馬萬(wàn)龍， 焦 運(yùn)， 張 旭， 丁向春， 張 平， 歐陽(yáng)花， 王夢(mèng)甜，張 樂(lè)， 徐靈博， 楊安寧， 姜怡鄧

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染性疾病科，銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004）

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是由藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝毒性損傷，或在用藥過(guò)程中肝對(duì)藥物及其代謝產(chǎn)物過(guò)敏引起的肝毒性損傷。WHO 統(tǒng)計(jì)顯示，DILI 在引起全球死亡原因中上升至第5 位[1]。法國(guó)和冰島研究報(bào)道DILI 發(fā)病率分別為13.9/10 萬(wàn)和19.1/10 萬(wàn)[2-3]，而我國(guó)DILI 發(fā)病率為23.80/10 萬(wàn)，并逐年升高[4]。每年接受肝移植（liver transplantation，LT）的肝功能衰竭患者中約有50%由DILI 引起[5-6]，DILI 引起的肝功能衰竭死亡率高達(dá)75%[7]。未進(jìn)行LT的DILI 引起的急性肝損傷患者生存率僅為27%，接受LT 患者生存率也僅為42%[8]。DILI 造成肝臟合成和代謝功能的喪失，導(dǎo)致患者血液中各種毒素的積累，如氨、膽汁酸、炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素等，由此引起的炎性反應(yīng)加重肝損傷，可導(dǎo)致肝性腦病或多器官功能障礙。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support systems，ALSS）具有清除毒性物質(zhì)、糾正嚴(yán)重凝血障礙、協(xié)助恢復(fù)肝細(xì)胞再生功能等作用。同時(shí)，《肝衰竭診治指南（2018 年版）》中推薦ALSS 可用于各種原因?qū)е碌母嗡ソ咧委焄11]。如何盡早預(yù)測(cè)ALSS 治療對(duì)DILI患者產(chǎn)生短期療效是臨床上較為困難的問(wèn)題。

DILI 是由多種因素共同作用的結(jié)果，包括直接肝毒性、線粒體損傷和炎性反應(yīng)等[12]。肝臟的小葉性炎癥和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為DILI 的主要病理表現(xiàn)，在DILI 發(fā)病過(guò)程中，細(xì)胞因子起著重要的作用[13]。肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子釋放，激活免疫反應(yīng)，大量粒細(xì)胞從骨髓進(jìn)入外周血，淋巴細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少。白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是一種系統(tǒng)性炎性因子，是未接受ALSS 治療的DILI 患者的一個(gè)有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)[14]。目前，IL-6 作為接受ALSS 治療的DILI患者在死亡預(yù)測(cè)因子上的效用尚未報(bào)道。本研究的目的是評(píng)估IL-6 是否可作為預(yù)測(cè)ALSS 治療DILI 患者預(yù)后價(jià)值的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的DILI 患者92 例。根據(jù)住院患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、基礎(chǔ)疾病、肝毒性藥物、停藥后肝組織病理及療效觀察，經(jīng)Roussel Uclaf 因果關(guān)系評(píng)估（roussel uclaf causality assessment method，RUCAM）量表診斷為DILI[15]。診斷流程符合我國(guó)2015 年制定的《藥物性肝損傷診治指南》[16]。根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)DILI 的判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DILI 進(jìn)行分型[17-18]：1）肝細(xì)胞損傷型：ALT≥3 倍正常值上限（ULN），且R≥5；2）膽汁淤積型：ALP≥2 ULN，且R≤2；3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。若ALT 和ALP 達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，則稱為“肝臟生化學(xué)檢查異?！薄=（ALT 實(shí)測(cè)值/ALT ULN）/（ALP 實(shí)測(cè)值/ALP ULN）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有患者均符合2015 年版《藥物性肝損傷診治指南》中對(duì)于DILI 定義的標(biāo)準(zhǔn)[16]；2）肝損傷的確定條件符合下列條件之一：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）或直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）升高至ULN2倍以上，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL）同時(shí)升高，且3 項(xiàng)中至少有1 項(xiàng)升高至ULN 2 倍以上；3）參照RUCAM 評(píng)分量表對(duì)藥物和肝損傷的因果關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)一步診斷DILI，評(píng)分如下：1）≤0 分，排除DILI；2）1～2 分，不太可能；3）3～5 分，可能；4）6～8 分，非常可能；5）＞8 分，極可能。評(píng)分≥3 分的患者包括：所有“可能”“非常可能”和“極可能”的病例[15]；（4）采用ALSS 治療的適應(yīng)證及治療方式依據(jù)我國(guó)2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)發(fā)布《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016 年版）》及《肝衰竭診治指南（2018年版）》中的相關(guān)適應(yīng)證施行[19-20]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）甲型肝炎病毒感染（抗-HAV-IgM陽(yáng)性）；2）乙型肝炎病毒感染（HBsAg 陽(yáng)性）；3）丙型肝炎病毒感染（抗-HCV 陽(yáng)性）；4）肝炎病毒感染的其他證據(jù)，如B 超檢查膽道梗阻；5）酒精性肝炎（AST/ALT ratio≥2）；6）急性高血壓、嚴(yán)重的心臟疾??；7）巨細(xì)胞病毒、EB 病毒、皰疹病毒感染；8）急性免疫性肝損傷；9）遺傳代謝性肝疾??；10）血流動(dòng)力學(xué)引起的肝損傷。所有納入研究的患者均由患者本人或直系親屬簽署知情同意書，且本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理號(hào)：2020-914）。

