紀 凱 ，唐 玲 ，朱 瑩，鄭 信，趙藍藍，白忠良，陳 任，2

1安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽合肥，230032；2安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院，安徽宿州，234000

作為分級診療制度核心的內容，雙向轉診在優(yōu)化衛(wèi)生資源配置與利用、降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)療體系整體運行效率等方面具有重要的作用，是解決我國“看病難，看病貴”重大民生問題的突破口。早在1997年，我國在《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中第一次提出要建立雙向轉診制度。國務院在2015年頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提到要逐步建成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。2020年《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》再次強調，建立健全雙向轉診標準，規(guī)范雙向轉診流程。隨著國家對整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務的不斷重視與投入，雙向轉診取得了階段性成果，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構能力薄弱，大醫(yī)院的虹吸效應，利益分配機制不健全，醫(yī)保制度不適應，上轉容易下轉難等問題依然嚴峻[1-2]。許多學者提出國外政府不同程度的介入和關鍵的“守門人”全科醫(yī)生有效保障了其雙向轉診制度落實，但由于不同國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制存在差異，難以在我國復刻和推行[3]。國內多數(shù)學者結合了利益相關者理論、協(xié)同理論、資源依賴理論、博弈論等理論探索雙向轉診要素、路徑和對策，而運用共生理論的研究甚少[4-6]。所以本研究在共生理論視域下，分別從共生單元、共生環(huán)境、共生模式3個要素探討我國雙向轉診推進過程的阻力，提出完善雙向轉診實施路徑，進一步促進醫(yī)療資源互補與整合，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的理想醫(yī)療服務模式。

1 共生理論的概念

1879年德國真菌學家安東·德貝里首次提出生物界廣義“共生”概念，他將其定義為“不同種屬密切生活在一起”，現(xiàn)代生物學認為，“共生”的內涵是兩種或多種生物由于生存發(fā)展的需要，會按照某種特定的模式相互依賴、作用、互補地生活在一起，進而形成互惠共利、協(xié)同進化的關系[7-8]。隨著社會科學的不斷發(fā)展，尤其20世紀中葉以來，許多學者發(fā)現(xiàn)“共生”并不僅僅是生物現(xiàn)象,也是普遍的社會現(xiàn)象,共生理論開始應用于社會科學領域[8-10]。在社會科學領域，“共生”的內涵是在共生環(huán)境中，各個共生單元按照某種特定的共生模式進而發(fā)展形成的復雜社會關系，而且在人類社會生活中共生關系廣泛存在，其本質是合作、互利、互補與和諧[11-12]。從其內涵來看，“共生”可以劃分為3個要素，分別是共生環(huán)境、共生單元和共生模式，三者相互影響、相互作用[7]。

2 共生理論視角下雙向轉診共生邏輯

解決當前我國“看病難，看病貴”的頑疾，不僅需要大醫(yī)院騰出資源去攻克疑難危重病例，還需要基層醫(yī)院去消化常見多發(fā)病例與上級醫(yī)院下轉的康養(yǎng)患者，二者有序銜接、上下聯(lián)動、高度協(xié)同，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的理想醫(yī)療服務模式，這與共生理論具有天然的契合性。本研究把雙向轉診體系視為一個共生體系，雙向轉診關系即為共生關系(圖1)。所以從宏觀上看，雙向轉診體系主要包含上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構兩個共生單元。具體而言，上級醫(yī)院指大中型醫(yī)院和專科醫(yī)院，而基層醫(yī)療機構指社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。共生關系是在特定的環(huán)境中形成和發(fā)展的，共生單元之外所有因素的總和構成共生環(huán)境，包含政策法規(guī)、文化傳統(tǒng)等社會環(huán)境。共生單元相互作用或相互結合形成的共生模式，是共生系統(tǒng)與環(huán)境之間相互博弈的結果。因而雙向轉診共生模式是基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院的聯(lián)結與互動，包含轉診服務、制度、資源、責權等方面的分配整合和價值共生，而資源又可以細化為人、財、物、信息等要素，體現(xiàn)著雙向轉診共生體系內部的管理和實際運行效果。

圖1 共生理論視角下雙向轉診共生系統(tǒng)

