李曉 輝林菊,2 李國慶 徐靜 王林洪 蘇龍

1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科天津市眼眶病研究所，天津 300211；2天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300050；3新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第九師醫(yī)院眼科，塔城 834600；4華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，唐山 063000

近年來近視患病率呈逐年上升趨勢，據(jù)報道中國大學(xué)生中的近視率高達96.5%，預(yù)測2050年世界將有一半的人口患有近視，近視現(xiàn)已成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，在發(fā)達地區(qū)的近視患病率相對較高，為探究經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的近視患病率情況［1-2］，選取新疆額敏縣作為我們的調(diào)查地點，該調(diào)查地點位于我國西北邊陲地區(qū)，該地區(qū)的醫(yī)療、教育水平較中部、東部地區(qū)均有一定差距一定程度上能代表西部地區(qū)情況，另一方面該地區(qū)有關(guān)近視的診療水平和近視知識科普程度不高，在該區(qū)域內(nèi)開展近視的篩查工作不僅能提升學(xué)生及家長對眼健康的關(guān)注；另一方面能補充該地區(qū)中小學(xué)生近視患病率及眼部生物學(xué)參數(shù)的流行病學(xué)資料，為該地區(qū)下一步開展近視防控提供流行學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

本研究于2019年9月18日至25日在新疆額敏縣進行調(diào)查，在該縣所有中小學(xué)生中隨機選取小白楊小學(xué)、小白楊初級中學(xué)、龍珍高級中學(xué)3所學(xué)校共計2 708名學(xué)生參加調(diào)查。調(diào)查前均取得所有家長或監(jiān)護人的知情同意。納入標準：（1）年齡8～18歲；（2）額敏縣地區(qū)居住時間超過半年；（3）眼部外觀正常，無器質(zhì)性病變及眼外傷史；（4）家長或其監(jiān)護人同意參加調(diào)查。排除標準：（1）家長或者監(jiān)護人不同意參加本次調(diào)；（2）因其他原因不能參加本次調(diào)查研究者，共計97人被調(diào)查者予以排除，最終納入本次調(diào)查學(xué)生2 611人，占全部學(xué)生的96.4%。

2、調(diào)查方法

（1）橫斷面研究。經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第九師醫(yī)院倫理委員會批準（SW-201902-12），遵循《赫爾辛基宣言》的基本要求。調(diào)查前所有研究對象和家長均已告知本次研究目的、方法和意義，并簽署同意書。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第九師醫(yī)院眼科參與本次調(diào)查，調(diào)查組由2名副主任醫(yī)師，預(yù)試驗內(nèi)容：1名驗光師、2名護士組成。調(diào)查前先隨機選取調(diào)查之外的2個班級進行預(yù)試驗，規(guī)范調(diào)查流程、數(shù)據(jù)收集過程，同時設(shè)置質(zhì)檢員隨機抽查結(jié)果的可信性。調(diào)查項目包括：基本情況、裸眼視力、等效球鏡度（SE）、眼軸（AL）、角膜曲率（CR）。（2）不同近視分組。近視：至少一眼的等效球鏡（SE≤-0.50 D）。近視評估標準，低度近視（-0.50 D≤SE≤-3.00 D）、中度近視（-6.00 D

3、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，不同年齡、屈光狀態(tài)組屈光度和眼生物學(xué)參數(shù)的差異采用單因素方差分析進行比較，眼生物學(xué)參數(shù)的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用Pearson及Spearman相關(guān)性分析進行相關(guān)性分析。計數(shù)資料采用例（%）進行統(tǒng)計學(xué)描述。檢驗水準為α=0.05。

結(jié) 果

1、一般資料

本次調(diào)查納入中小學(xué)生2 611人，其中男1 265人，女1 346人。由于左右眼SE、AL均有相關(guān)性（r=0.915，P=0.04；r=0.964，P=0.04）。因此選取右眼數(shù)據(jù)被納入分析。

2、不同年齡學(xué)生眼屈光狀態(tài)及眼部生物學(xué)參數(shù)情況

不同年齡學(xué)生中，AL、SE、AL/CR、LogMRA視力總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=127.79、116.35、154.68、41.30，均P<0.01），詳見表1。

