趙要軍

1華中阜外醫(yī)院， 鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院，河南鄭州，451464；

2河南省價(jià)值醫(yī)療研發(fā)與應(yīng)用工程研究中心，河南鄭州，450003；

3河南省衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)與技術(shù)評(píng)估工程研究中心，河南鄭州，450001

大型醫(yī)用設(shè)備作為一類特殊的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)，在疾病診斷和治療中發(fā)揮著重要作用，合理配置規(guī)劃和有效利用對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、控制費(fèi)用和維護(hù)人民群眾健康具有重要意義[1]。資金投入大、技術(shù)操作復(fù)雜、運(yùn)維成本昂貴和在醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中占比高等特點(diǎn)，不當(dāng)配置和使用造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和群眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[2]。歐美等西方國(guó)家大型醫(yī)用設(shè)備研究主要集中在行政配額調(diào)控管理、集中采購(gòu)、行為管理、支付方式改革和強(qiáng)化臨床應(yīng)用安全有效性評(píng)估等領(lǐng)域[3-7]。國(guó)內(nèi)有關(guān)大型醫(yī)用設(shè)備的研究大多集中在政策分析、公平性分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)以及預(yù)測(cè)模型等方面[8-10]，缺乏有代表性的大樣本連續(xù)性數(shù)據(jù)和主要影響因素的全面配置規(guī)劃分析。文章分別選取我國(guó)東、中、西6個(gè)樣本省份作為研究對(duì)象，采用問(wèn)卷調(diào)查法、專家咨詢法、指標(biāo)對(duì)比分析法等方法，對(duì)2016-2020年我國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃情況進(jìn)行全面分析，借鑒國(guó)際典型國(guó)家做法，針對(duì)存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的改進(jìn)完善意見(jiàn)和建議，以期為“十四五”時(shí)期科學(xué)合理配置規(guī)劃大型醫(yī)用設(shè)備、提升利用效能提供參考借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資源來(lái)源

綜合考慮區(qū)域分布、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，以2016-2020年為研究期間，分別從我國(guó)東、中、西部選取有代表性的6個(gè)省份作為研究樣本。本研究統(tǒng)一用代碼代表樣本省份的具體名稱，其中A和B代表東部2省，C和D代表中部2省，E和F代表西部2省。采取向樣本省份發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷和關(guān)鍵知情人調(diào)查的形式收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

本研究采用專家咨詢法、關(guān)鍵知情人訪談法設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)向東、中、西6個(gè)樣本省份衛(wèi)生健康管理部門(mén)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的方式收集數(shù)據(jù)，盡可能詳細(xì)收集樣本省份2006-2020年度甲乙兩類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃等相關(guān)數(shù)據(jù)。采用指標(biāo)對(duì)比分析法，從政策、規(guī)劃、配置和使用管理等層面進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

研究采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度、多層次分析，對(duì)異常值或邏輯錯(cuò)誤項(xiàng)通過(guò)關(guān)鍵知情人電話咨詢方式進(jìn)行校驗(yàn)。利用Pearson相關(guān)性分析法，分析大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃數(shù)量與省域面積、人口數(shù)量、GDP的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 配置原則

通過(guò)對(duì)6個(gè)樣本省份大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃管理政策分析，樣本省份在大型醫(yī)用設(shè)備配置中堅(jiān)持的主要原則共包含40項(xiàng)，其中依據(jù)出現(xiàn)頻次多少，可將其堅(jiān)持的共性原則歸為資源共享、安全有效、保障質(zhì)量、公平優(yōu)先和兼顧效能。見(jiàn)表1。

表1 樣本省份大型醫(yī)用設(shè)備配置原則分析

2.2 配置規(guī)劃執(zhí)行情況

2.2.1 配置水平。按照樣本省份2016-2020年配置規(guī)劃水平，就人均規(guī)劃擁有量，B省人均規(guī)劃擁有量和人均配置量最高，分別為22.17臺(tái)/百萬(wàn)人口和20.72臺(tái)/百萬(wàn)人口。東部、中部4個(gè)樣本省份人均配置水平與人均規(guī)劃水平之比均高于85%，規(guī)劃落實(shí)情況較好。全國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備單位面積人均擁有量平均水平26.27臺(tái)/萬(wàn)平方千米。按照各樣本省份2016-2020年的配置標(biāo)準(zhǔn)，A省、B省、C省和D省均高于全國(guó)平均水平，其中東部?jī)墒〉呐渲盟阶罡撸鞑績(jī)墒∨渲盟降陀谌珖?guó)平均水平，可能與西部省份地域廣、人口少這一特點(diǎn)有關(guān)。

