馬秀青 李群 趙靖

1濟南市第二人民醫(yī)院濟南眼科醫(yī)院消毒供應中心，濟南 250001；2濟南市第二人民醫(yī)院濟南眼科醫(yī)院眼二科，濟南 250001；3濟南市第二人民醫(yī)院濟南眼科醫(yī)院眼內(nèi)科，濟南 250001

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥之一，其更是導致糖尿病患者失明死亡的重要因素，我國是糖尿病發(fā)病率較高的國家，DR患者也隨之呈現(xiàn)升高趨勢［1-2］。DR不僅影響患者視功能，還會影響患者的日常生活，加重患者的家庭負擔［3-4］。玻璃體切割術是DR較為常見的治療方式，但術后常由于患者缺乏必要的自我護理能力，導致患者術后血糖控制欠佳從而引發(fā)角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，影響手術療效和患者恢復［5-7］。DR術后常規(guī)護理主要圍繞控制血糖、預防感染和眼壓升高等實施術后對癥護理，能夠延緩患者的病情進展，改善DR患者的臨床癥狀，但對于術后患者的恢復和并發(fā)癥的預防缺乏系統(tǒng)的干預和管理［8-9］。表格式管理集束化護理是基于循證醫(yī)學理念，對患者存在的護理問題進行優(yōu)化的一種處理和解決的護理模式，集束化護理是集合一些列有循證基礎的針對患者實施的一組護理干預措施，已在臨床多種疾病的護理中得到廣泛應用且取得良好成效［10-11］。為降低DR術后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究采取表格式管理集束化護理對DR術后患者進行干預，觀察其干預效果，旨在為此類患者提供更高效的護理干預，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2019年3月至2021年6月濟南市第二人民醫(yī)院收治的89例DR患者的臨床資料，依據(jù)干預方式的不同分為對照組44例（患眼59只）和觀察組45例（患眼65只）。診斷依據(jù)：符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》［12］中DR的相關診斷標準。（1）納入標準：①符合上述診斷標準，且經(jīng)眼底檢查相關輔助檢查確診為DR；②均已接受DR手術治療；③患者和家屬知情同意且自愿配合研究。（2）排除標準：①合并糖尿病其他并發(fā)癥，酮癥酸中毒、感染等；②合并青光眼、白內(nèi)障等原發(fā)性眼部疾患；③顱內(nèi)壓增高患者；④合并心血管、肝腎功能障礙患者；⑤認知障礙、精神異常患者。89例患者使用電腦進行隨機編號，單數(shù)者為對照組44例（患眼59只），雙數(shù)者為觀察組45例（患眼65只），兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性，具體見表1。本研究經(jīng)濟南市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

表1 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者一般資料比較

2、方法

2.1、對照組予以DR術后常規(guī)護理 術后密切觀察患者生命體征、尿量以及意識狀態(tài)的變化，加強對患眼的觀察，判斷有無出血或其他異常；予以常規(guī)眼藥護理，注意保持雙手清潔，使用棉簽清潔術眼并將眼藥滴在結膜囊內(nèi)，囑患者輕閉眼；護士對患者進行健康知識講解，院外注意勞逸結合，避免高爆發(fā)性、劇烈的活動，飲食避免辛辣刺激，選擇清淡容易消化的低糖食物為主，進食富含纖維素的蔬菜保持大便通暢；指導患者保持眼部清潔，避免過度接觸電子產(chǎn)品或強光刺激，注意不可用手用力揉眼；避免重體力勞動，定時監(jiān)測血糖、血壓變化，根據(jù)病情進行復診，每3～6個月復診1次，血糖控制不理想的患者應確保每月復診；指導患者做好病情觀察和并發(fā)癥的預防，當出現(xiàn)眼前黑影、視力下降、眼痛畏光等現(xiàn)象時應及時就診。

