趙青青 張永紅 代明明 邢曉倩

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 450000

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種革蘭陰性桿菌，胃黏膜中Hp的增強會引起胃黏膜損傷和胃部炎癥，是消化性潰瘍和慢性活動性胃炎的重要致病因素，與胃癌的發(fā)生關系密切［1-2］。Hp感染通常開始于兒童時期，中國兒童Hp平均感染率為41%，且隨著年齡增長而升高［3］。2015年《兒童幽門螺旋桿菌感染診治專家共識》［4］指出，存在Hp感染的兒童消化性潰瘍、胃黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤必須根治；慢性胃炎、胃癌家族史、原因不明的難治性缺鐵性貧血等情況可考慮根治。有研究顯示，首次抗Hp根除治療失敗，易致Hp對抗生素產(chǎn)生耐藥性，從而影響二線方案的根除效果［5］。集束化護理是一種集中的、有針對性的管理模式，通過結合一系列循證治療和護理措施，可為同類患者采用，并可以幫助醫(yī)務人員盡可能為患者提供最佳的醫(yī)療服務和護理結果［6］，通常由3～5項操作性強且簡便明了的循證實踐措施組成［7］，作為一種循證的護理理念，特定病種患者的集束化護理的方案可根據(jù)情況制定［8］。為提高Hp耐藥患兒的用藥依從性，提高其生活質(zhì)量，降低焦慮情緒，促進疾病康復，本研究將集束化護理應用于Hp感染耐藥患兒，現(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析鄭州大學附屬兒童醫(yī)院2019年3月至2021年4月收治的80例Hp感染耐藥患兒的臨床資料，依照護理方式不同，將其分為對照組和干預組，各40例。對照組男23例，女17例，城市29例，農(nóng)村11例，年齡為（10.58±1.91）歲，病程3～7（4.78±1.19）d；干預組男21例，女19例，城市27例，農(nóng)村13例，年齡為（10.68±2.31）歲，病程3～7（4.83±1.24）d；兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。兩組患兒均在院內(nèi)腔鏡中心行電子胃鏡檢查，C13呼氣試驗、快速尿素酶實驗、胃黏膜病理活檢結果均為陽性，且胃黏膜Hp培養(yǎng)陽性，根據(jù)Hp藥敏結果和基因檢測結果，指導使用敏感抗生素和質(zhì)子泵抑制劑，療程為14 d。研究獲醫(yī)學倫理委員會通過。

2、納入及排除標準

（1）納入標準：①已經(jīng)標準四聯(lián)療法治療14 d，停用抗生素1個月后復查C13呼氣試驗仍然陽性；②年齡為8～16歲，男女不限；③受試者前1個月未用抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑、黏膜保護劑等；④能夠按時復診；⑤父母/監(jiān)護人充分了解研究目的，簽署知情同意書。（2）排除標準：①幽門梗阻；②患有心臟、肝臟等其他臟器功能受損者。

3、方法

3.1、對照組 采用常規(guī)護理干預，為患兒提供整潔、舒適的住院環(huán)境，告知患兒及家長用藥方法、劑量、注意事項等；對過于焦慮的患兒和家長囑其放松心情，安撫情緒，避免過度緊張、焦慮，增強治療信心等；按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，出院后2～5 d電話隨訪。