2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于調(diào)整2018年-2020年大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的通知》，提出2018-2020年大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃12768臺(tái)，其中甲類大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃281臺(tái)，乙類大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃12487臺(tái)。2019年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為99.09萬(wàn)億?；谝陨蠑?shù)據(jù)可計(jì)算出2019年的設(shè)備規(guī)劃量為每百億GDP配置規(guī)劃1.29臺(tái)大型醫(yī)用設(shè)備，其中對(duì)于甲類設(shè)備每百億GDP配置規(guī)劃0.028臺(tái)，乙類設(shè)備每百億GDP配置規(guī)劃1.26臺(tái)。由表2可知，代表省份2016-2020年每百億GDP的規(guī)劃量在1.76-4.31臺(tái)，配置量在1.57-3.43臺(tái)，按每百億GDP計(jì)算的樣本省份大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃量均高于全國(guó)平均水平。見(jiàn)表2。

表2 樣本省份大型醫(yī)用設(shè)備配置水平

通過(guò)對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃、配置數(shù)量與省域面積、人口數(shù)量、GDP的Pearson簡(jiǎn)單相關(guān)性分析結(jié)果來(lái)看，人口數(shù)量和經(jīng)濟(jì)因素相較于省域面積是大型醫(yī)用設(shè)備配置和規(guī)劃顯著的影響因素，其中經(jīng)濟(jì)因素對(duì)規(guī)劃總量影響大于人口因素，人口因素對(duì)實(shí)際配置總量的影響大于經(jīng)濟(jì)因素。見(jiàn)表3。

表3 樣本省份大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃分布與省域總面積、人口數(shù)量、GDP的相關(guān)性分析

2.2.2 配置許可分析。在規(guī)劃和配置數(shù)量上看，總體呈現(xiàn)出東、中、西部逐步遞減的趨勢(shì)，規(guī)劃與配置的執(zhí)行效率也存在明顯的差異，東部、中部較好，西部配置規(guī)劃完成率不足85%，規(guī)劃的科學(xué)性以及配置的執(zhí)行力有待提升。見(jiàn)表4。

表4 樣本省份大型醫(yī)用設(shè)備配置許可情況(臺(tái))

2.2.3 配置規(guī)劃分析。甲類大型醫(yī)用設(shè)備代表省份的規(guī)劃完成率較好，大多全部完成，其中正電子發(fā)射型磁共振成像系統(tǒng)(PET/MR)和高端放射治療設(shè)備配置完成率較高，但各類設(shè)備配置規(guī)劃差異較大。乙類設(shè)備配置規(guī)劃完成情況不同省份、不同類別設(shè)備存在明顯差異。見(jiàn)表5。

表5 2016-2020年樣本省份大型設(shè)備配置規(guī)劃完成情況

2.3 配置結(jié)構(gòu)分析

2.3.1 大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃水平。2016-2020年6個(gè)樣本省份共規(guī)劃大型醫(yī)用設(shè)備7793臺(tái)，包括甲類48臺(tái)，乙類7745臺(tái)。從總量看，東部省份高于中西部省份，中部省份高于西部省份，但F省的總規(guī)劃量接近中部省份，與E省存在較大差別。各樣本省份甲類設(shè)備規(guī)劃情況存在顯著差異，F(xiàn)省、B省甲類設(shè)備數(shù)量較多。各樣本省份乙類設(shè)備規(guī)劃情況存在差異，總體呈現(xiàn)東中西部規(guī)劃量依次遞減趨勢(shì)，總體看與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及人口情況吻合。見(jiàn)表6。

表6 2016-2020年6個(gè)樣本省份大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃數(shù)量(臺(tái))

2.3.2 大型醫(yī)用設(shè)備配置水平。2016-2020年6個(gè)樣本省份共配置大型醫(yī)用設(shè)備7128臺(tái)，配置規(guī)劃總體完成率91.47%，其中甲類54臺(tái)，完成率112.50%，乙類7074臺(tái)，完成率91.37%。各省甲乙類設(shè)備配置量總體趨勢(shì)是東部高于中西部地區(qū)。與規(guī)劃量比較，D省甲類設(shè)備增加3臺(tái)配置量。見(jiàn)表7。

表7 2016-2020年6個(gè)樣本省份大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量(臺(tái))