2.2、觀察組在對照組基礎上采用表格式管理集束化護理模式進行干預（1）成立表格式管理集束化護理干預小組。由1名護士長作為組長，負責組織和管理工作。1名醫(yī)師，負責疾病知識的講解和對患者病情評估及治療的制定。選擇4名臨床經(jīng)驗豐富、溝通和表達能力較好的責任護士，2名護士負責和醫(yī)生溝通對不同患者進行詳細評估、了解患者的基本信息包括病程、用藥、家庭支持情況、配合情況以及隨訪資料；還有1名護士負責和前2名護士進行核對，并共同制定DR術后護理康復表，設計包括病情變化、用藥情況、患者主訴、患者疾病知識掌握情況、并發(fā)癥的預防和護理、血糖水平、出院隨訪情況等詳細的表格式的護理模塊表；第4名護士負責將上述護理康復表進行打印，置于患者床頭并向患者講解其作用和目的，每日進行評估記錄。（2）表格式管理集束化護理措施的具體實施。①術后責任護士按時對患者進行生命體征的測量，將血壓和血糖情況如實登記在護理康復表中，異常者告知患者注意休息及時復測，同時方便查房醫(yī)生和下班護士查看，第一時間掌握患者當日的情況。②責任護士按時對患者進行眼藥護理，在床頭護理康復表中記錄患者使用的藥物名稱、使用時間和患者用藥后的反應，若未能按時用藥在表中注明原因并及時與醫(yī)生溝通。③責任護士每日與患者進行溝通，了解患者的主訴，向患者講解當前恢復的情況，堅持用藥的目的和注意事項，指導患者保持心情愉悅，可以組織召開病友交流會，邀請患者和家屬一同參與，通過視頻播放和動畫短片形式對患者進行疾病健康宣教，建立病友交流群，在群里為患者及時答疑解惑。護士與患者及家屬溝通后在護理康復表中記錄患者的主訴，文化程度尚可的患者可以引導患者在床頭護理康復表中進行書寫，作為康復日記進行記錄，幫助患者動態(tài)認識自我疾病進展提高參與到術后護理的積極性。④疾病知識掌握情況。護士向患者進行隨機提問或者指導患者自己進行滴眼藥的操作等，了解患者的疾病知識掌握情況，選擇患者能夠接受的、容易理解的方式為患者進行再次宣教，并在表中記錄患者欠缺的健康知識和再次宣教后的效果。⑤組織患者參加健康知識講座，請醫(yī)生講解術后并發(fā)癥角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血的發(fā)生原因，指導患者應急處理并及時就診，居家護理時可以通過是否有眼壓升高、眼部脹痛、眼底出血、視物不清等表現(xiàn)進行預判；同時指導家屬陪同患者進行柔和的運動如慢走、打太極等。⑥院內(nèi)由護士測量并記錄患者的血糖水平，填寫于表格中，幫助患者養(yǎng)成自我病情監(jiān)測的習慣，同時提醒患者注意控制血糖穩(wěn)定，院外指導患者居家檢測血糖水平并記錄，提高自我病情監(jiān)管能力。⑦護士出院后打印護理康復表格交給患者，指導患者和家屬院外居家堅持填寫表格，按照表中的集束化護理要點進行居家護理，提高患者疾病自我護理能力。

3、觀察指標

（1）自護能力：干預前和干預1個月后使用自我護理能力測定量表（ESCA）進行評定，ESCA包括自我護理技能、自護責任感、自我概念以及健康知識水平4個維度共43個條目構成，按照0～4分計分，總分172分，分值越高患者自護能力越好［13］。（2）疾病認知：干預前和干預1個月后使用簡易疾病感知問卷（BIPQ）測定，BIPQ共包含疾病影響、時程、個人控制等9個條目，前8個條目采用0～10級評分，第9個條目采取開放式問答，得分越高代表患者疾病感知程度越差，總分>80分為重度，>60～80分為中重度，>40～60分為中度，>20～40分為輕中度，≤20分為輕度［14］。（3）DR術后并發(fā)癥：術后隨訪1個月，記錄并比較患者術后出現(xiàn)角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血等并發(fā)癥的情況。（4）生存質(zhì)量：干預前和干預1個月后使用視功能損害眼病患者生存質(zhì)量問卷（SQOL-DVI）比較兩組患者的生存質(zhì)量，SQOL-DVI包括癥狀與視功能、身體功能、社會活動、精神與心理4個維度，共20個對應條目，每個條目按照“無”至“完全如此”分別記為1～5分，得分越高代表患者生存質(zhì)量越好［15］。

