尹嬌娜， 孫雪玲， 拓明花， 陳 璐， 張思齊， 尚玉秀

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，銀川 750004； 2.寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，中衛(wèi) 755000； 3.寧夏中衛(wèi)市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，中衛(wèi) 755000； 4.山東省淄博市張店區(qū)疾病預(yù)防控制中心，淄博 255000）

產(chǎn)后抑郁癥是一種產(chǎn)后精神、情感性障礙的表現(xiàn)，產(chǎn)婦無既往情感障礙史，主要表現(xiàn)為心境持續(xù)低落，可能出現(xiàn)妄想、自殺等癥狀與行為。典型的產(chǎn)后抑郁癥在產(chǎn)后4～6 周時癥狀最為明顯。產(chǎn)后抑郁癥檢出率為12.71%～51.41%[1-2]，它還與下一代的行為發(fā)育相關(guān)[3]。研究[4]顯示炎性因子會損傷小鼠腦細(xì)胞，從而產(chǎn)生抑郁癥。白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）是人體內(nèi)的主要炎性因子，在抑郁的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[5]。隨著IL-6 水平的升高，患抑郁癥風(fēng)險也相應(yīng)增加[6]；IL-1β 降低會減少海馬細(xì)胞的凋亡，減少抑郁癥的發(fā)生[4]；TNF-α 的釋放使促腎上腺激素、糖皮質(zhì)激素濃度升高，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元萎縮，使下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）功能亢進(jìn)引發(fā)抑郁癥[7-8]。大多數(shù)產(chǎn)婦（69.2%）都有睡眠障礙[9]，睡眠質(zhì)量會影響大腦對情緒的控制，干擾一些激素（促甲狀腺素）的分泌，間接導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[10]。睡眠障礙能否加劇炎性因子對產(chǎn)后抑郁癥的影響目前尚不清楚。本研究旨在探討炎性因子（IL-1β、IL-6、TNF-α）和睡眠質(zhì)量及其交互作用對產(chǎn)后抑郁癥的影響，為促進(jìn)孕產(chǎn)婦的心理健康提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇銀川市婦幼保健院與中衛(wèi)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科住院孕婦220 例，其中有效問卷200 份。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～50 歲；2）正常足月妊娠（37～42 周）；3）既往無抑郁及精神病史；4）意識清晰，能夠清楚回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）身體虛弱不能回答問題者；2）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病史；3）有嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥者；4）存在人格、智力以及認(rèn)知功能障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 血清炎性因子水平檢測 住院次日抽取空腹12 h 肘靜脈血4 mL，3 000 r·min-1離心15 min 分離上層血清，子彈頭分裝血清于-80 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫分析法（enzyme-linked immunoassay assay，ELISA）測定產(chǎn)婦血清中IL-1β、IL-6、TNF-α 含量，試劑盒購于武漢基因美生物科技有限公司。嚴(yán)格按照說明書要求操作，測量完成后剔除超過檢測范圍樣本。

1.2.2 睡眠質(zhì)量調(diào)查 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[11]，共分為3 個等級，睡眠質(zhì)量較好（0～5 分）、一般（6～10 分）、較差（≥11 分）。

1.2.3 產(chǎn)后42 d 抑郁癥調(diào)查 采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（edinburgh postnatal depression scale，EPDS）[12]，此量表包括10 個條目，每個條目有4個等級的描述，賦值0～3 分（從未至總是），總分＜13 分為正常，≥13 分為有抑郁癥。采用電話隨訪的方式，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員口述問卷內(nèi)容，產(chǎn)婦自行判斷后，由調(diào)查員代為填寫。共隨訪到194 例，失訪6 例。以產(chǎn)后42 d 的EPDS 得分≥13 分為抑郁癥組，＜13 分為對照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計(jì)分析。資料呈偏態(tài)分布，計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（QL，QU）］描述。根據(jù)四分位數(shù)對IL-1β、IL-6、TNF-α 進(jìn)行分組（3 個等級：＜QL、QL～QU、＞QU），組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析交互作用對產(chǎn)后抑郁癥的影響。其中Logistic 回歸分析交互作用賦值為：血清IL-6、IL-1β、TNF-α＜QL賦值為1，QL～QU賦值為2，＞QU賦值為3；睡眠質(zhì)量較好賦值為1，一般賦值為2，較差賦值為3。α入=0.05，α出=0.10，變量篩選用向后法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后42 d 抑郁癥組與對照組血清炎性因子比較

194 例產(chǎn)婦中，產(chǎn)后42 d 檢出30 例抑郁癥（15.5%）作為抑郁癥組；其余164 例（84.5%）作為對照組。抑郁癥組產(chǎn)婦血清IL-1β、TNF-α 水平均高于對照組（P 均＜0.05）；抑郁癥組產(chǎn)婦IL-6水平與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 產(chǎn)后42 d 抑郁組與對照組血清炎性因子比較［M（QL，QU）］

2.2 不同水平血清炎性因子產(chǎn)后42 d 抑郁癥檢出率比較

不同水平血清IL-1β、IL-6、TNF-α 產(chǎn)后42 d抑郁癥檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），見表2。