2.3.3公立民營(yíng)機(jī)構(gòu)配置水平。根據(jù)6個(gè)樣本省份公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置情況，2016-2020年所調(diào)查省份公立醫(yī)院共配置大型醫(yī)用設(shè)備6036臺(tái)，占比84.7%，其中甲類設(shè)備51臺(tái)，乙類設(shè)備5985臺(tái)；民營(yíng)醫(yī)院配置1092臺(tái)，占比15.3%，其中甲類設(shè)備3臺(tái)，乙類設(shè)備1089臺(tái)。從配置總量上看，公立醫(yī)院比民營(yíng)醫(yī)院配置更多，在規(guī)劃以及實(shí)際配置量都具備絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，這與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占比大致相當(dāng)。各樣本省份在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置規(guī)劃大型醫(yī)用設(shè)備方面政策都有所傾斜，但仍不能弱化對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)的質(zhì)量要求，合理規(guī)劃引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。見(jiàn)表8，表9。

表8 公立、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置總量(臺(tái))

表9 各樣本省份公立、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置數(shù)量分布(臺(tái))

2.3.4 省市縣級(jí)機(jī)構(gòu)配置水平。根據(jù)6樣本省份省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置情況，2016-2020年省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共配置大型醫(yī)用設(shè)備1276臺(tái)，占比17.9%，其中甲類設(shè)備32臺(tái)，乙類設(shè)備1244臺(tái)；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共配置大型醫(yī)用設(shè)備2549臺(tái)，占比35.8%，其中甲類設(shè)備22臺(tái)，乙類設(shè)備2527臺(tái)；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共配置大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)3303臺(tái)，占比46.3%，其中乙類設(shè)備3303臺(tái)，無(wú)甲類醫(yī)用設(shè)備。見(jiàn)表10。

表10 省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置總量(臺(tái))

根據(jù)樣本省份的省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置情況，A省、C省、B省在省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量位列前3位，分別為264、254、191臺(tái)，并且甲類設(shè)備配置相比其他省份較高；B省、C省、D省在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量位列前3位，分別為650、583、494臺(tái)；B省、A省、C省在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量為列前三位且全部為乙類設(shè)備，分別為835、810、612臺(tái)。見(jiàn)表11。

表11 各樣本省份省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置數(shù)量分布(臺(tái))

2.3.5 綜合?？茩C(jī)構(gòu)配置水平。根據(jù)6省綜合及專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置情況，2016-2020年所調(diào)查省份綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置共計(jì)5671臺(tái)，占比79.6%，其中甲類設(shè)備38臺(tái)，乙類設(shè)備5633臺(tái)；?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)共配置大型醫(yī)用設(shè)備1457臺(tái)，占比20.4%，其中甲類設(shè)備16臺(tái)，乙類設(shè)備1441臺(tái)。在配置總量上，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備的數(shù)量遠(yuǎn)高于專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)各省份的綜合及?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置情況，C省、A省、B省在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量上位列前3位，分別為1324、1237、1197臺(tái)；B省、A省、F省在?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量上位居前3位，分別為479、288、285臺(tái)。見(jiàn)表12，表13。

表12 綜合、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置總量(臺(tái))

表13 各樣本省份綜合、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置數(shù)量分布(臺(tái))

2.3.6 不同等級(jí)機(jī)構(gòu)配置水平。根據(jù)6省不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置情況，2016-2020年三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置共計(jì)3957臺(tái)，占比55.5%，其中甲類設(shè)備54臺(tái)，乙類設(shè)備3903臺(tái)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共配置2541臺(tái)，占比35.6%，其中乙類設(shè)備2541臺(tái)，無(wú)甲類設(shè)備；其他類別機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備共計(jì)配置630臺(tái)，占比8.8%。見(jiàn)表14，表15。

表14 2016-2020年不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置總量(臺(tái))

表15 各樣本省份不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置數(shù)量分布(臺(tái))