3.2、干預組 采用集束化護理，具體措施如下。（1）組建集束化護理小組：由護士長1名、責任護士2名、主治醫(yī)師1名、心靈家園醫(yī)務社工1名、麻醉醫(yī)師1名構成集束化管理小組。護士長和主治醫(yī)生負責收集循證證據(jù)，查閱指南及資料，制定集束化護理干預方案；責任護士負責各項集束化護理措施執(zhí)行；麻醉醫(yī)師負責無痛胃鏡檢查術的術前訪視和術后交接指導；心靈家園醫(yī)務社工負責協(xié)助責任護士進行患兒心理護理的干預。（2）護理干預方案：包括入院全面評估、術前訪視、術后早期飲食及活動指導、飲食及衛(wèi)生指導、藥物指導、出院指導及隨訪等。（3）實施護理措施：①入院全面評估。Hp感染耐藥的患兒，由于反復就醫(yī)，治療時的焦慮感通常會高于其他患者，為此，入院時給予營養(yǎng)、疼痛、合并臨床癥狀、兒童焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）評分、兒童少年生活質(zhì)量量表（QLSCA）評分等方面的評估。②術前訪視。手術前一天下午，由麻醉醫(yī)師和責任護士對患兒及家屬進行術前訪視，SCARED評分≥23分的患兒，邀請心靈家園醫(yī)務社工一起參與訪視，并進行心理疏導，訪視時間為20 min左右。③術后早期飲食及活動指導。術后根據(jù)患兒年齡及無痛胃鏡檢查的結果，有針對性地指導患兒進水進食的時間及注意事項，講解術后活動的要點，避免過早運動造成的不適或因過度擔心而臥床。④飲食及衛(wèi)生指導。指導患兒及家長合理的飲食和日常衛(wèi)生的重要性，尤其是恢復期，糾正不良飲食習慣，以免加重胃腸道的負擔，通過飲食調(diào)節(jié)，可達到事半功倍的效果。同時，根據(jù)患兒及家長的文化知識水平和對Hp耐藥的認知，采用生動、活潑、豐富的方式向其講解相關知識，如多媒體錄像、口頭講解、PPT、書面宣教等。內(nèi)容包括目前臨床Hp感染耐藥基本狀況、病因、預防措施、治療方法及預后情況等，注意衛(wèi)生知識宣傳教育，告知Hp具有較強傳染性，應做好患兒日常消毒隔離措施，養(yǎng)成飯前便后洗手的習慣，實行分餐制，患兒專碗?？辏途呦?，不要親吻他人，預防Hp傳染他人或再度傳染。⑤藥物指導。向患兒及家長講解治療藥物的具體作用、用法用量和不良反應等情況，叮囑所選藥物是通過Hp藥敏結果和基因檢測結果，有針對性地選用的個體化敏感藥物，囑其務必按時按量用藥。加強與患兒溝通用藥期間的感受，出現(xiàn)不良反應及時處理，避免自主停藥。⑥出院指導及隨訪。根據(jù)患兒情況制定個性化的健康指導，再次向患兒和家長詳細講解飲食、用藥、休息等注意事項。除常規(guī)出院電話隨訪外，服藥第7天、第14天再次電話隨訪，了解患兒治療相關信息，進行用藥指導及健康宣教等，必要時及時另約時間進行心理指導等。

4、評價時機和指標

評估兩組患兒入院當天SCARED評分和QLSCA評分；停用抗生素1個月后，兩組患兒均電話預約至醫(yī)院腔鏡中心復查C13尿素呼氣試驗，并評估服藥依從性、SCARED評分、QLSCA評分、家長滿意度等。

4.1、Morisky依從性量表 采用MMAS8-item version調(diào)查患兒的服藥依從性［9］。量表滿分為8分，得分≥6分為依從性好，<6分為依從性差。

4.2、治療效果判斷標準 14 d標準療程后，?？股?個月，至醫(yī)院腔鏡中心復查C13尿素呼氣試驗。有效：C13尿素呼氣試驗DOB值<4；無效：C13尿素呼氣試驗DOB值≥4。

4.3、SCARED［10］SCARED是由Birmaher于1997年編制，2008年編制了我國標準化常模。它是一種實用有效的焦慮癥狀自我評定工具，用于評估6～18歲兒童。該表共由5個分量表組成，分別為軀體化/驚恐、社交恐怖、學?？植?、廣泛性焦慮、分離性焦慮，包含41個項目。采用Likert 3級評分，其中0：沒有此問題，1：偶有，2：經(jīng)常有，評分越高表明焦慮程度越嚴重。量表總分≥23分提示可能有焦慮障礙。

4.4、QLSCA［11］QLSCA是由華中科技大學同濟醫(yī)學院于2000年編制，并于2002制定的全國常模，具有良好的信度和效度。量表包括12個維度共49個條目，分別組成生活質(zhì)量滿意度、社會心理功能、生理心理健康和生活環(huán)境4個因子，適用于7～18歲中小學生，每個條目采用4級評分法記分，分值越高，表明生活質(zhì)量越好。

4.5、滿意度調(diào)查表 使用鄭州大學附屬兒童醫(yī)院滿意度調(diào)查表，由患兒家長填寫，滿分100分，分為3個等級，<60分為不滿意，60～89分為滿意，90～100分為非常滿意?？倽M意度=（滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù)）/總人數(shù)×100%。

5、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。對計數(shù)資料用率表示，兩組率的比較采用χ2檢驗。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組服藥依從性比較

干預組服藥依從率為87.5%（35/40），高于對照組的67.5%（27/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.588，P=0.032）。

2、兩組患兒治療效果比較

干預組治療有效率為90.0%（36/40），高于對照組的72.5%（29/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.021，P=0.045）。

