王 辛，王 健，閆曉娜，郭 麗，梁佳瑞，張瑜潔，韓金銘

1山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；

2國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東濟南，250012；

3青島市中醫(yī)醫(yī)院組織人事科，山東青島，266000

中醫(yī)藥是我國獨具特色的健康服務資源，在治未病、療常病、克疑癥中極具優(yōu)勢，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中發(fā)揮著不可替代的作用[1-2]?；鶎俞t(yī)療機構是中醫(yī)藥發(fā)展的根基，只有做好基層群眾的“治未病”工作，才能有效實現(xiàn)健康保障工作的“關口前移”[3]。國家“十四五”規(guī)劃綱要明確提出，要推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。2019年10月，中共中央國務院印發(fā)《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，指出傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容，強調(diào)要筑牢基層中醫(yī)藥服務陣地。

山東省緊跟國家戰(zhàn)略要求，穩(wěn)步推進中醫(yī)藥強省建設，2012年開始在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點建設中醫(yī)藥綜合服務區(qū)。相繼頒布并完善相關政策文件，強調(diào)大力弘揚中醫(yī)藥文化，完善中醫(yī)藥服務體系，2018年服務區(qū)覆蓋率達到86.51%[4]。增強基層中醫(yī)藥服務能力已成為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重中之重。目前，國內(nèi)外不乏對基層中醫(yī)服務能力的現(xiàn)狀研究，但針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的研究不多，且多以定量分析為主，鮮有文獻深入對管理者及醫(yī)生進行定性訪談與觀點挖掘，對問題成因的分析不夠透徹。因此，本研究通過質(zhì)性研究探討山東省德州市某縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務的開展情況，了解中醫(yī)藥適宜技術推廣效果，為進一步完善政府基層中醫(yī)藥發(fā)展政策提供依據(jù)，促進中醫(yī)藥健康服務的傳承創(chuàng)新。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年9月，選取山東省德州市某縣所有的14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對14名院長或分管中醫(yī)的副院長，以及采用目的抽樣法抽取的16名中醫(yī)醫(yī)生進行訪談。醫(yī)生納入標準：自愿參加本研究；思路清晰，善于表達；醫(yī)生均從事中醫(yī)服務工作。樣本量以受訪者的資料信息達到飽和為原則。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法。采用半結(jié)構式深度訪談開展調(diào)查。根據(jù)研究目的，在查閱文獻并對2名院長、4名中醫(yī)生進行預訪談的基礎上，經(jīng)課題組成員討論及修訂，最終確定訪談提綱。提綱的主要內(nèi)容包括：①衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務的開展情況(如人員配置、設備支持、具體服務項目及服務量等)；②患者對中醫(yī)藥服務的認可和接受程度；③目前衛(wèi)生院在中醫(yī)藥服務開展過程中存在的困難；④進一步發(fā)展、改進衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務工作的建議。訪談前向訪談對象說明本研究的目的和意義，承諾對其個人資料保密，并在征得同意的情況下對訪談過程進行錄音。選擇一個安靜無干擾的環(huán)境，主要在診室或辦公室內(nèi)采用一對一訪談，每次訪談時間約為30-60min。在訪談時，研究者充分鼓勵訪談對象表達自己的想法與感受，仔細觀察并記錄其情感變化，同時對獲得的重要觀點進行深入挖掘和了解。

1.2.2 資料整理分析。訪談結(jié)束后24小時內(nèi)，研究者將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字，采用Colaizzi現(xiàn)象學資料七步分析法進行資料分析。反復閱讀訪談記錄，吸取有重要意義的陳述，對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼，寫出詳細的描述、匯集觀點。同一份資料由2名研究者分別分析，歸類共性內(nèi)容，并將結(jié)果提煉形成主題。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

30名受訪對象中年齡27-55歲，平均年齡為(41.6±7.3)歲；工作年限3-30年；平均工作年限(21.2±7.1)年；現(xiàn)任職時間1-27年；平均任職時間(9.3±7.5)年。見表1。

