朱文洋 闞云霄

棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，山東棗莊 277800

失眠是一種以長(zhǎng)時(shí)間睡眠障礙為表現(xiàn)的身心性疾病，中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠早有認(rèn)識(shí)屬于“不寐”的范疇，又稱“不得臥”“目不眠”等，是指由于陽(yáng)不入陰而導(dǎo)致的時(shí)常難以入睡的病癥，輕者出現(xiàn)入睡困難、眠而易醒、醒后再難以入睡，或睡眠后經(jīng)常醒，重者徹夜不眠。全球有10%～30%的人被失眠困擾，其中約一半呈慢性發(fā)病，既降低患者工作效率，又影響身心健康和生存質(zhì)量。隨著我國(guó)社會(huì)壓力的增加與青年人生活節(jié)奏的加快，飲酒、熬夜等生活不良習(xí)慣使失眠癥的發(fā)病率逐年上升。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)青年患者失眠給予長(zhǎng)期服用西藥類鎮(zhèn)靜安眠藥治療，易產(chǎn)生依賴性且停藥后容易復(fù)發(fā)；服藥期間影響認(rèn)知功能，醒來(lái)后精神欠佳等其他毒副作用，影響患者的身體健康，療效不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中青年失眠伴心悸其發(fā)病多以肝失疏泄為主，日久導(dǎo)致心神不寧，神不守舍，因此不寐的形成當(dāng)責(zé)之心肝，肝為起病之源，心為傳病之所，因此筆者選擇臨床療效顯著、不良反應(yīng)小的中藥疏肝養(yǎng)心健脾湯加減治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月～2020 年5 月于棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院中醫(yī)門診失眠伴心悸患者84 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》制定失眠的診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中不寐的診斷。（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)＞7 分者；曾查心電圖、X 線胸片、心肌酶、甲功等化驗(yàn)均無(wú)明顯異常。（3）年齡18～49 歲，資料完整者，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心臟、腦、腎臟等疾病者；合并有未能控制的內(nèi)分泌疾?。唬?）因常見因素如濃茶、咖啡、酒精、精神類藥物濫用或依賴者，2 周內(nèi)有重大生活事件導(dǎo)致一過(guò)性失眠者。（3）因嚴(yán)重精神疾患導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；妊娠或哺乳期女性；（4）依從性差，中途脫落者。本研究經(jīng)棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各42 例。觀察組男18 例，女24 例，平均年齡（39.85±5.88）歲，平均病程（11.51±3.60）個(gè)月。對(duì)照組男19 例，女23 例，平均年齡（40.05±5.70）歲，平均病程（11.38±3.72）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 口服口服艾司唑侖片（北京中新制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020338）1 mg，每日睡前口服；鹽酸普萘洛爾（心得安，江蘇亞邦愛普森藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020133）10 mg，每次10 mg，早、晚各1 次。共治療4 周。

1.2.2 觀察組 予“疏肝養(yǎng)心健脾湯”口服。藥物組成：龍骨30 g（先煎30 min），煅牡蠣30 g（先煎），炒酸棗仁30 g（先煎），醋柴胡15 g，黃芪45 g，姜半夏15 g，茯苓30 g，桂枝15 g，炒白術(shù)15 g，代赭石24 g，鹿角霜24g，炙甘草10 g，醋五味子6 g，麥冬10 g，姜5 片棗5 個(gè)。胸背疼痛者加：九香蟲6 g；心悸重加：茯神30 g；胃部脹疼者加：大腹皮，化橘紅15g；舌干口渴，便秘者加天冬12g。用法：每日1 付，加水400～500 ml，浸泡30 min 后，先煎藥物中火煎開后改小火煎30 min，再加入其他藥物，再煎20～30 min，取汁150 ml，第二次煎加水300 ml，小火煎開后再煎20 min，取汁150 ml，兩次煎的藥液相兌，于早8：00 和睡前1 h 溫服。服藥期間禁食辛辣刺激性食物，避免食用海鮮，戒煙酒等，同時(shí)鼓勵(lì)患者保持良好的生活作息、堅(jiān)持參加體育鍛煉。5 d 為1 個(gè)療程，共4 個(gè)療程，每服1 療程休息2～3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分。中醫(yī)癥候積分量表共9 個(gè)條目，入睡困難或易醒、心悸易驚、食少納差、心煩易怒4 個(gè)條目分別記錄0、2、4、6分；體虛、健忘、神疲無(wú)力、面色不華、便溏5 個(gè)條目則分別記錄0、1、2、3 分。中醫(yī)證候療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》內(nèi)容制定：療效（%）=（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100%。①治愈：癥狀或基本緩解，積分減少≥95%；②顯效：癥狀基本緩解，積分減少≥70%且＜95%；③有效：癥狀有好轉(zhuǎn)或部分緩解，積分減少≥30%且＜70%；④無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善，甚或復(fù)發(fā)加重，積分減少＜30%。（2）睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）進(jìn)行評(píng)價(jià)：睡眠潛伏期、睡眠維持性、睡眠效率等個(gè)維度，每個(gè)條目按0～3 等級(jí)進(jìn)行計(jì)分，將各因子得分累積，分值與睡眠質(zhì)量成反比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者中醫(yī)證候較治療前改善；且觀察組中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)征侯積分比較（分，）

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療后觀察組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

治療前兩組患者PSQI 3 個(gè)維度積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組PSQI 3 個(gè)維度積分分別低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后PSQI 總積分比較（，分）

