叢寶華 趙方 趙維彪 宋飛

遼寧省金秋醫(yī)院骨外科，遼寧沈陽 110016

骨質疏松性股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人群，也稱作股骨轉子間骨折，近年來其發(fā)病率和病死率明顯增加。目前手術治療是臨床上首選的治療方法，其中股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）內固定手術是首選治療方法，但因患者年齡及骨折分型的差異，關于手術方式的選擇目前尚未形成統(tǒng)一標準。亞洲型股骨近端防旋髓內釘（PFNA-2）是近年來新出現(xiàn)的股骨近端防旋髓內釘內固定技術，其最大設計特點是根據(jù)亞洲人種骨解剖特點設計，目前在我國已逐漸被應用。但臨床應用時間較短，臨床療效尚未得到一致認可，且在老年骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中的研究較少。本研究采用PFN 和PFNA-2治療骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，比較兩種術式的臨床療效及預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月～2020 年5 月遼寧省金秋醫(yī)院骨科收治的骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者120 例。其中男69 例，女51 例；年齡65～93 歲，平均（67.51±5.03）歲；致傷原因：跌傷70 例，墜落傷16例，車禍傷34 例；骨折參照Tronzo -Evans 分型，其中Ⅲ型52 例，Ⅳ型30 例，Ⅴ型28 例，均為不穩(wěn)定型骨折。納入標準：①股骨粗隆間骨折經(jīng)X 線或CT 檢查確診；②骨質疏松癥確診依據(jù)臨床診療指南；③臨床資料完整；④可耐受手術；⑤患者均簽署知情同意書。排除標準：①非骨質疏松性骨折者；②凝血功能異常者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④合并精神認知功能障礙者；⑤合并嚴重臟器疾病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為PFN 組和PFNA-2 組，每組各60例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)遼寧省金秋醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PFN 組 取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾及進行全麻。在X 線下復位后，初始部位于股骨大轉子上8～10 cm處，作約5 cm 縱行切口，將皮下組織依次分離開，并暴露大轉子頂點及股骨粗隆，位于大轉子頂點的前1/3 和后2/3 交界處進針，用棱形錐鑿穿大粗隆頂點骨皮質并穿入髓腔，沿開口處將導針插入至股骨髓腔擴髓，置入適宜大小的PFN 主釘，先將加壓螺釘鉆入，最后使用導向器旋入遠端鎖定螺釘，并擰上主釘尾帽，切口沖洗干凈后依次縫合至皮下，術畢給予止血、引流等處理，指導在床上進行下肢功能鍛煉，由X 線或CT定期評估患者骨折愈合情況。

1.2.2 PFNA-2 組 術前準備同PFN 組，以彈性空心開口鉆沿導針通過擴髓器擴髓和沖洗髓腔，C 型臂X 線機透視髓腔滿意后，選擇合適、安全性高及生物相容性好的PFNA-2 輕旋入股骨近端，調整主釘插入位置和深度，確保PFNA-2 主釘尖端位于股骨頭軟骨下約5～7 mm 及尖頂距＜25 mm，隨后置入遠端鎖定螺釘、旋入主釘尾帽，術后處理同前。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標 記錄兩組的手術時間、術中失血量、引流量、臥床時間及住院時間等。

1.3.2 并發(fā)癥 記錄內固定松動、切口感染、疼痛、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓等。

1.3.3 髖關節(jié)功能評估 評估術前與術后1、6、12 個月的Harris 功能評分，評分越高，表示髖關節(jié)功能恢復越好。

1.3.4 骨代謝指標 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測術前及術后1、6、12 個月患者的血清骨堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（BGP）和抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）水平。

1.3.5 隨訪 記錄患者的骨折愈合時間、術后12 個月內的手術失敗率、內固定周圍骨折發(fā)生率和二次手術等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期指標比較

PFNA-2 組的術中出血量、手術時間及術后引流量均低于PFN 組（均P＜0.05），兩組的臥床時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的圍術期指標比較（）

2.2 兩組患者的圍術期并發(fā)癥比較

PFNA-2 組的內固定松動、切口感染、疼痛、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓等總發(fā)生率低于PFN 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的圍術期并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者的髖關節(jié)功能比較

