盧浩華，董林玉，張 霖，張 翔

1廣西桂林市婦幼保健院，廣西桂林，541000；

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；

3湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北武漢，430030

黨的十九大將“新型城鎮(zhèn)化”作為轉(zhuǎn)型發(fā)展重點(diǎn)。新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展進(jìn)程伴隨著公共服務(wù)水平的提高，醫(yī)療服務(wù)作為基本公共服務(wù)重要組成部分，對其發(fā)展也產(chǎn)生一定的作用。顧海等學(xué)者通過實證研究得出城鎮(zhèn)化與醫(yī)療服務(wù)之間存在影響，但目前國內(nèi)學(xué)者對于兩系統(tǒng)的關(guān)系研究多聚焦于單向影響，對于兩者的雙向作用鮮有涉及，更少有實證研究兩系統(tǒng)作用關(guān)系的空間差異及動態(tài)演變的趨勢[1-3]。

耦合是指多個系統(tǒng)因外部因素或自身原因而產(chǎn)生系統(tǒng)間相互影響的現(xiàn)象，耦合度體現(xiàn)了系統(tǒng)之間相互作用程度的強(qiáng)弱，而耦合協(xié)調(diào)度則具體反映系統(tǒng)間是在高水平上相互促進(jìn)還是低水平上相互制約[4]。耦合最早是以物理學(xué)中的容量耦合系統(tǒng)模型被廣泛應(yīng)用，后來國內(nèi)外學(xué)者將其擴(kuò)展運(yùn)用到地理、經(jīng)濟(jì)等研究領(lǐng)域[5-8]，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，少數(shù)學(xué)者探究了衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務(wù)能力等與區(qū)域經(jīng)濟(jì)之間的耦合協(xié)調(diào)發(fā)展程度[9-10]。

本研究基于耦合協(xié)調(diào)模型，以全國31個省份為研究對象，以2012-2019年新型城鎮(zhèn)化和醫(yī)療服務(wù)水平的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，構(gòu)建兩系統(tǒng)發(fā)展水平的指標(biāo)體系，采用耦合協(xié)調(diào)模型等方法探究全國新型城鎮(zhèn)化和醫(yī)療服務(wù)水平耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的時空分異演變特征，利用地理探測器模型對耦合協(xié)調(diào)的驅(qū)動因子進(jìn)行識別分析。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究以全國31個省份為研究單位，選取2013-2020年的《中國統(tǒng)計年鑒》、2013-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》及各省相關(guān)統(tǒng)計年鑒中31個省份每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)等醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)數(shù)據(jù)及第三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員、人均GDP等社會經(jīng)濟(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。

1.2 研究方法

1.2.1 面板熵值法。參考和借鑒高志剛、辛沖沖等學(xué)者的研究[11-12]，圍繞新型城鎮(zhèn)化和醫(yī)療服務(wù)水平兩子系統(tǒng)，構(gòu)建由33個指標(biāo)組成的兩系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)評價指標(biāo)體系。從人口、經(jīng)濟(jì)、社會、空間、環(huán)境城鎮(zhèn)化及城鄉(xiāng)統(tǒng)籌度衡量城鎮(zhèn)化發(fā)展水平，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出和投入兩個角度衡量醫(yī)療服務(wù)水平。為避免數(shù)據(jù)因人為賦權(quán)的主觀性，研究通過極差法對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，消除量綱對數(shù)據(jù)的影響，并利用熵值法對標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進(jìn)行指標(biāo)賦權(quán)[10]。見表1。

表1 新型城鎮(zhèn)化-醫(yī)療服務(wù)水平耦合協(xié)調(diào)水平評價體系及指標(biāo)權(quán)重

1.2.2 耦合協(xié)調(diào)度模型。耦合度能夠反映城鎮(zhèn)化與醫(yī)療服務(wù)水平兩系統(tǒng)之間相互作用程度，但不能得出兩系統(tǒng)是在高水平上相互推動還是低水平上相互制約，為了解系統(tǒng)之間的實際影響以及協(xié)調(diào)程度，本研究引入耦合協(xié)調(diào)度模型進(jìn)行評價，公式如下：

式1

其中：C為耦合系數(shù)，T為城鎮(zhèn)化與醫(yī)療服務(wù)水平的綜合協(xié)調(diào)發(fā)展指數(shù)，D為耦合協(xié)調(diào)度，α、β分別為兩系統(tǒng)的待定系數(shù)，研究認(rèn)為兩系統(tǒng)的發(fā)展在協(xié)調(diào)度中是同等重要的，故α=β=0.5。