3 共生理論視角下雙向轉診困境分析

3.1 雙向轉診的共生單元困境

3.1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平不高。首先，由于醫(yī)療機構不清晰的職能定位，雙向轉診大中型醫(yī)院的定位理應是攻堅克難，治療疑難雜癥，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更應專注于康復保健服務和全科功能，但現(xiàn)實情況是我國綜合性醫(yī)院承擔了很大一部分基礎性疾病的診治，而基層醫(yī)療機構治療功能萎縮。其次，長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，基層醫(yī)療機構技術水平低下和醫(yī)療設備缺乏是制約患者下轉到基層的首要因素。由于基層醫(yī)療水平受限加之大型綜合醫(yī)院資源優(yōu)勢產(chǎn)生的“虹吸”效應，導致基層醫(yī)療機構面臨人員學歷偏低、結構不合理、專業(yè)技術缺乏，人才流失等困境[13]。除此之外，受醫(yī)保藥物目錄限制基層醫(yī)療機構缺少相應藥品、診療設施不齊全、設備陳舊、醫(yī)療環(huán)境較差等方面也制約了雙向轉診順利實施?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務能力不足不僅造成上級醫(yī)療機構醫(yī)患缺乏信任，降低下轉意愿，還使基層醫(yī)療機構由于缺乏相應的資源而面臨“接不住”的難題[14]。

3.1.2 上級醫(yī)院下轉動力不足。缺乏統(tǒng)一明確的標準，轉診過程中無章可循，全靠醫(yī)生自由量裁，不同醫(yī)生認可的轉診指征存在差異，導致轉診缺乏有序性[15]。部分醫(yī)院雖然建立了轉診標準，但是流程繁瑣，激勵制度和監(jiān)管措施的缺位，同時對基層醫(yī)療機構服務能力缺乏信任，嚴重影響了醫(yī)生下轉的積極性。上下級醫(yī)療機構間合理的利益分配機制未建立，受經(jīng)濟利益驅動，為提高醫(yī)療業(yè)務、發(fā)展醫(yī)院及增加個人的績效獎勵，大醫(yī)院往往不愿意下轉患者，基層醫(yī)療機構往往成為大醫(yī)院的患者流量入口，造成“上轉容易下轉難”“單向轉診”，很大程度上阻礙了雙向轉診的順利開展[3]。

3.1.3 信息化建設落后，醫(yī)患認可度低。作為推動分級診療發(fā)展的重要途經(jīng)之一，轉診平臺的建立和完善成為我國分級診療過程中亟待解決的問題。申穎等在對我國雙向轉診的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，232篇文獻中68篇強調了信息技術平臺發(fā)展滯后[1]。大型醫(yī)院和基層醫(yī)療機構往往有各自獨立的信息系統(tǒng)，彼此間尚做不到互聯(lián)互通，轉診過程中廣泛存在的信息壁壘導致上下級機構間信息難以暢通的交流和共享，進而產(chǎn)生重復檢驗、檢查、隨訪困難、服務連續(xù)性缺乏等障礙影響雙向轉診的順利推進。醫(yī)患雙方的認可度不高是雙向轉診工作面臨的又一大難題，作為轉診過程中核心參與者，醫(yī)患的認知和態(tài)度直接影響雙向轉診的順利開展。由于宣傳教育不到位，患者長期以來對基層醫(yī)療機構存在偏見，甚至不知曉轉診制度，而醫(yī)生不熟悉轉診流程，供需雙方的認知偏差嚴重制約雙向轉診制度的落實[2, 16]。

3.2 雙向轉診的共生模式困境

3.2.1 統(tǒng)一高效的雙向轉診模式缺乏。在國家政策的大力推動下，全國各地都因地制宜探索適合本地社會經(jīng)濟文化狀況的雙向轉診制度建設，發(fā)展形成了形式多樣的雙向轉診模式[3, 17]。雙向轉診模式研究逐年增多，通過文獻整理發(fā)現(xiàn)我國主要有醫(yī)院托管模式、院辦院管模式、政府主導模式、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構以利益為導向的松散式模式及醫(yī)聯(lián)體模式(分松散型和緊密型)5種較為成熟的雙向轉診模式[1, 3]，各轉診模式的特點見表1。由于當前我國的雙向轉診仍然處于探索階段，各地區(qū)實施雙向轉診有不同的做法，所以發(fā)展不均衡，轉診模式過于寬泛，難以形成統(tǒng)一高效的雙向轉診模式。紛亂的轉診模式增添了雙向轉診的頂層政策設計的難度，同時也阻礙了部分先進模式的推廣和落地。