4、質(zhì)量控制

上述評分均由接受過專業(yè)培訓和能熟練應用量表的帶教護師在對患者實施干預前和干預1個月后以調(diào)查問卷形式發(fā)放給患者或家屬，共發(fā)放問卷89份，均有效回收。護士選擇標準為：本科學歷，職稱為護師及以上，工作年限6年以上，具備良好的溝通能力和理解能力。

5、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.00統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組患者干預前后ESCA評分比較

干預前兩組患者的ESCA各維度評分及總評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預后，兩組患者的ESCA各維度評分及總評分均高于干預前，且觀察組患者的ESCA各維度評分及總評分均高于對照組（均P<0.05），具體見表2。

表2 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預前后自我護理能力測定量表評分比較（分，±s）

表2 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預前后自我護理能力測定量表評分比較（分，±s）

注：對照組采用糖尿病視網(wǎng)膜病變術后常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上采用表格式管理集束化護理；與同組干預前比較，a P<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 44自護技能干預前16.31±4.21 16.64±4.53 0.356 0.723干預后22.84±5.11a 20.17±4.06a 2.725 0.008自護責任感干預前12.34±3.28 12.51±3.49 0.237 0.813干預后17.67±5.42a 14.98±3.55a 2.763 0.007自我概念干預前20.35±6.59 20.67±6.78 0.226 0.822干預后25.94±7.44a 22.23±7.26a 2.380 0.020健康知識水平干預前35.97±8.74 36.02±8.95 0.027 0.979干預后43.74±10.32a 39.21±10.27 2.075 0.041總分干預前84.97±11.59 85.84±11.61 0.354 0.724干預后110.19±13.59 96.59±12.47 4.916<0.001

2、兩組干預前后BIPQ等級改善比較

干預前兩組BIPQ等級比較差異均無統(tǒng)計學意義（U=0.260，P=0.794）；干預后，觀察組BIPQ等級改善程度均優(yōu)于對照組（U=2.520，P=0.012）。具體見表3。

表3 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預前后簡易疾病感知問卷等級改善比較[例（%）]

3、兩組干預后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.210，P=0.040），具體見表4。

表4 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

4、兩組干預前后SQOL-DVI評分比較

干預前兩組SQOL-DVI各維度評分及總評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），干預后，兩組患者的SQOL-DVI各維度評分及總評分均高于干預前，且觀察組的SQOL-DVI各維度評分及總評分均高于對照組（均P<0.05），具體見表5。

表5 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預前后視功能損害眼病患者生存質(zhì)量問卷評分比較（分，±s）

表5 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者干預前后視功能損害眼病患者生存質(zhì)量問卷評分比較（分，±s）

注：對照組采用糖尿病視網(wǎng)膜病變術后常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上采用表格式管理集束化護理；與同組干預前比較，a P<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 44癥狀與視功能干預前11.23±3.08 11.48±3.25 0.373 0.710干預后16.31±4.87a 13.53±4.25a 2.867 0.005身體功能干預前13.47±3.43 13.98±3.56 0.688 0.493干預后17.82±5.34a 15.59±4.47a 2.134 0.036社會活動干預前17.33±5.54 17.65±5.68 0.269 0.789干預后26.57±8.27a 23.02±7.74a 2.090 0.040精神和心理干預前21.11±5.51 21.53±5.75 0.352 0.726干預后26.89±8.67a 23.38±7.59 2.030 0.045總分干預前63.14±10.52 64.64±10.67 0.668 0.506干預后87.59±12.64a 75.52±11.77a 4.660<0.001