1.3 治療方法

所有入組患者一經(jīng)確診立即停止使用肝損傷藥物，同時(shí)采用健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的血液凈化機(jī)DX-10 進(jìn)行血漿置換（plasma exchange，PE）和雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）聯(lián)合治療。雙腔透析導(dǎo)管通過(guò)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插入血管，抗凝劑為普通肝素，治療過(guò)程中血液流速為（110±20）mL·min-1，置換的新鮮血漿量為1 500 mL?；颊? 周接受2～3 次ALSS。當(dāng)患者臨床癥狀（惡心、嘔吐和肝性腦病）和肝功能指標(biāo)（TBIL＜140 μmol·L-1、INR 凝血障礙＜1.6 h 或48 h 內(nèi)血漿凝血酶原活動(dòng)度＞40%）改善后停止ALSS 治療。

1.4 觀察指標(biāo)和隨訪

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括ALT、AST、ALP、TBIL、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活性（PTA）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、白蛋白（ALB）、總膽汁酸（TBA）、血清膽堿酯酶（CHE）、總膽固醇（CHOL）、甲胎蛋白（AFP）、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、IL-2、IL-6、IL-8 和IL-12。

合并癥包括肝硬化、腹水、乙肝、高血壓、糖尿病、肝性腦病、感染和胃腸道出血。

ALSS 治療預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[21]：1）治愈：臨床癥狀和體征消失，肝功能恢復(fù)正常；2）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征明顯改善，肝功能指標(biāo)較治療前改善，低于正常上界的2 倍，TBIL 恢復(fù)正常；3）無(wú)效：體征、癥狀均未改善，肝功能較入院時(shí)無(wú)明顯改善或明顯異常，其中自動(dòng)出院病例判為治療無(wú)效；4）死亡：患者對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)而死亡。其中，治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效的患者為未死亡組，死亡的患者為死亡組。

主要療效指標(biāo)為患者30 d 和90 d 死亡率。生存數(shù)據(jù)來(lái)自電子病歷檔案和患者電話隨訪。所有隨訪人員均經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，開(kāi)始隨訪的時(shí)間為治療30 d 和90 d 后，隨訪人員進(jìn)行單盲隨訪（即不知道患者的資料），由患者本人或其直系親屬回答問(wèn)題或進(jìn)行測(cè)試。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；非參數(shù)連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（QL，QU）］表示；兩組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)和Mann-Whitney檢驗(yàn)。多組間比較采用方差分析和Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析中，單因素和多因素分析均采用Cox 回歸分析法。采用Kaplan-Meier 法對(duì)截?cái)嘀祪山M患者進(jìn)行生存分析，受試者工作曲線（ROC）用于評(píng)估各變量預(yù)測(cè)30 d 或90 d 死亡的準(zhǔn)確性。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分型DILI 患者一般資料

