施丹君 王慧利 韓莉 李衛(wèi)玲

浙江省臺州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江臺州 317000

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達40%～55%，可引起患者飲水嗆咳、誤吸、吸入性肺炎及窒息等并發(fā)癥，長期會導致患者營養(yǎng)不良，增加病死率。吞咽功能訓練是治療腦卒中后吞咽功能障礙常用的非藥物方法，取得較好的效果，但部分病情頑固者效果仍不甚理想。舌肌訓練是對咬肌、口唇與舌根部等位置進行訓練以緩解神經(jīng)元麻痹，改善吞咽肌群肌肉功能，從而改善吞咽障礙，但其聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙是否具有協(xié)同增效作用國內(nèi)外報道較少。本研究分析舌肌訓練聯(lián)合吞咽功能訓練用于腦卒中后吞咽障礙患者中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月～2020 年7 月浙江省臺州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中后吞咽障礙患者126 例。納入標準：①符合中國腦血管病防治指南制定的腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱影像學檢查確診；②洼田飲水檢查吞咽障礙評級≥Ⅱ級。排除標準：①其他原因引起吞咽障礙者或咽喉部手術(shù)史者；②病情不穩(wěn)定或危重者；③嚴重臟器功能障礙及認知障礙者。采用拋硬幣法均分為兩組，每組各63 例。兩組的性別、年齡、病程及吞咽障礙分級等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本方案通過浙江省臺州醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較[n，()]

1.2 方法

對照組予吞咽功能訓練，指導患者盡最大程度張口，左右兩側(cè)連續(xù)活動下頜而后反復(fù)閉嘴鼓腮，經(jīng)鼻腔吸氣維持閉氣，再緩慢向外呼出氣體，同時指導患者維持于側(cè)臥位狀態(tài)進行吞咽活動。聯(lián)合組加舌肌訓練治療，包括：①刺激訓練：對患者的舌肌進行快速、重復(fù)牽拉刺激，當患者向右側(cè)伸舌困難時，叮囑患者將舌從中間伸出，反之亦然；②方向訓練：要求患者反復(fù)向外、向上、向左、向下、向右旋轉(zhuǎn)舌部，促使不同方位均發(fā)揮收縮與伸展作用；③阻力對抗訓練：將壓舌板放置在一側(cè)壓緊舌部，向外伸舌后反向用力。兩組均治療8 周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組治療前后的標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment，SSA）評分、電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評分和洼田飲水試驗評分變化，并比較其臨床療效。

1.3.1 SSA 評分評估 含臨床檢查、吞咽3 次5 ml 溫水與一次性60 ml 溫水情況三個維度，總分46 分，分數(shù)越高提示吞咽功能越差。

1.3.2 VFSS 評分評估 用X 線模擬定位機進行吞咽造影檢查，記錄食物從口腔入咽喉的動態(tài)過程及誤吸、滲漏、嗆咳和食物貯留的發(fā)生，總分0～10 分，分數(shù)越高說明吞咽功能越好。

1.3.3 洼田飲水試驗評分評估 取坐位，飲溫水30 ml觀察嗆咳情況，如一次喝完無嗆咳為5 分，兩次喝完無嗆咳為4 分，一次喝完有嗆咳為3 分，兩次喝完有嗆咳為2 分，不能喝完頻繁嗆咳為1 分。分數(shù)越高提示吞咽功能越好。

1.3.4 療效評估標準 治愈：治療后吞咽障礙消失，洼田飲水試驗評級正常；顯效：治療后吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評級上升＞2 級；有效：治療后吞咽障礙有所改善，洼田飲水試驗評級上升＞1 級；無效：未達上述標準。總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的SSA 評分、VFSS 評分和洼田飲水試驗評分比較