3 討論

失眠是經(jīng)常不能獲得睡眠，對(duì)睡眠時(shí)間或質(zhì)量的不滿足為特征，其中以入睡困難最為常見，且因睡眠障礙影響日常生活的一種主觀體驗(yàn)，是臨床常見病和多發(fā)病，表現(xiàn)為超過(guò)30 min 不能入睡、覺(jué)醒次數(shù)≥2次、早醒、總睡眠時(shí)間一般少于6 h、導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，影響患者日間功能。青年人因生活行為習(xí)慣如飲酒、咖啡、濃茶；精神因素過(guò)度緊張和興奮；生活節(jié)奏加快、飲食不節(jié)、頻繁出差倒時(shí)差等因素影響，導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的青年人存在不同程度的失眠。長(zhǎng)期失眠不僅導(dǎo)致患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，更增加青年患者冠心病、高血壓、腦卒中等疾病風(fēng)險(xiǎn)。失眠出現(xiàn)各種伴隨癥狀，累及多系統(tǒng)、多臟腑，從中醫(yī)學(xué)角度失眠多是由于臟腑功能紊亂，氣血虧虛，心血不足，心神失于濡養(yǎng)，不得安寧，因而不能成寐，失眠的病位主要在于心，因此多數(shù)患者伴有心悸。這主要與心臟、肝臟、脾臟的生理特點(diǎn)有關(guān)：心主神明、氣血充足陰陽(yáng)平衡，精神振作；肝調(diào)理氣機(jī)情志，肝生理功能正常，則全身氣血陰陽(yáng)調(diào)和、精神情緒平和舒暢而得寐；脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，無(wú)法榮養(yǎng)心神則不寐。歷代中醫(yī)學(xué)者對(duì)此失眠的研究頗多，如鄭美瓊等使用疏肝養(yǎng)心法治療失眠患者取得了良好的臨床療效，因此，中醫(yī)治療失眠具有顯著優(yōu)勢(shì)，從病因入手，從根源上治療，不僅注重調(diào)節(jié)睡眠時(shí)間，更注重調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量及改善機(jī)體的身體素質(zhì)，且副作用小，對(duì)身體沒(méi)有傷害，從根本上治療失眠。

若人體氣機(jī)調(diào)和則睡眠良好，不論內(nèi)外因?qū)е挛迮K氣機(jī)運(yùn)行失常，尤其是心、肝、脾氣機(jī)運(yùn)行失常，營(yíng)衛(wèi)之氣入里出表的規(guī)律運(yùn)動(dòng)被破壞，陽(yáng)不入陰或陽(yáng)盛于外則發(fā)生失眠，因此本研究筆者以臟腑辨證為基礎(chǔ)，從心、肝、脾論治之法，以疏肝理氣、平肝補(bǔ)腎、交通心腎、養(yǎng)心安神、清熱滋陰、健脾為主研制了疏肝養(yǎng)心健脾湯。研究結(jié)果顯示：觀察組患者睡眠改善情況和中醫(yī)臨床癥狀優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），因此有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與張海文研究結(jié)果相符。方中龍骨可通過(guò)平肝潛陽(yáng)以達(dá)鎮(zhèn)靜安神之效為鎮(zhèn)肝安神常用藥；煅牡蠣屬于平肝熄風(fēng)藥，有重鎮(zhèn)安神，善治頭暈?zāi)垦?、驚悸失眠等病證；合代赭石以平肝潛陽(yáng)定驚，使陽(yáng)入于陰而安神；三藥配伍可寧心安神、平肝潛陽(yáng)，平驚定志。柴胡調(diào)暢氣機(jī)以解郁安神，為臨床肝氣郁滯、肝郁化火失眠常用藥，臨床上以柴胡加龍骨牡蠣湯等常用治失眠；黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，以黃芪為君，味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，同時(shí)黃芪還能走肺固魄，升陽(yáng)固表；茯苓性味甘、淡、平，歸心、脾、肺、腎經(jīng)，具有健脾養(yǎng)心、利水滲濕，寧心安神，經(jīng)常用于心脾兩虛導(dǎo)致的失眠、心悸、心慌易驚患者；桂枝入心，辛溫助陽(yáng)，甘草甘溫益氣，助于心中陽(yáng)氣復(fù)升，合用辛甘化陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)而陰濟(jì)，使心得以安寧，止心悸動(dòng)，并且炙甘草補(bǔ)中緩急之效；復(fù)以黃芪加強(qiáng)益氣功效，使氣血生化有源；炒白術(shù)有健脾除濕，益氣燥濕等功效；鹿角霜?dú)w肝、腎經(jīng)，溫腎助陽(yáng)，主治脾腎陽(yáng)虛；醋五味子：歸心、腎、肺經(jīng)。具有收斂固澀，益氣生津，調(diào)理五臟，寧心安神功效；麥冬滋心陰，養(yǎng)心血，充血脈；大棗補(bǔ)中益氣補(bǔ)脾生津，于酸棗仁合用養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)促進(jìn)患者夜間進(jìn)入睡眠抑制過(guò)程有良好效果，使慢波睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，有助入睡，使深睡時(shí)間延長(zhǎng)；諸藥并用，心臟、肝臟、脾臟并治，氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)，補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷、使臟腑氣機(jī)通常，陰陽(yáng)平衡而得寐。

綜上所述，治療失眠伴心悸患者當(dāng)以疏肝為先，兼顧健脾養(yǎng)心，通過(guò)疏肝解郁，養(yǎng)心安神，健脾和營(yíng)之法調(diào)節(jié)心肝脾三臟功能，使全身氣機(jī)運(yùn)行通暢，心神得養(yǎng)而寐安。