2.3.7 設(shè)備配置使用效率。從對(duì)各樣本省份主要知情人調(diào)查情況分析，部分省份存在乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置結(jié)構(gòu)整體上合理，但使用上存在結(jié)構(gòu)性矛盾，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備超負(fù)荷使用與部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用率不高現(xiàn)象并存；目前存在大型醫(yī)用設(shè)備服務(wù)運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)，但開(kāi)機(jī)利用率不高。從調(diào)研數(shù)據(jù)看甲類設(shè)備的開(kāi)機(jī)利用率高于乙類設(shè)備，甲類設(shè)備的日平均服務(wù)運(yùn)行超8小時(shí)設(shè)備占比多為100%，乙類設(shè)備則在50%-100%之間；三級(jí)機(jī)構(gòu)日平均服務(wù)運(yùn)行超過(guò)8小時(shí)設(shè)備占比高于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大型醫(yī)用設(shè)備的開(kāi)機(jī)利用率總體上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平呈正相關(guān)。以C省為例，該省64排及以上X線計(jì)算斷層掃描儀、1.5T及以上磁共振成像系統(tǒng)、直線加速器(含X刀)在三級(jí)醫(yī)療日平均服務(wù)運(yùn)行超8小時(shí)比例均高于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3 討論

3.1 配置管理政策和標(biāo)準(zhǔn)有待改進(jìn)

從6個(gè)樣本省份的政策梳理來(lái)看，設(shè)備配置堅(jiān)持的價(jià)值導(dǎo)向和原則有待統(tǒng)一。應(yīng)把質(zhì)量、安全、公平、效率以及資源共享共用納入管理政策；從規(guī)劃與配置的執(zhí)行情況來(lái)看，“重配置規(guī)劃、輕監(jiān)管評(píng)估”等問(wèn)題在大型醫(yī)用設(shè)備管理中依然比較突出[11]，如西部地區(qū)人均配置與人均規(guī)劃完成率不足85%，另外針對(duì)設(shè)備使用情況缺乏有效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，不能獲取設(shè)備使用合理性、規(guī)范性、有效性等相關(guān)信息，進(jìn)而影響對(duì)設(shè)備使用全過(guò)程的監(jiān)管和評(píng)價(jià)；結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究，大型醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)和模型有待建立，還缺乏與大型醫(yī)用設(shè)備配置關(guān)鍵影響因素的定量化標(biāo)準(zhǔn)模型[12]，各樣本省份在大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃過(guò)程中還存在著主觀性和盲目性的問(wèn)題，這一點(diǎn)可從配置規(guī)劃的執(zhí)行偏差中得到驗(yàn)證。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家做法，以實(shí)際需求為導(dǎo)向，借鑒衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的方法，建立基于人均GDP、人口密度等關(guān)鍵影響因素的大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃測(cè)算模型，更加精準(zhǔn)測(cè)算大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃水平，以提高大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的科學(xué)性、適宜性和公平性。

3.2 設(shè)備配置結(jié)構(gòu)有待統(tǒng)籌優(yōu)化

從調(diào)查的6個(gè)樣本省份來(lái)看，還存在著區(qū)域分配不平衡問(wèn)題。主要表現(xiàn)為大型醫(yī)用設(shè)備配置集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，且高端機(jī)型多集中于省市三級(jí)醫(yī)院，加深了大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的“虹吸效應(yīng)”，導(dǎo)致患者向大醫(yī)院集中、跨區(qū)域就診，擾亂分級(jí)診療、合理有序的就醫(yī)格局，同時(shí)也降低了下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備利用效率；此外隨著民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置政策逐漸放寬，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量有所增長(zhǎng)，但也要從準(zhǔn)入、資質(zhì)、人員配置等方面加強(qiáng)監(jiān)管和考核，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低。統(tǒng)籌省市三級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院配置規(guī)劃水平以及加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備的事中事后監(jiān)管是當(dāng)前和今后一段時(shí)間的重要任務(wù)。

3.3 規(guī)劃執(zhí)行與管理面臨挑戰(zhàn)

在配置規(guī)劃數(shù)量上，存在經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后的地區(qū)大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量不足，個(gè)別樣本省份大型醫(yī)用設(shè)備人均規(guī)劃擁有量和單位面積人均擁有量均低于全國(guó)平均水平。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃執(zhí)行方面，目前存在醫(yī)療器械使用單位重配置輕管理，購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備申請(qǐng)辦理配置許可證手續(xù)周期長(zhǎng)，大型醫(yī)用設(shè)備信息化管理系統(tǒng)不夠完善以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)配置大型醫(yī)用設(shè)備后備力量欠缺等問(wèn)題[13]，另外還存在著臨床專業(yè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備不足、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)有待加強(qiáng)。部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較熱衷于爭(zhēng)取配置指標(biāo)和配置批復(fù)，盲目追求先進(jìn)設(shè)備，在獲得配置許可后，并沒(méi)有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)招標(biāo)采購(gòu)流程或已啟動(dòng)招標(biāo)采購(gòu)流程但長(zhǎng)時(shí)間不安裝設(shè)備，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。