1.2.3 空間自相關(guān)。①全局自相關(guān)分析?？臻g相關(guān)性分析以Moran's I指數(shù)來呈現(xiàn)。Moran's I取值在[-1，1]之間，當(dāng)Moran's I<0，則表明區(qū)域間存在顯著性差異，趨異聚集；反之，則呈正相關(guān)，趨同集聚；Moran's I=0則屬性值在空間上隨機(jī)分布。在95%的置信度下，若Z>|1.96|，統(tǒng)計具有顯著性。②熱點(diǎn)分析(Getis-Ord, Gi*)。通過識別統(tǒng)計顯著性的高值(熱點(diǎn))和低值(冷點(diǎn))的空間聚類來測量區(qū)域與相鄰地區(qū)之間的相關(guān)性，以探索兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)展的空間聚類特征[13]。

式2

Xi、Xj分別為地區(qū)i(j)空間單元新型城鎮(zhèn)化與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)程度。

1.2.4 地理探測器。地理探測器是王勁峰等提出用來探測空間分異性及識別其驅(qū)動因子的統(tǒng)計方法[14]。本研究利用該模型探測所選因子對兩系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展程度的驅(qū)動力大小。

SST=Nσ2

式3

式3中，L為自變量Y和因子X的分層，h為層數(shù),Nh和N分別為層h和總體的單元數(shù)，SSW和SST分別為探測要素各層的累計方差和以及總體區(qū)域的方差，q為各因子對兩系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度的驅(qū)動力探測值，其取值范圍在[0,1]，q越接近1，因子對耦合協(xié)調(diào)度的影響力越大。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

研究采用Excel 2019建立2012-2019年新型城鎮(zhèn)化和醫(yī)療服務(wù)水平兩系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫并計算耦合協(xié)調(diào)度等指標(biāo)；利用ArcGIS 10.6進(jìn)行空間自相關(guān)及熱點(diǎn)分析；運(yùn)用Geo Detector進(jìn)行地理探測分析。

2 結(jié)果

2.1 新型城鎮(zhèn)化與醫(yī)療服務(wù)水平地區(qū)發(fā)展差異

通過標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)對東中西地區(qū)的新型城鎮(zhèn)化程度及醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行離散程度分析。2012-2019年新型城鎮(zhèn)化水平除西部地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)呈波折下降趨勢，東、中部地區(qū)的均呈上升趨勢，且東部的變異系數(shù)明顯高于中、西部區(qū)域。2012-2019年東中西部的醫(yī)療服務(wù)水平的標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)均保持在一種相對平穩(wěn)的發(fā)展態(tài)勢，且各地區(qū)的變異系數(shù)相差較小，說明各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的離散程度相對平穩(wěn)，地區(qū)差異較小。見圖1。

圖1 新型城鎮(zhèn)化和醫(yī)療服務(wù)水平2012-2019年地區(qū)發(fā)展差異變化

2.2 新型城鎮(zhèn)化與醫(yī)療服務(wù)水平耦合協(xié)調(diào)度時空演變特征

結(jié)合耦合協(xié)調(diào)模型計算兩系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)度(表2)，由表2及協(xié)調(diào)度的等級劃分標(biāo)準(zhǔn)得，在時間上，自2012-2019年，我國各省份新型城鎮(zhèn)化-醫(yī)療服務(wù)水平耦合協(xié)調(diào)度均呈小幅度上升趨勢[5]，在研究時段等級類型保持穩(wěn)定趨好發(fā)展。從各地區(qū)協(xié)調(diào)度均值得，全國呈3個梯度分布，第一梯度為良好、中級協(xié)調(diào)，為北京、上海等8個地區(qū)；第二梯度為初級協(xié)調(diào)，有天津、河北、遼寧等7個地區(qū)；第三梯隊為勉強(qiáng)、瀕臨失調(diào)，包括海南、山西、吉林等16個地區(qū)。