表1 新疆額敏縣中小學(xué)生不同年齡組屈光度和眼生物學(xué)參數(shù)分布（±s）

表1 新疆額敏縣中小學(xué)生不同年齡組屈光度和眼生物學(xué)參數(shù)分布（±s）

注：AL為眼軸，SE為等效球鏡度，CR為角膜曲率

年齡8歲9歲10歲11歲12歲13歲14歲15歲16歲17歲18歲F值P值LogMRA視力0.72±0.11 0.90±0.18 0.94±0.23 0.13±0.28 0.21±0.33 0.27±0.39 0.39±0.40 0.47±0.38 0.51±0.41 0.60±0.40 0.65±0.39 41.30<0.01人數(shù)224 275 228 250 241 240 308 193 104 277 271 AL（mm）22.66±0.72 23.02±0.78 23.26±0.87 23.46±0.90 23.72±1.04 23.94±1.04 24.42±1.24 24.60±1.14 24.66±1.29 24.83±1.31 24.88±1.22 127.79<0.01 SE（D）-2.22±1.47-0.18±0.77-0.33±0.73-0.46±1.37-0.92±0.63-1.43±0.88-1.43±1.87-2.25±2.06-2.63±2.30-2.75±2.01-2.87±2.02 116.35<0.01 CR（mm）7.84±0.26 7.85±0.26 7.86±0.26 7.84±0.26 7.85±0.25 7.81±0.24 7.84±0.28 7.82±0.24 7.82±0.22 7.83±0.27 7.84±0.25-0.79 0.63 AL/CR 3.11±0.12 2.93±0.09 2.96±0.09 3.00±0.11 3.02±0.12 3.07±0.13 3.12±0.15 3.15±0.14 3.16±0.17 3.17±0.14 3.18±0.15 154.68<0.01

3、不同屈光組眼生物學(xué)參數(shù)情況

對高度遠視、中度遠視、低度遠視、正視、低度近視、中度近視、高度近視組間眼部生物學(xué)參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01），其中高度近視組AL、AL/CR均高于其他組，詳見表2。

表2 新疆額敏縣中小學(xué)生不同屈光狀態(tài)組眼生物學(xué)參數(shù)分布（±s）

表2 新疆額敏縣中小學(xué)生不同屈光狀態(tài)組眼生物學(xué)參數(shù)分布（±s）

注：AL為眼軸，SE為等效球鏡度，CR為角膜曲率；與其他組比較，a P<0.05

組別高度遠視中度遠視低度遠視正視低度近視中度近視高度近視F值P值LogMRA視力0.40±0.43 0.54±0.26 0.04±0.13-0.01±0.11-0.38±0.35-0.85±0.20-0.94±0.11 624.27<0.01人數(shù)5 6 158 894 1 090 408 50 AL（mm）20.08±1.46 21.69±0.89 22.87±0.86 23.12±0.76 24.09±0.95 25.56±0.85 26.64±0.91a 519.03<0.01 SE（D）6.15±0.19 4.00±3.94 0.16±0.45-0.07±0.20-1.48±0.79-4.46±0.77-7.28±0.85 3 568.49<0.01 CR（mm）7.60±0.40 8.16±0.26 7.89±0.27 7.86±0.26 7.83±0.25 7.79±0.26 7.75±0.25 7.58<0.01 AL/CR 2.64±0.09 2.66±0.10 2.90±0.08 2.94±0.07 3.08±0.10 3.28±0.08 3.44±0.09a 1 013.56<0.01

4、不同年齡組SE和眼生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性

以年齡作為分組依據(jù)，各年齡組中SE與AL均具有相關(guān)性；除8歲人群外，SE與AL/CR、SE與LogMRA視力具有相關(guān)性（均P<0.05），SE與民族均不具有相關(guān)性（均P>0.05），詳見表3。

表3 新疆額敏縣2 611名中小學(xué)生不同年齡組屈光狀態(tài)與眼生物學(xué)參數(shù)及民族的相關(guān)性

5、屈光度的影響因素

將SE作為因變量，AL、CR、AL/CR、LogMRA視力、年齡作為自變量構(gòu)建回歸模型，發(fā)現(xiàn)AL、AL/CR、年齡、性別對SE均具有影響，且AL、AL/CR對SE的影響較大，詳見表4。

表4 新疆額敏縣2 611名中小學(xué)生AL、AL/CR與SE的直線回歸方程

討 論

近視已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，近視有可能發(fā)展成高度近視，高度近視可能會導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的致盲性眼病，如視網(wǎng)膜脫離和近視性黃斑病變［7-8］，而近視防控基礎(chǔ)是進行大范圍的近視篩查工作。睫狀肌麻痹驗光是判斷中小學(xué)生屈光狀態(tài)的常用方法，但在大規(guī)模的近視篩查工作中難以推廣，大規(guī)模的近視篩查工作多數(shù)是在非睫狀肌麻痹下進行驗光，并聯(lián)合眼部生物測量獲得客觀數(shù)據(jù)［9-10］。本研究是在新疆額敏縣開展的一項近視篩查研究，對當?shù)刂行W(xué)生進行屈光狀態(tài)調(diào)查，一定程度上能補充該地區(qū)中小學(xué)生的近視患病情況及眼生物學(xué)參數(shù)的流行病學(xué)資料，對該區(qū)開展近視防控具有理論指導(dǎo)意義。