討 論

糖尿病患者由于長時間的血糖、血脂代謝紊亂，常會引發(fā)微血管病變，其中DR的發(fā)病率較高，嚴重影響患者日常生活［16-18］。DR術后視力的恢復過程中血糖控制水平和用藥情況均會對手術療效產(chǎn)生重要影響［19-20］。因此，采取有效的術后干預措施，提高患者的疾病自我護理能力，對于控制血糖穩(wěn)定和術后恢復具有重要作用［21-22］。常規(guī)護理對患者進行統(tǒng)一的護理和宣教，且對于患者出院后的居家自護缺乏系統(tǒng)的干預，導致護理的效果欠佳。本研究創(chuàng)新性地將表格式管理集束化護理應用到DR術后患者中，數(shù)據(jù)結果顯示，觀察組患者的ESCA各維度評分及總評分均高于對照組，且BIPQ等級改善優(yōu)于對照組，說明采取表格式管理集束化護理干預可以提高DR術后患者自我護理能力，提高患者對疾病的認知程度。分析原因為此種護理干預模式對每位患者進行詳細評估，然后制定個體化的表格式集束化護理模塊，包括患者病情、用藥、配合程度、主訴等方面，每日進行評估并記錄，并引導患者自主、積極參與到護理過程中，通過在護理恢復表中記錄當日的主訴，在病友交流群里和患者進行溝通，能夠提高患者參與到疾病護理中的積極性，通過自我記錄護理治療感受和血糖水平，能夠提高患者注意自我護理的重視程度；同時通過護理康復表中醫(yī)護人員記錄的用藥和疾病健康知識宣教，通過文字的方式使患者樹立關于疾病的正確認知和健康知識［23］?？梢詭椭颊呙鞔_自己當前治療護理進展和措施，幫助患者主動配合各項護理操作，還能夠通過此種方式讓患者養(yǎng)成自我病情監(jiān)測的習慣，提高疾病護理的能力。Moore和Wilhelm［24］的研究表明，自護能力的提高與患者的自我意識和主觀能動性密不可分。本研究通過設置表格式的集束化護理康復表，引導患者主動參與到疾病恢復進程中，而非被動接受護士的護理干預，充分發(fā)揮患者的積極主動性，轉(zhuǎn)變護理主導模式，以患者自身為中心，有助于提高患者疾病自我護理能力，有助于提高其ESCA評分。

上述研究數(shù)據(jù)結果還表明，觀察組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，且SQOL-DVI各維度評分及總評分均高于對照組。陳瑩和郭松奇［25］的關于表格式管理集束化護理在急性心肌梗死患者中應用的相關研究，結果顯示觀察組患者并發(fā)癥明顯降低，這與本研究的結論存在相同之處，研究說明采取表格式管理集束化護理可以降低DR術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。分析原因為DR術后出現(xiàn)角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血等情況多是由于血糖控制不佳或眼壓升高導致［26-28］。表格式管理集束化護理能夠為患者制定系統(tǒng)化全面的護理干預方案，同時動態(tài)地記錄患者的干預效果，并及時采取措施進行干預，對于出院患者發(fā)放護理康復計劃表，指導患者進行居家延續(xù)護理，可以實時動態(tài)監(jiān)測患者的病情變化，通過定時監(jiān)測血糖水平并記錄能夠為患者的預后提供指導，引導患者積極控制血糖，避免重體力勞動，進行柔和的有氧運動諸如慢走和打太極等，可以提高患者的新陳代謝［29-30］。指導患者注意用眼衛(wèi)生和良好的用眼習慣，堅持規(guī)律使用眼藥，這都有助于避免患者出現(xiàn)眼壓升高，從而減少眼底出血、角膜水腫、玻璃體出血等癥狀。另外，通過系統(tǒng)化規(guī)范的書面表格式的護理康復計劃表，能夠幫助患者在院外繼續(xù)進行居家護理，提高病情監(jiān)管能力和自我護理能力，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，促進恢復。

綜上所述，表格式管理集束化護理可以提高DR術后患者的疾病自護能力和疾病認知水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。