表2 新型城鎮(zhèn)化-醫(yī)療服務(wù)水平耦合協(xié)調(diào)度

在空間上，由圖2知，總體上協(xié)調(diào)度呈由東向西逐漸遞減的分布格局。2012年，我國新型城鎮(zhèn)化-醫(yī)療服務(wù)水平協(xié)調(diào)度跨越了瀕臨、勉強(qiáng)、初級、中級協(xié)調(diào)4個等級，其中瀕臨失調(diào)和勉強(qiáng)協(xié)調(diào)分別占比38.7%和29%；2019年兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)度跨越了勉強(qiáng)協(xié)調(diào)至優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)5個等級，其中勉強(qiáng)協(xié)調(diào)和初級協(xié)調(diào)分別占比35.4%和32.2%。說明新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平的有效提高產(chǎn)生了良性的協(xié)同作用，但總體上勉強(qiáng)協(xié)調(diào)和初級協(xié)調(diào)地區(qū)較多，協(xié)調(diào)性仍有待進(jìn)一步提高。

圖2 2012-2019年我國東中西各等級兩系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度數(shù)量比例

2.3 新型城鎮(zhèn)化與醫(yī)療服務(wù)水平協(xié)調(diào)度空間關(guān)聯(lián)分析

采用地理距離空間權(quán)重矩陣對兩系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度的空間分布模式進(jìn)行評估。結(jié)果如表3，全局莫蘭指數(shù)值均大于0，且P均小于0.05，說明耦合協(xié)調(diào)度在空間的分布具有顯著的正相關(guān)性，2012-2019年莫蘭指數(shù)值呈波折下降趨勢，協(xié)調(diào)度空間分布的集聚性有逐漸減弱的趨勢。

表3 2012-2019年耦合協(xié)調(diào)度全局自相關(guān)Moran's I

依據(jù)熱點(diǎn)分析Gi*的值，將區(qū)域間的空間集聚結(jié)果劃分為熱點(diǎn)及冷點(diǎn)區(qū)(表4)。熱點(diǎn)區(qū)即相鄰地區(qū)間兩系統(tǒng)的協(xié)調(diào)度呈“高-高”聚集，而冷點(diǎn)區(qū)為“低-低”聚集。自2012到2019年，熱點(diǎn)區(qū)城市增加，冷點(diǎn)區(qū)的城市有所減少，說明全國總體上兩系統(tǒng)的協(xié)同作用有所增強(qiáng)，地區(qū)之間協(xié)同共進(jìn)發(fā)展的理念在逐步滲透，相鄰地區(qū)的相互作用增強(qiáng)，帶動共同發(fā)展。

表4 新型城鎮(zhèn)化-醫(yī)療服務(wù)水平耦合協(xié)調(diào)度不同空間集聚類型

2.4 新型城鎮(zhèn)化與醫(yī)療服務(wù)水平協(xié)調(diào)度驅(qū)動因子識別

利用ArcGIS將兩系統(tǒng)指標(biāo)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)為柵格數(shù)據(jù)，采用自然斷裂法進(jìn)行分類排序，利用地理探測器對驅(qū)動因子及影響力大小進(jìn)行分析。其中Y為耦合協(xié)調(diào)度，X1-X20為城鎮(zhèn)化子系統(tǒng)的20個三級指標(biāo)，X21-X33為醫(yī)療服務(wù)水平子系統(tǒng)的13個三級指標(biāo)，選取2012、2019這兩個時間節(jié)點(diǎn)。見表5。

表5 2012年和2019年耦合協(xié)調(diào)度驅(qū)動因子探測結(jié)果

結(jié)果顯示，在研究時段內(nèi)各因子對兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)度的驅(qū)動力變化幅度較大， 2012-2019年間，社會消費(fèi)品零售總額、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次等因子對兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)度空間分布的解釋力度較大，是影響其協(xié)調(diào)度空間分布的主導(dǎo)因子；而法定報告?zhèn)魅静∷劳雎实纫蜃拥慕忉屃Χ容^小。且全國新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，城鄉(xiāng)差距逐漸縮小，與之相關(guān)的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、城鄉(xiāng)消費(fèi)比等指標(biāo)對協(xié)調(diào)度的驅(qū)動力逐漸減弱；而隨著各地區(qū)兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)度等級的不斷提高，影響兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)度持續(xù)發(fā)展的因素從基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)、社會城鎮(zhèn)化轉(zhuǎn)向高層次的環(huán)境城鎮(zhèn)化，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出因子的驅(qū)動力呈不斷增強(qiáng)的趨勢，對協(xié)調(diào)度的影響程度進(jìn)一步加深。

3 討論

3.1 我國地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)展差異縮小，發(fā)展態(tài)勢平穩(wěn)