92 例DILI 患者中膽汁淤積型20 例，肝細(xì)胞損傷型59 例，混合型13 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，各組間人口學(xué)特征和血清學(xué)各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同分型DILI 患者一般資料

2.2 ALSS 治療DILI 患者后預(yù)后單因素分析

92 例DILI 患者的基線資料與治療效果的相關(guān)關(guān)系采用單因素Cox 回歸進(jìn)行分析，結(jié)果提示AST（HR=1.003，95%CI=1.000～1.006，P=0.030）；ALT（HR=1.005，95%CI=1.002～1.008，P=0.023）；Hb（HR=1.036，95%CI=1.008～1.065，P=0.011）；IL-6（HR=1.002，95%CI=1.000～1.004，P=0.019）；TBIL（HR=1.005，95%CI=1.002～1.009，P=0.005）；胃腸道出血（HR=4.073，95%CI=1.626～10.201，P=0.003），共6 個(gè)指標(biāo)與ALSS 治療DILI 患者的預(yù)后有關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 ALSS 治療DILI 患者預(yù)后單因素分析

2.3 血清IL-6 水平預(yù)測(cè)ALSS 治療DILI 患者預(yù)后的價(jià)值

將上述單因素分析有意義的指標(biāo)納入多因素Cox 回歸分析模型，結(jié)果顯示IL-6（HR=1.002，95%CI=1.000～1.004，P=0.033）可以作為預(yù)測(cè)ALSS 治療DILI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利用IL-6 中位數(shù)（446 pg·mL-1），將人群分為高表達(dá)組和低表達(dá)組，Kaplan-Meier 曲線顯示IL-6高表達(dá)組的死亡率高于IL-6 低表達(dá)組人群（P=0.044）（圖1A）。ROC 曲線分析提示，DILI 患者接受ALSS 治療后，IL-6 的30 d 死亡預(yù)測(cè)AUC 為0.711（0.611 ～0.811）（P＜0.001），見(jiàn)圖1B；90 d 死亡預(yù)測(cè)AUC 為0.704（0.555～0.853）（P＜0.001），見(jiàn)圖1C。死亡的其他危險(xiǎn)因素包括Hb（HR=1.035；95%CI=1.007～1.063；P=0.012）、TBIL（HR=1.007，95%CI=1.003～1.011，P=0.001）和胃腸道出血（HR=3.697，95%CI=1.396 ～9.790，P=0.008），見(jiàn)表3。

表3 血清IL-6 作為預(yù)測(cè)ALSS 治療DILI 患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子

圖1 血清IL-6 水平預(yù)測(cè)ALSS 治療DILI 患者預(yù)后的價(jià)值

2.4 DILI 患者血清IL-6 在ALSS 治療前后的變化

92 例DILI 患者中，ALSS 治療后IL-6 的表達(dá)量（428.29±163.44）低于ALSS 治療前（539.46±206.31）（t=2.963，P=0.0019），見(jiàn)圖2。

圖2 DILI 患者血清IL-6 在ALSS 治療前后的變化

3 討論

近年來(lái)，隨著藥物的廣泛使用和新藥物研究的增速，臨床藥物種類不斷增加，DILI 發(fā)病率逐年上升[22-23]。流行病學(xué)資料顯示，DILI在發(fā)達(dá)國(guó)家人口中的發(fā)病率可達(dá)1/10 萬(wàn)至20/10 萬(wàn)[24]，我國(guó)DILI 發(fā)病率約為23.80/10 萬(wàn)，總死亡率為8.59%[13]，導(dǎo)致我國(guó)DILI 醫(yī)療負(fù)擔(dān)至少為25.3 億元[25]。本研究入組的DILI 患者主要集中在中年人群，可能由于此年齡段人群基數(shù)大，自我保健意識(shí)增強(qiáng)，有更多機(jī)會(huì)接觸用藥，尤其與保健品有關(guān)的藥物[26]。