表1 訪談對象的一般資料 n(%)

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務開展情況

14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已全部建成中醫(yī)藥綜合服務區(qū)，有半數(shù)衛(wèi)生院開設了1-2個中醫(yī)特色專科，包括中醫(yī)科、康復科、針灸理療科和慢病專科等。各衛(wèi)生院醫(yī)護人員配備的數(shù)量不盡相同，中醫(yī)藥相關專業(yè)的職工平均在3人左右，人員較多的有13人，部分衛(wèi)生院僅1人。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)平均約為19人，但中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師平均僅2人左右，約占10%。護士群體以西醫(yī)護士為主，僅2家衛(wèi)生院配備了專業(yè)的中醫(yī)護士。見表2。

表2 2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員基本情況 (人)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均配有基礎的中醫(yī)設備，如針灸器具、火罐、電針儀、艾灸儀和TDP治療儀等，近半數(shù)配備了頸腰椎牽引設備、中藥熏蒸設備、中頻電療設備等。14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)業(yè)務量也相差較大。2019年開出中草藥處方為100-16200張，各衛(wèi)生院中草藥處方平均為1000張/年，中成藥處方平均為7000張/年。據(jù)估算，各衛(wèi)生院中醫(yī)處方數(shù)占全部處方的30%左右，整體在15%-40%之間。14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的中醫(yī)適宜技術在針刺類、灸類、拔罐推拿類、敷熨熏浴類、骨傷類方面均有涉及。其中，針灸、電針是各衛(wèi)生院開展頻率最高的項目，每年約開展1600-2400次。其他推拿、火罐、敷貼、刮痧、穴位注射等中醫(yī)服務開展次數(shù)在200-450次/年，相對應用較少。見表3。

表3 2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中藥資源、中醫(yī)設備配置情況

2.3 存在的問題

2.3.1 醫(yī)保報銷政策制約中醫(yī)的使用和推廣。大多數(shù)受訪醫(yī)生指出現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策與中醫(yī)服務的實際情況不匹配。從醫(yī)保報銷比例來看，中醫(yī)門診報銷費用全年限額80元，使得大部分門診患者在治療時往往會選擇報銷比例更高的西醫(yī)治療。從醫(yī)保報銷范圍看，一些治療效果好的中藥和理療類診療項目并沒有納入醫(yī)保目錄，在進行中醫(yī)服務過程中，涉及到自付項目時，居民支付意愿明顯降低。此外，部分管理者還表示醫(yī)?？傤~限制了醫(yī)院正常業(yè)務的開展。雖然中草藥報銷比例較大，但會占用一大部分的醫(yī)保總額預算資金，使得衛(wèi)生院不得不進行主動控制。

2.3.2 中醫(yī)藥事業(yè)經(jīng)費投入有限。在所走訪的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，各衛(wèi)生院中醫(yī)器材和設備等基礎建設情況不一，部分醫(yī)院財務狀況較為緊張。訪談中，管理者指出衛(wèi)生院人員經(jīng)費已經(jīng)捉襟見肘，僅憑借自身的盈利能力無法負擔設備的更新、升級。同時，衛(wèi)生院國醫(yī)堂的建設資金投入逐年下降，除第一批下?lián)軐ｍ椊?jīng)費后，再無追加補助，目前存在“墊資運行”的現(xiàn)象。有8名醫(yī)生提出衛(wèi)生院中醫(yī)業(yè)務用房面積有限，理療科患者排隊現(xiàn)象嚴重，床位供不應求?，F(xiàn)有設備不能滿足病人對理療、康復等方面的就醫(yī)需求，如中藥熏蒸、牽引等中醫(yī)適宜技術均無法開展。