表1 雙向轉診模式的特點

3.2.2 雙向轉診互惠共生模式難以實現(xiàn)。共生理論視角下，從行為方式上看，存在寄生、偏利共生和互惠共生3種模式，區(qū)別在于共生單元之間是否相互作用產(chǎn)生新的能量及其分配的情況；從組織程度上看，存在點共生、間歇共生、連續(xù)共生和一體化共生，其本質是共生單元之間相互依存、相互聯(lián)結的緊密程度[7]。寄生模式下不會產(chǎn)生新能量，偏利共生模式會產(chǎn)生新能量但僅有一方能分配，互惠共生模式產(chǎn)生新能量且雙方都能分配。依據(jù)新能量在共生單元之間是否均衡分配，互惠共生模式又可以細分為對稱性和非對稱性兩種形式。綜上所述，一體化對稱性互惠共生模式是最理想的共生狀態(tài)，共生單元緊密聯(lián)結、協(xié)作共贏、利益共享。

綜合分析比較現(xiàn)行較為成熟的5種雙向轉診模式發(fā)現(xiàn)，除緊密型醫(yī)聯(lián)體模式外，大部分利益分配機制仍然不健全，難以實現(xiàn)資源的合理分配[1, 18-19]，屬于非一體化偏利共生模式。雙向轉診上下級醫(yī)療機構間雖然存在一定互動和聯(lián)系并且能夠產(chǎn)生新能量，但臨時性、間歇性、不連續(xù)性和局部性現(xiàn)象普遍存在。由于二者長期不平衡、不充分的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)倒三角分布的現(xiàn)實困境，在配套政策、財政投入、機構數(shù)量和人力資源等方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構始終處于弱勢地位，導致大量資源涌向大中型醫(yī)療機構，嚴重影響了雙向轉診共生體系的發(fā)展和落實。

3.2.3 雙向轉診緊密型醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)育不全。作為推動分級診療有序發(fā)展和優(yōu)化衛(wèi)生資源合理配置的有效手段，健康共同體模式尤其是緊密型醫(yī)聯(lián)體模式逐漸受到政府和相關領域專家學者的關注和重視，將成為雙向轉診未來發(fā)展的新常態(tài)[20-22]。緊密型醫(yī)聯(lián)體模式的關鍵是雙向轉診發(fā)生于醫(yī)療集團的內部，將上下級醫(yī)療機構的關系轉變?yōu)榧瘓F內部關系，將機構間的競爭關系轉化為合作關系，消除利益矛盾，構建利益共同體。理論上緊密型醫(yī)聯(lián)體雙向轉診模式能夠實現(xiàn)一體化對稱性互惠共生關系，但是在醫(yī)聯(lián)體的實際運作過程中，追求片面的形式整合，關系松散，合作不穩(wěn)定，缺乏統(tǒng)籌管理和規(guī)范，工作效率低下，導致連體不連心，雙向轉診效果大打折扣[23]。

3.3 雙向轉診的共生環(huán)境困境

3.3.1 政策措施不完善，約束和激勵機制不健全。國家和地方政府雖然出臺了一系列文件去鼓勵雙向轉診的建立，但是目前仍然處于摸索階段，在推行方面尚未形成統(tǒng)一有效的應用標準和配套的支持政策[24]。第一，轉診要滿足各級醫(yī)療機構自身的利益及發(fā)展規(guī)劃需求，主管部門缺乏對上下級醫(yī)療機構進行雙向轉診制度的規(guī)范與監(jiān)督。第二，各級醫(yī)療機構在雙向轉診制度中承擔的職責與任務不明確，功能職責易缺乏相應的指導規(guī)范。導致各醫(yī)療機構間的責任主體不明晰，難以對整個轉診制度過程進行管理與考核，因而無法保障雙向轉診制度的順利實施。第三，醫(yī)療保險制度不匹配，雙向轉診中醫(yī)保報銷比例不統(tǒng)一、不合理，基層基本藥物覆蓋不全面，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥在雙向轉診中沒有實現(xiàn)有效的聯(lián)動，發(fā)揮不了積極的引導作用。