3、兩組患兒干預前后SCARED評分和QLSCA評分比較

集束化護理實施前兩組患兒SCARED評分和QLSCA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。集束化護理實施后，干預組SCARED評分低于對照組（P<0.001），QLSCA評分高于對照組（P<0.01）。見表1。

表1 兩組幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒干預前后SCARED和QLSCA評分比較（分，±s）

表1 兩組幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒干預前后SCARED和QLSCA評分比較（分，±s）

注：對照組予以常規(guī)護理模式干預，干預組采用集束化護理模式干預；SCARED為兒童焦慮性情緒障礙篩查表，QLSCA為兒童少年生活質(zhì)量量表

組別對照組干預組t值P值例數(shù)40 40 SCARED評分干預前24.40±2.15 24.93±1.59 1.243 0.218 QLSCA評分干預前54.96±4.78 54.29±3.48-0.710 0.480干預后58.50±4.33 61.08±3.29 3.005 0.004干預后21.48±2.01 19.50±1.72 4.713<0.001

4、兩組患兒家長滿意度比較

干預組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組幽門螺旋桿菌感染耐藥患兒家長滿意度比較[例（%）]

討 論

Hp是兒童慢性胃炎和消化性潰瘍的重要病因，還可引發(fā)營養(yǎng)性缺鐵性貧血、生長發(fā)育遲緩，甚至可發(fā)生胃黏膜萎縮、胃癌或黏膜相關淋巴瘤［12-13］。大多數(shù)Hp感染者對Hp的相關知識了解較少，對規(guī)范服藥對于Hp根治率的重要性認知不足，服藥依從性較差［14-15］，且在兒童更甚，然而常規(guī)護理模式在Hp耐藥患兒的護理中存在一定的局限性，因此，建立規(guī)范、可操作性強、安全有效的集束化護理對于該類患兒的診治至關重要［16-18］。

研究結果顯示，在服藥依從性方面，干預組依從性好人數(shù)多于對照組（P<0.05），說明集束化護理能提升患兒服藥依從性。干預組治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05），說明采用集束化護理對提高Hp耐藥患兒的臨床療效起到明顯的作用，可以幫助患兒盡快恢復健康。干預組SCARED評分低于對照組（P<0.01），QLSCA評分高于對照組（P<0.01），說明采用集束化護理可改善Hp耐藥患兒的心理健康狀況，減輕其焦慮癥狀，提高生活質(zhì)量，明顯優(yōu)于常規(guī)護理模式。在患兒家長滿意度方面，干預組滿意度高于對照組（P<0.05），說明集束化護理能提高護理滿意度。分析原因在于，集束化護理可持續(xù)提供有效的護理措施，且每一項干預措施均通過查閱臨床資料，與疾病過程有關，相較于單一實施某項護理措施，共同實施的效果更好，且集束化護理強調(diào)認真落實每一項護理步驟，注重護理質(zhì)量，保障了Hp感染耐藥患兒的治療與護理效果［19-21］。另外，醫(yī)護人員對Hp感染耐藥患兒進行情況追蹤和分析，與患兒及家長之間的互動交流增多，提高了其對治療的認知以及對疾病的重視［22-23］。當出現(xiàn)問題時，及時幫患兒查找原因，幫助其解決問題，在兒童身心成長的重要時期，給予有針對性的心理疏導，增強了患兒戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕其焦慮癥狀，提高其生活質(zhì)量［24-25］。研究顯示，患者的生活習慣、飲食、心理狀況等與Hp感染的復發(fā)有密切的關系，患者遵醫(yī)囑按時規(guī)律服藥對治療成功起到關鍵的作用［26-27］，對照組Hp耐藥患兒及家長由于認識不夠，個別患兒出現(xiàn)服藥后不適，對治療產(chǎn)生疑惑，甚至私自停藥或者更改劑量，這也是患兒依從性差的一個重要原因［28-29］。本研究結合集束化護理，將醫(yī)療服務延伸至患兒出院后的護理，醫(yī)護人員可以有針對性地對患兒及家屬進行健康指導，及時答疑解惑，使患兒及家屬充分認識到規(guī)律用藥的重要性，進而提高患兒用藥的依從性，提高了Hp耐藥患兒的治療效果和生活質(zhì)量，同時提高了患兒家長的滿意度。

綜上所述，Hp感染耐藥患兒應用集束化護理可提高其服藥依從性及臨床療效，提升家長滿意度，減輕患兒焦慮情緒，提高患兒生活質(zhì)量。