研究顯示，2012-2019年間東中西部醫(yī)療服務(wù)水平的標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)變化相對平穩(wěn)，且地區(qū)間變異系數(shù)相差較小。原因有以下幾點(diǎn)。①國家一系列發(fā)展戰(zhàn)略的支持。醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化發(fā)展，健康中國2030等戰(zhàn)略促進(jìn)各地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上人力、物力的投入，提高服務(wù)水平[12]。②地區(qū)間的有效互動支撐。近年來在政策引導(dǎo)下，區(qū)域間及區(qū)域內(nèi)部、城鄉(xiāng)之間等通過醫(yī)療集團(tuán)、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作等方式形成資源聯(lián)合和優(yōu)質(zhì)資源的流動，以達(dá)到提弱穩(wěn)強(qiáng)的作用。③醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷多樣化，需求影響供給，各地區(qū)積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，通過豐富服務(wù)內(nèi)容和升級服務(wù)技術(shù)來滿足需求。

3.2 我國新型城鎮(zhèn)化-醫(yī)療服務(wù)水平耦合協(xié)調(diào)程度整體上仍有待提升

西部城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)突出的發(fā)展基礎(chǔ)、醫(yī)療發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施欠佳，對兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)展承載力有限。近年部分地區(qū)著重城鎮(zhèn)化發(fā)展，產(chǎn)生因過度擴(kuò)張而帶來的資源投入不均衡，同時因環(huán)境、空間的變化產(chǎn)生對人民健康水平的不利影響，不利于醫(yī)療服務(wù)水平的發(fā)展[15]?？紤]全國各地區(qū)發(fā)展應(yīng)具備統(tǒng)一性，要對協(xié)調(diào)程度較低的地區(qū)采取措施，根本上挖掘其發(fā)展的內(nèi)生動力，增強(qiáng)自身造血能力，在合理調(diào)控城鎮(zhèn)化發(fā)展速度時，保障醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的基本資源，提高醫(yī)療服務(wù)發(fā)展速度，保證兩系統(tǒng)朝良性共振發(fā)展。

3.3 我國新型城鎮(zhèn)化-醫(yī)療服務(wù)水平耦合協(xié)調(diào)度區(qū)域間、區(qū)域內(nèi)發(fā)展差異顯著

我國各地區(qū)在空間上，呈現(xiàn)由東向西遞減的階梯分布，空間冷熱區(qū)分布格局穩(wěn)定，熱點(diǎn)區(qū)集中在東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，冷點(diǎn)區(qū)在西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這可能與地區(qū)發(fā)展基礎(chǔ)、人口因素、社會經(jīng)濟(jì)等自身條件及區(qū)域發(fā)展不均衡的歷史背景有關(guān)[11]。東中部地區(qū)內(nèi)也存在差異，東部地區(qū)海南協(xié)調(diào)度較低，這可能與海南所處的地理位置、環(huán)境等有關(guān)，海南為島嶼，離內(nèi)地市場較遠(yuǎn)，且人口稀少，需求較少，就會影響其在經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療上的發(fā)展速度；中、西部地區(qū)中河南、湖北、四川城市兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)程度發(fā)展較好。河南、湖北為中部重點(diǎn)發(fā)展地區(qū)，中原崛起等戰(zhàn)略的實施，四川成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)的推進(jìn)，其在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上較快，同時鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院、武漢同濟(jì)、協(xié)和醫(yī)院、四川華西醫(yī)院等三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全國的突出發(fā)展，帶動城市醫(yī)療服務(wù)水平的發(fā)展。中心城市的虹吸效應(yīng)，人力、物力等優(yōu)質(zhì)資源集中向中心城市靠攏，產(chǎn)生個別地區(qū)發(fā)展較快，邊緣地區(qū)發(fā)展遲緩的現(xiàn)象。

3.4 新型城鎮(zhèn)化—醫(yī)療服務(wù)水平中醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出因子驅(qū)動力不斷增強(qiáng)

城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，同時因發(fā)展速度較快而產(chǎn)生的環(huán)境問題重視度增強(qiáng)，隨之相關(guān)的因子驅(qū)動力增強(qiáng)[4]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注度的提高，衛(wèi)生人力、物力的投入力度加大，各地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入差距逐漸縮小，與之相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入因子對兩系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度的決定作用減小；同時在新時期主要矛盾改變的影響下，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也發(fā)生變化，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出及其質(zhì)量對兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)展的作用增強(qiáng)。