LT 是治療DILI 的有效方法[27]，然而，由于肝臟來(lái)源困難，在LT 之前使用ALSS 代替部分肝功能是行之有效的方法。ALSS 通過(guò)清除過(guò)量的有毒物質(zhì)，糾正嚴(yán)重的凝血障礙，并提供一個(gè)適合肝細(xì)胞恢復(fù)功能的內(nèi)部環(huán)境，有助于肝功能的恢復(fù)[28]。因此，推測(cè)ALSS 對(duì)于治療單純由藥物所引起的肝衰竭具有積極作用。最新的歐洲肝病臨床實(shí)踐指南中未推薦ALSS 治療DILI[27]，是因?yàn)槟壳吧腥鄙賮?lái)自大規(guī)模臨床對(duì)照研究的數(shù)據(jù)支持，且目前關(guān)于DILI 患者ALSS 術(shù)后的生存研究報(bào)道較少。通過(guò)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道出血、Hb、TBIL 和IL-6 是DILI 患者ALSS 術(shù)后30 d 死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，DILI 患者ALSS 術(shù)后IL-6 高表達(dá)組死亡率高于低表達(dá)組；ROC 曲線分析提示IL-6 可較好預(yù)測(cè)患者30 d 和90 d短期預(yù)后；DILI 患者ALSS 術(shù)后IL-6 表達(dá)水平下降，以上結(jié)果提示低表達(dá)IL-6 在ALSS 術(shù)后與較好預(yù)后密切相關(guān)，血清IL-6 可對(duì)DILI患者ALSS 術(shù)后預(yù)后進(jìn)行初步判斷。

IL-6 與多種疾病預(yù)后相關(guān)，高水平IL-6 的肝細(xì)胞癌患者預(yù)后較差，急性胰腺炎或急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[13]，同時(shí)IL-6與肝細(xì)胞壞死程度密切相關(guān)[29]。外周血IL-6 是一種重要的炎性因子，主要來(lái)源于活化的單核細(xì)胞，表現(xiàn)為纖維細(xì)胞及活化的肝星狀細(xì)胞。IL-6可誘導(dǎo)B 細(xì)胞向漿細(xì)胞分化，分泌IgM 和IgG等抗體、誘導(dǎo)干擾素產(chǎn)生、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌和提高T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活性等[30-31]。當(dāng)處于病理狀態(tài)時(shí)，IL-6的升高會(huì)使體液免疫功能亢進(jìn)并最終導(dǎo)致免疫損傷，與此同時(shí)在肝細(xì)胞周圍聚集大量的炎性細(xì)胞加速了肝細(xì)胞的死亡[32]。ALSS 的主要目的是通過(guò)替代肝臟的部分功能來(lái)爭(zhēng)取患者治療時(shí)間。如果肝壞死太嚴(yán)重，即使接受ALSS 治療，患者也沒(méi)有足夠的肝細(xì)胞再生。持續(xù)性的IL-6 高表達(dá)則提示肝臟的自我修復(fù)及再生能力差，同時(shí)損傷嚴(yán)重，最終會(huì)導(dǎo)致患者死亡。

綜上所述，本研究首次報(bào)道了IL-6 是ALSS治療DILI 患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。IL-6 可作為現(xiàn)有預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充，有助于醫(yī)生準(zhǔn)確及時(shí)掌握患者病情變化，提早判斷預(yù)后，及時(shí)調(diào)整治療方案，以降低DILI 患者死亡率。同時(shí)，本回顧性研究受到單一中心收集數(shù)據(jù)的限制，增加了選擇偏倚的可能性。雖然研究納入了過(guò)去2 年接受ALSS 治療的92 例患者，但還需要進(jìn)行更大樣本量的前瞻性研究以獲得更為可靠的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。