治療前，兩組的SSA 評分、VFSS 評分和洼田飲水試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組的SSA 評分較前明顯下降，VFSS 評分和洼田飲水試驗評分較前明顯上升（P＜0.05 或P＜0.01），且治療后聯(lián)合組的SSA 評分低于對照組，VFSS 評分和洼田飲水試驗評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的SSA 評分、VFSS 評分和洼田飲水試驗評分比較（分，）

2.2 兩組的治療后療效比較

治療8 周后，聯(lián)合組的臨床總有效率（95.24%）明顯優(yōu)于對照組（84.13%）（χ=4.201，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的治療后療效比較

3 討論

腦卒中是指起病迅速，由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙的臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點。吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機制主要是由于腦卒中后腦神經(jīng)組織發(fā)生缺血或缺氧，引起舌咽、迷走和舌下等神經(jīng)發(fā)生核性或核下性受損，引起吞咽中樞受損，使得吞咽相關(guān)肌肉運動協(xié)調(diào)性下降，舌周肌肉肌力減退，舌體的隨意運動性下降，導致患者進食及飲水過程中極其容易發(fā)生嗆咳、誤吸、反復(fù)咳嗽和窒息，甚至危及生命。長期或嚴重的吞咽功能障礙還會引起患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水及抵抗力下降等，延長患者的住院時間，增加病死率。因此，對腦卒中后吞咽障礙患者的訓練應(yīng)重建舌體及口腔內(nèi)肌肉運動的隨意性，提高舌肌及口周肌肉肌力，改善吞咽功能。

研究已證實中樞神經(jīng)具有很強的代償性和可塑性，腦卒中后局部中樞神經(jīng)雖然死亡且不能再生，但通過系統(tǒng)和一定強度的學習及鍛煉，受損的中樞神經(jīng)仍有一定的修復(fù)與再生的可能，可激活部分備用突觸，形成腦神經(jīng)旁路系統(tǒng)，使臨近失神經(jīng)支配組織重獲神經(jīng)的支配，最大程度地恢復(fù)神經(jīng)功能。吞咽功能訓練是一種常用的改善吞咽功能障礙的方法，是通過咽喉部位組織器官經(jīng)過科學的訓練手法，使局部功能恢復(fù)正常，吞咽功能訓練可刺激神經(jīng)中樞建立新的運動投射區(qū)以重新發(fā)放神經(jīng)沖動，從而激活吞咽相關(guān)肌群，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，重建吞咽反射弧，增加肌肉運動的協(xié)調(diào)性，完成吞咽動作。但此方法由于治療周期較長，且治療效果并不理想，致使患者的滿意度不高。

舌肌訓練依次通過刺激訓練、方向訓練與阻力對抗實施可全面地改善舌部運動力、協(xié)調(diào)力及控制力，重建舌部肌群，修復(fù)突觸鏈與神經(jīng)細胞，促進大腦運動神經(jīng)元和病灶形成新的神經(jīng)通路，加快神經(jīng)功能修復(fù)，減輕神經(jīng)元麻痹癥狀；還可以舌體運動及抗阻的形式促進咽喉部肌群、舌肌等收縮，刺激神經(jīng)元末梢組織，增加舌肌運動以改善吞咽功能。劉攀研究發(fā)現(xiàn)呑咽功能訓練聯(lián)合舌肌訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者效果肯定，加快吞咽功能的好轉(zhuǎn)。本研究顯示，治療8 周后，兩組SSA 評分較前明顯下降，VFSS評分和洼田飲水試驗評分較前明顯上升，且治療后聯(lián)合組SSA 評分低于對照組，VFSS 評分和洼田飲水試驗評分高于對照組。說明舌肌訓練聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效肯定，能明顯減輕吞咽障礙程度，改善吞咽功能。

綜上所述，舌肌訓練聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效肯定，能明顯減輕患者的吞咽障礙程度，改善其吞咽功能，使患者日常的攝食逐漸恢復(fù)正常。舌肌訓練和吞咽功能訓練均操作簡單、方便無創(chuàng)，應(yīng)在臨床推廣應(yīng)用。