2.3.3 中醫(yī)藥高層次人才嚴重短缺?！渡綎|省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥綜合服務區(qū)(國醫(yī)堂)建設基本標準》要求，中醫(yī)類別醫(yī)師需占醫(yī)師總數(shù)20%以上，且至少有1名高年資中醫(yī)類別醫(yī)師。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全縣14家衛(wèi)生院的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師為29名，平均每家僅有2人，有一半以上的衛(wèi)生院未達到標準。訪談時，部分管理者提出，由于衛(wèi)生院開展中醫(yī)藥服務比例偏低，不利于中醫(yī)的成長，加之基層中醫(yī)發(fā)展環(huán)境較差，編制和薪酬問題突出，造成中醫(yī)藥高層次人才不斷流失。此外，衛(wèi)生院中醫(yī)藥專業(yè)人才嚴重缺乏，具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格的人員存在“西化”現(xiàn)象，且精通中醫(yī)理法方藥、具有獨特臨床經(jīng)驗的中醫(yī)傳承出現(xiàn)了斷層。有受訪醫(yī)生提到存在很多名老中醫(yī)，他們主要通過家傳、師承、自學等方式傳承中醫(yī)藥知識與服務，大多沒有接受過專業(yè)的醫(yī)學教育，取得合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)存在困難。

2.3.4 醫(yī)務人員中醫(yī)適宜技術掌握程度有待加強。基層醫(yī)務人員的中醫(yī)基礎知識欠缺，對適宜技術的掌握主要局限在火罐、敷貼、針灸、推拿等技術，碰到復雜病例較難進一步處理。訪談中，醫(yī)生提到在接診時存在難以滿足患者需求的情況，并表示對參加中醫(yī)技術培訓意愿強，但現(xiàn)有中醫(yī)培訓效果卻不甚理想。目前醫(yī)院中醫(yī)適宜技術培訓較少，大多只是短期內(nèi)的 “填鴨式” 培訓，停留在基礎階段，缺乏系統(tǒng)性。多數(shù)醫(yī)生指出培訓應以基層居民實際需求為依據(jù)，發(fā)展符合農(nóng)村特色的中醫(yī)藥技術。有12名醫(yī)生還指出由于衛(wèi)生院醫(yī)務人員承擔了較多工作，導致無暇應對技能培訓，外出培訓會出現(xiàn)院內(nèi)業(yè)務擱置的情況，限制醫(yī)生參加中醫(yī)藥相關培訓的可能。

2.3.5 群眾對中醫(yī)藥的認知度不足。受訪醫(yī)生了解到大多數(shù)病人對專業(yè)中醫(yī)知識接觸較少，一般通過街坊親戚、電視廣播等了解中醫(yī)藥知識和選擇就醫(yī)場所，在觀念上沒有認識到中醫(yī)的重要性和價值。在就診過程中對熏蒸、針灸等適宜技術依從性低，認為治療效果不明確、見效慢，對中醫(yī)缺乏信心。此外，管理人員指出每年公共衛(wèi)生科都會開展中醫(yī)知識宣講義診活動，但由于時間緊、任務重，沒有達到較好的普及效果，老百姓忙于工作，對宣講、講座等宣教活動積極性低。見表4。

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務存在的問題主題提煉 n(%)

