合集束化延續(xù)性護理可減少和緩解患者的機體免疫功能損傷。分析其原因可能為，單孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)精細操作，術(shù)中對患者機體創(chuàng)傷小，手術(shù)出血量更少，可有效降低手術(shù)直腸癌患者機體刺激，以及對免疫系統(tǒng)的影響[14]。集束化延續(xù)性護理中護士可通過提高患者自我管理能力，有效提高醫(yī)患、護患間的配合度，有助于患者病情控制，進而進一步緩解患者機體免疫損傷[15]。

綜上，單孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合集束化延續(xù)性護理可改善直腸癌患者圍術(shù)期指標，緩解患者術(shù)后疼痛，減輕機體應激反應，降低對免疫功能的影響，從而促進患者恢復，安全有效，值得臨床推廣與應用。