表2 不同水平血清炎性因子產(chǎn)后42 d 抑郁癥檢出率比較

2.3 產(chǎn)后42 d 抑郁癥Logistic 回歸分析

以產(chǎn)后42 d 抑郁癥為因變量（0=無，1=有），血清IL-6、IL-1β、TNF-α（實(shí)際值進(jìn)入）、睡眠質(zhì)量為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示血清IL-1β、TNF-α 是產(chǎn)后42 d 抑郁癥的影響因素，見表3。

表3 產(chǎn)后42 d 抑郁癥Logistic 回歸分析

2.4 炎性因子與睡眠質(zhì)量的交互作用對產(chǎn)后42 d抑郁癥的影響

以產(chǎn)后42 d 抑郁癥為因變量（0=無，1=有），血清IL-6、IL-1β、TNF-α（等級資料）與睡眠質(zhì)量的3個交互模型（相乘交互）為自變量，分析其對產(chǎn)后42 d 抑郁癥的影響。結(jié)果顯示血清TNF-α 與睡眠質(zhì)量的交互作用對產(chǎn)后42 d 抑郁癥有影響，見表4。

表4 炎性因子與睡眠質(zhì)量交互作用對產(chǎn)后42 d 抑郁癥的影響

3 討論

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后抑郁癥組血清IL-1β、TNF-α 水平均高于對照組，與劉傳新等[13]研究結(jié)果一致；血清IL-1β、TNF-α 升高是產(chǎn)后42 d 抑郁的危險因素，與許多學(xué)者的研究結(jié)果一致[14-15]。IL-1β 是促炎性細(xì)胞因子，其影響神經(jīng)元功能，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[13，16-17]。IL-1β 還可增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞突觸后膜的某些受體（NMDDA 受體、AMPA 受體）而產(chǎn)生神經(jīng)元毒性，導(dǎo)致海馬體凋亡或者壞死，致使認(rèn)知功能障礙，發(fā)生抑郁癥。徐宇浩[4]的研究也證實(shí)了以上機(jī)制的可能性，其研究發(fā)現(xiàn)抑制IL-1β 的產(chǎn)生，可以減少海馬細(xì)胞的凋亡，降低抑郁癥的發(fā)生。Khandaker 等[6]研究提示，該因子在調(diào)節(jié)抑郁障礙存在潛在作用，可能是通過影響腦產(chǎn)生神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌激素，使得神經(jīng)免疫和行為發(fā)生改變，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。也有研究[18]提示IL-1β 是HPA 軸的有效激活劑，其在HPA 調(diào)節(jié)軸中有重要作用，可以通過間接機(jī)制導(dǎo)致抑郁癥。

TNF-α 與抑郁癥及其嚴(yán)重程度有關(guān)[14]。TNFα 對產(chǎn)后抑郁癥的影響可能是由于HPA 功能軸的調(diào)控，TNF-α 的釋放導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素濃度升高，過多糖皮質(zhì)激素使海馬神經(jīng)元萎縮、凋亡及神經(jīng)再生減少，使HPA 軸功能亢進(jìn)，該軸功能亢進(jìn)通過損傷腦海馬體，導(dǎo)致以該軸為主的重要情感調(diào)節(jié)中樞功能失常引發(fā)抑郁癥[8，19-20]。還有研究[18]發(fā)現(xiàn)TNF-α 增加多巴胺代謝，導(dǎo)致抑郁癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清TNF-α 與睡眠質(zhì)量之間存在交互作用，且為協(xié)同作用，即血清TNF-α 水平升高與睡眠質(zhì)量差同時存在可增加產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生?？赡苁且?yàn)樗哔|(zhì)量差影響性激素分泌功能[21]，性激素水平降低導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生[22]，性激素的主要調(diào)節(jié)系統(tǒng)之一為褪黑素（melatonin，MT）分泌影響下丘腦-垂體-性腺軸（hypothalamus-pituitary-gonadal axis，HPGA）影響性激素分泌[23]；而TNF-α 的分泌使HPA 功能亢進(jìn)[4]，HPA 功能亢進(jìn)會抑制HPGA[24]，以致誘發(fā)產(chǎn)后抑郁癥的效應(yīng)大于其單獨(dú)作用。也可能是因?yàn)門NF-α 使HPA 功能亢進(jìn)，HPA 功能異常是引起失眠的因素之一[25]，睡眠質(zhì)量差，MT 分泌更少，HPGA 的抑制作用更加明顯，使產(chǎn)后抑郁癥進(jìn)一步加重。由此可見，睡眠質(zhì)量差，HPGA 被抑制可能引發(fā)抑郁癥。升高的TNF-α 激活HPA，破壞HPA 調(diào)節(jié)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，引發(fā)抑郁癥。

目前對炎性因子與睡眠質(zhì)量的交互作用如何影響產(chǎn)后抑郁癥研究有限，深入探討多種因素交互作用對產(chǎn)后抑郁癥的影響機(jī)制，將更好地預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥。這可能比單純地研究單因素的影響，或者被動治療產(chǎn)后抑郁更具意義。