3.3.2 社會就診觀念固化，公民轉診意識淡薄。近年來，我國社會經(jīng)濟水平飛速發(fā)展，社會對于高質量、連續(xù)性醫(yī)療服務的需求愈加強烈。由于醫(yī)保政策的長期放開，公民自由就醫(yī)的習慣已經(jīng)固化，同時對基層醫(yī)療機構缺乏信任，所以即使身體出現(xiàn)輕微不適，也往往會選擇去大醫(yī)院找專家，而處于康復期的患者同樣會拒絕下轉[25]。公民意識淡薄是影響雙向轉診制度推進的另一大因素，大量研究發(fā)現(xiàn)居民對雙向轉診制度的知曉率低下，包括許多醫(yī)療機構的醫(yī)護人員和相關領導對雙向轉診的概念、流程與方法也缺乏了解[26]。由于信息不對稱，部分慢性疾病或者處于術后康復期的患者，雖然可以轉到基層醫(yī)療機構接受服務，但由于患者對自身診療情況和相關政策的把握度不足，即使有轉診意愿也很難提出自身的意見，影響雙向轉診工作的順利開展。

4 共生理論視角下雙向轉診路徑與對策

本文在共生理論視角下，基于共生單元、共生模式和共生環(huán)境3個共生要素，探討構建推動雙向轉診制度向好發(fā)展的路徑和對策。見圖2。

圖2 共生理論視角下雙向轉診共生路徑

4.1 建立協(xié)同聯(lián)動、高質的共生單元

4.1.1 明確功能定位，夯實基層基礎。發(fā)展滯后、底子薄弱，基層醫(yī)療服務水平一直是醫(yī)改關注的重點，強基層是實現(xiàn)雙向轉診制度的主要路徑。首先，要明確基層醫(yī)療機構的職能定位，基層醫(yī)務人員尤其是全科醫(yī)生要重點負責區(qū)域內健康教育、慢性病管理、健康干預、疾病狀態(tài)識別以及適時轉診服務，而不是專注于全方位解決人群疾病與健康管理的所有問題。其次，人才是關鍵，基層衛(wèi)生人才的使用、激勵和能力的提升是強基層最核心的因素，不僅要強化對口支援，上級醫(yī)院向下輸送優(yōu)質人才和醫(yī)療資源，實現(xiàn)人才、資源“雙下沉”，還要建立和完善競爭激勵機制，不斷提升基層醫(yī)務人員的薪酬待遇，在編制、職稱、人才福利、進修學習培訓等方面給予基層更多的傾斜，調動基層醫(yī)務工作者的積極性。最后，強化信息技術在基層衛(wèi)生服務中的作用，如“智醫(yī)助理”等可以實現(xiàn)智能輔助診斷和慢病智能管理、異常指標預警、健康檔案存儲、在線獲得技術指導、遠程數(shù)據(jù)推送等功能，切實提升基層診療服務質量和效率。

4.1.2 統(tǒng)一轉診標準，激發(fā)下轉動力。雙向轉診標準的缺乏和不統(tǒng)一，是導致分級診療下轉不暢的重要原因。一方面，要制定一套統(tǒng)一明確的轉診標準和規(guī)范，建立完善疾病輕、重、緩、急的判定標準，制定科學的轉診指征，讓雙向轉診尤其是上級醫(yī)療機構醫(yī)生下轉有據(jù)可依。另一方面，繁瑣的轉診流程嚴重制約了醫(yī)患轉診的積極性，要簡化轉診流程，建立雙向轉診綠色通道。合理的醫(yī)療機構利益分配機制也是雙向轉診制度建設的重點，建立以公益性為導向、長效激勵為目的績效考核機制，通過調整服務價格、醫(yī)保支付等途徑來激發(fā)大中型醫(yī)院下轉內生動力，將常見病、慢性病、術后康復患者下轉至基層，切實緩解上轉容易下轉難的困境。

4.1.3 搭建轉診平臺，破除信息壁壘。信息化作為雙向轉診制度建設的輔助工具，是促進信息共享和醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的最佳實現(xiàn)途徑。第一，要自上而下推動分級診療信息系統(tǒng)的構建，搭建雙向轉診信息平臺，打破不同級別醫(yī)療機構間的信息孤島現(xiàn)象，破除雙向轉診信息壁壘。第二，搭建雙向轉診平臺要以實現(xiàn)上下級醫(yī)療機構患者的檢查結果、電子病歷、醫(yī)囑等健康數(shù)據(jù)及時共享和互認為標準，減少非必要的重復檢查，為提供優(yōu)質連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務奠定堅實基礎，進而提高雙向轉診的可操作性和效率。