所有患者均獲得完整隨訪，兩組患者的術前Harris 功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組的術后1、6、12 個月Harris 功能評分均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；且PFNA-2 組的Harris功能評分均高于同期PFN 組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的髖關節(jié)功能比較（分，）

2.4 兩組患者的骨代謝指標比較

兩組患者的術前BALP、BGP 和TRAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），兩組的術后1、6、12 個月BALP、BGP 水平均高于術前，TRAP 低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；且PFNA-2 組變化幅度均高于PFN 組（均P＜0.05）。見表5～7。

表5 兩組患者的BALP 比較（U/L，）

2.5 兩組患者的隨訪情況

PFNA-2 組患者的骨折愈合時間和內固定周圍骨折發(fā)生率低于PFN 組（均P＜0.05），兩組患者的手術失敗率和二次手術率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表8。

表6 兩組患者的BGP 比較（μg/L，）

表7 兩組患者的TRAP 比較（U/L，）

表8 兩組患者的遠期隨訪情況

3 討論

老年骨質疏松性骨折的發(fā)病率日趨增加，已嚴重威脅老年群體的生命健康，股骨粗隆間骨折是骨質疏松患者臨床較常見的繼發(fā)病，嚴重影響患者的生活，已成為當前迫切需要關注的公共衛(wèi)生問題。

在身體條件允許情況下，手術治療是骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者首選的治療方案，其中內固定技術是較為常用的固定方法。而髓內固定又是臨床常用的內固定方式。PFN 內固定術是基于Gamma 釘固定術的改良方法，具有多種優(yōu)良特征，如彎矩小、力臂短、滑動加壓及髖螺釘防旋等，這些優(yōu)勢可明顯增強骨折部位的防旋、抗拉和抗壓能力。PFN設計思路來源于歐洲人種骨結構解剖特點，因此我國患者在應用上有一定的局限性。PFNA-2 是根據(jù)亞洲人種骨結構解剖特點設計的內固定方法，其主要特點是避免了PFN2 釘之間Z 效應的出現(xiàn)，療效較為突出。但在我國應用時間尚短，尤其是在骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者中應用較為罕見，因此，本研究系統(tǒng)比較PFNA-2 與PFN 治療骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的療效和預后，結果顯示PFNA-2 組的出血量、手術時引流量及并發(fā)癥發(fā)生率均低于PFN 組。這可能是由于傳統(tǒng)型PFN 的主釘為近端圓錐狀、外偏點低、外偏角高等設計及其螺旋刀片大且鎖定尾帽長，不僅給手術操作帶來一定難度，而且還會損傷股骨髓腔。綜合這兩方面原因，PFN治療會增加術中出血量、手術時間及引流量，同時引發(fā)多種并發(fā)癥。而PFNA-2 的主釘設計原則為外偏點高、近端外側平面及外偏角低，同時其螺旋刀片較小且鎖定尾帽較短，更加符合中國患者骨結構解剖特征，不僅減少損失股骨髓腔，而且可簡化手術操作難度，從而縮短手術時間，同時極大減少出血量和并發(fā)癥的發(fā)生。此外，PFNA-2 組患者的髖關節(jié)Harris 功能評分及骨代謝指標均有明顯改善，BALP 是反映成骨細胞的活性或功能狀況的重要指標，BGP 是促進骨愈合的重要指標，BGP 升高利于骨愈合；兩者升高表明骨愈合良好。TRAP 由破骨細胞分泌，可直接反映骨吸收過程和破骨細胞活性。其水平降低，表明破骨細胞活性下降，側面進一步證實PFNA-2 組更有助于促進骨折愈合。對患者的遠期預后研究結果顯示，PFNA-2 組的骨折愈合時間和內固定周圍骨折發(fā)生率更低（均P＜0.05），主要是由于PFNA-2 增加了單釘和螺旋刀對股骨頭把持力和股骨頭的固定強度，更有利于患者預后，此外，兩組的手術失敗率和二次手術率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。主要是由于兩種術式的骨折復位和修復手術操作相同，通過髓內釘固定的治療效果無明顯差異，故治療失敗和二次手術等發(fā)生率均較低。

綜上所述，PFNA-2 治療骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者可降低手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥，促進髖骨功能恢復，臨床療效較優(yōu)，值得臨床推廣。