本研究納入中小學(xué)生2 611人，在不同年齡中小學(xué)生AL的比較中，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，SE減小、AL增長，該結(jié)果與以往的結(jié)果相一致［11-16］，但不同年齡CR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.63）。已有的縱向研究表明，CR隨著年齡增長而增加，角膜屈光力呈下降趨勢［17］，本研究與以往的研究不同，主要考慮因本次調(diào)查為橫斷面研究，后期需要進一步設(shè)計隊列研究來探討CR和年齡的關(guān)系。

本研究對2 611名中小學(xué)生分別比較SE與AL、AL/CR的相關(guān)性，結(jié)果顯示AL/CR對SE的影響更大。在不同年齡段的比較中，除了8歲這一年齡段外，其他年齡段均已出現(xiàn)隨著年齡的增加AL/CR呈現(xiàn)上升趨勢，8歲這一年齡段兒童軸徑比相對較大的原因可能是，這一年齡段兒童AL還未發(fā)育成熟AL相對較短，其中9～11歲階段AL/CR<3，12～18歲階段AL/CR均>3，表現(xiàn)出隨著年齡增加AL/CR不斷出現(xiàn)增長趨勢；12歲之后出現(xiàn)高度近視，且近視、高度近視患病率隨著年齡的增加呈現(xiàn)出上升的趨勢，在18歲這一年齡段近視患病率可達93.7%（254/271），出現(xiàn)這一原因我們猜測隨著年齡的增加課業(yè)負擔隨之加重。在本研究中中小學(xué)生在正視化過程中，隨著年齡的增長正常視力所占比重從8歲的66.5%（149/224）下降到18歲時的4.4%（12/271），現(xiàn)階段關(guān)于兒童正視化的研究中可見正視化水平受多種因素影響［18-19］，且該年齡段的中小學(xué)生中遠視比例不斷降低，和該年齡段兒童的視力發(fā)育水平基本一致［20］。

本研究發(fā)現(xiàn)AL和AL/CR均是影響屈光狀態(tài)的危險因素，且AL/CR對SE的影響更大，通過直線方程可以得知AL每增長1 mm，SE增加-1.09 D、AL/CR每增大1，SE增加-10.06 D，且AL/CR對SE改變的影響占73.08%；高于AL對SE影響的51.43%，因此認為AL/CR在解釋屈光狀態(tài)的發(fā)展而言敏感性更高。已有的研究也表明AL/CR對近視的預(yù)測更為靈敏，可以作為近視篩查的參考指標［21-23］。本研究發(fā)現(xiàn)AL/CR和AL均是隨著年齡增加而增長，在9歲時AL/CR為（2.93±0.09），到12歲時增加到（3.02±0.12）；從晶狀體的發(fā)育角度進行分析，晶狀體的透明性對屈光發(fā)育有重要作用，12歲之前晶狀體透明性下降，12歲之后晶狀體透明性下降幅度明顯降低，且成年之后晶狀體的透明性下降程度明顯減慢，晶狀體的混濁在一定程度上能起到抵消近視的作用［24］，這可能是本研究中12歲以后AL/CR增大的原因之一。已有的研究表明在篩查中同時運用SE、AL和AL/CR在近視的篩查及防控中更具優(yōu)勢［25-28］。若條件允許情況下可將IOL-Master聯(lián)合自動驗光儀運用于大規(guī)模篩查中，運用AL和AL/CR進行動態(tài)跟蹤和縱向觀察屈光狀態(tài)發(fā)育，這些指標可作為預(yù)測近視和評估近視干預(yù)方案效果的客觀指標。

局限性：（1）因該地區(qū)學(xué)齡兒童年齡差別較大，本研究調(diào)查的年齡段為8～18歲，個別高中組學(xué)生可能超過18歲，排除在本研究之外；（2）橫斷面研究本身具有局限性，不能解釋近視發(fā)病前AL和AL/CR之間的變化。需要后期設(shè)計多中心的縱向研究進一步了解SE和眼生物學(xué)參數(shù)的關(guān)系。

綜上所述，本研究是在西部欠發(fā)達農(nóng)村地區(qū)進行的近視篩查工作，中東部地區(qū)較西部地區(qū)有豐富的醫(yī)療資源、較好科研條件，在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)進行大規(guī)模的視力篩查需要克服較多困難條件。本研究研究報告了新疆額敏縣中小學(xué)生近視患病率為59.3%（1 548/2 611），SE、CR、AL/CR的分布情況，其中AL、AL/CR和SE均具有關(guān)聯(lián)性，且AL/CR對屈光改變影響最大，提示我們在之后進行大規(guī)模的近視篩查工作時，應(yīng)綜合分析視力、SE、AL、AL/CR能更好解釋中小學(xué)生的屈光狀態(tài)情況。