4.2 構建一體化對稱性互惠共生模式

4.2.1 加強緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，優(yōu)化雙向轉診共生組織機制。在共生理論下，緊密型對稱性互惠共生模式是共生單元及共生關系在與外部共生環(huán)境相互作用下協(xié)同進化達成的最優(yōu)形態(tài)，在雙向轉診中對應的是人、財、物、信息等資源高度整合的緊密型醫(yī)聯(lián)體。在緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體框架內，革新當前層級化、條塊化的管理體制，打破機構間的經(jīng)濟壁壘，為實現(xiàn)共同的利益而提供連續(xù)性的醫(yī)療服務，促進區(qū)域內醫(yī)療資源的整合與共享，能有效推動雙向轉診制度的落實。但目前我國醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診建設普遍存在的共生關系松散、聯(lián)而不通、動而乏力、共生單元受惠不均、流于形式化的情況，應該進一步厘清大中型醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的功能定位，做細轉診標準，做簡轉診流程，進一步建立和完善目標一致、職責明確的組織體系、協(xié)作機制和管理體制，通過行政、法律、經(jīng)濟等綜合途徑，有效推動醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診協(xié)調聯(lián)動、深度共生。

4.2.2 構建一體化對稱性互惠共生模式，建立雙向轉診共生運行機制。雙向轉診一體化對稱性互惠共生模式的運行要求服務聯(lián)、利益聯(lián)，信息聯(lián)和緊密聯(lián)。第一，在服務上，以患者為中心，將上下級醫(yī)療機構所提供的包括門診、檢查、住院、轉診等服務緊密銜接，通過建立可視化的規(guī)章制度，明確慢性病、常見病、疑難重癥以及康復患者相關轉診業(yè)務流程和工作機制，保障服務的質量、連續(xù)性和便捷性。第二，在利益關系上，要深刻體會公平合理的利益分配制度是提升各級醫(yī)療機構轉診積極性的重要措施，需充分考慮各級醫(yī)療機構間差異化的利益訴求，并建立和完善監(jiān)督和考核指標體系，強化過程性考核，將患者滿意度、相關制度的建立、轉診數(shù)量、基層首診量等情況與醫(yī)院等級評審、部門績效、財政投入掛鉤，確保雙向轉診落到實處。第三，在信息上，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的優(yōu)勢，建立區(qū)域內不同機構的信息互聯(lián)互通機制。要更進一步破除技術瓶頸和行政壁壘，整合各醫(yī)療機構的信息數(shù)據(jù)平臺，暢通信息渠道，實現(xiàn)區(qū)域內健康信息共享共用、結果互認。最后，要做好轉診雙方合作的緊密性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性，避免蜻蜓點水般偶然、間歇的聯(lián)結，充分挖掘健康服務共同體的巨大潛能，打開雙向轉診新局面。

4.3 營造正向積極的共生環(huán)境

4.3.1 加大政策扶持力度，發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。要引導雙向轉診向緊密型對稱性互惠共生關系發(fā)展，必須對共生環(huán)境給予優(yōu)化。首先，政府部門應積極釋放政策利好信號，充分發(fā)揮其統(tǒng)籌協(xié)調和頂層設計的職能，加強相應的配套措施支持，突出雙向轉診在進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要作用，著力營造高效、和諧的共生環(huán)境。其次，加強醫(yī)保制度約束性、改革支付方式，大幅提升分級診療中轉診患者或者降低非轉診患者醫(yī)保報銷比例，積極探索按疾病診斷分組和按病種分值付費為主，按項目付費、按人頭付費、按病種付費等方面的付費方式為輔的復合型醫(yī)保支付方式。最后，加快推進社區(qū)衛(wèi)生服務中心社會藥房托管等辦法的實施，切實解決基層因缺乏相應治療藥物而面臨接不住下轉患者的問題，使醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥在雙向轉診中真正實現(xiàn)有效聯(lián)動。

4.3.2 積極宣傳引導，提升醫(yī)患轉診意識。作為分級診療重要的組成部分，對雙向轉診進行正確宣傳和引導非常重要。從供方來看，應該進一步加強醫(yī)務人員對雙向轉診制度的學習，使其深刻認識雙向轉診制度的重要意義，并在日常工作中積極主動引導患者進行上轉和和先轉，樹立以患者為中心的理念，最大限度滿足患者多元化、連續(xù)性的醫(yī)療需求，從而促進患者合理分流和醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用。從需方來看，要通過互聯(lián)網(wǎng)等媒介和方式，大力宣傳雙向轉診相關政策，提升居民對雙向轉診認知水平，糾正患者不合理就醫(yī)觀念，牢固形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的意識。