3 討論

3.1 缺乏財政和醫(yī)保報銷政策支持，影響提供服務的積極性

2014年，山東省公布《山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案》，明確規(guī)定要完善醫(yī)療機構補償機制，建立惠民高效的基本醫(yī)療保險制度。該政策雖對中醫(yī)住院服務和中藥飲片的政策予以傾斜，但中醫(yī)藥服務項目的報銷比例下降，一些療效確切的中藥和“簡便驗廉”的中醫(yī)適宜技術未及時納入醫(yī)保目錄，降低了患者對相關中醫(yī)藥服務的需求,這與陳凱等的研究結(jié)果一致[5]。此外，對于中醫(yī)藥綜合服務區(qū)的建設，政府缺乏穩(wěn)定的專項資金投入機制，2015年在統(tǒng)一下?lián)?0萬元專項經(jīng)費后，2018年財政投入減少近一半[6]，使衛(wèi)生院提供中醫(yī)藥服務的積極性降低，“國醫(yī)堂”項目也出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象。因此，本研究建議政府部門進一步健全基層中醫(yī)藥發(fā)展的政策保障體系和財政投入長效機制，加大醫(yī)保政策的支持和傾斜，設計合理的醫(yī)保補償制度，擴大中醫(yī)藥適宜技術的報銷范圍[7]，制定有利于醫(yī)院基礎設施建設、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮的優(yōu)惠政策和措施，使中醫(yī)、中藥資源用到實處、用到需處。

3.2 收入與工作量不匹配，加重人員流失

農(nóng)村患者勞動強度大，頸肩腰腿痛患者多，針灸、推拿等適宜技術療效可靠且治療費用低，在基層有著深厚的群眾基礎。但本研究顯示衛(wèi)生院中醫(yī)人數(shù)遠遠不能滿足城鄉(xiāng)居民對中醫(yī)藥的需求，中醫(yī)人才極為匱乏?！痘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務能力提升年活動實施方案》提出，基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位有 3 大任務，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)生不僅要為居民提供常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療服務，還承擔著慢病管理、健康促進、治未病等基本公共衛(wèi)生服務，有研究發(fā)現(xiàn)基層中醫(yī)生從事基本醫(yī)療工作占日常工作的75.3%[8]。基層中醫(yī)生工作量大、任務繁瑣，且由于中醫(yī)服務項目收費偏低，出于績效考慮，中醫(yī)醫(yī)師從事西醫(yī)工作越發(fā)普遍，進一步加劇了人員短缺現(xiàn)象[9]。政府部門應建立健全體現(xiàn)“向重點崗位和骨干人才傾斜”的績效考核分配制度，充分調(diào)動中醫(yī)藥人員積極性。構建中醫(yī)藥人才發(fā)展長效機制，在生活保障、工作條件等方面制定優(yōu)惠政策，提高基層中醫(yī)藥人員待遇，吸引高層次中醫(yī)藥專業(yè)技術人員服務基層[10-11]。

3.3 教育、培訓方式影響中醫(yī)服務能力

基層衛(wèi)生院在中醫(yī)藥知識及適宜技術技能方面仍存在較多不足，與多位學者調(diào)查結(jié)果一致[12-13]，原因有以下幾點。首先，目前中醫(yī)生仍以西醫(yī)院校畢業(yè)為主，普遍缺乏中醫(yī)專業(yè)的學習背景，院校教育在教學上偏重于理論教學，不利于臨床實踐[14]。其次，現(xiàn)有中醫(yī)培訓主要停留在基礎階段，無法滿足基層中醫(yī)生實際工作需求，難以激發(fā)其學習興趣，這與相關文獻發(fā)現(xiàn)問題一致[15]。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生承擔了較多的工作，無暇系統(tǒng)學習中醫(yī)適宜技術，培訓缺乏連續(xù)性，技術技能建立在經(jīng)驗積累和自學的基礎上，導致對中醫(yī)適宜技術掌握有限。因而，基層中醫(yī)藥發(fā)展需要管理者積極引導，落實《關于在醫(yī)療聯(lián)合體建設中切實加強中醫(yī)藥工作的通知》中的要求，充分利用縣、鎮(zhèn)、村三級中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡，建立幫扶機制，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享。以需求為導向，針對基層常見病慢性病，進行相關培訓和臨床經(jīng)驗分享[16-17]，使崗位培訓真正取得實效，帶動基層中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。

3.4 中醫(yī)藥文化宣傳開展情況不理想

結(jié)果表明，多數(shù)居民對于中醫(yī)藥缺乏有效的認知，對于使用中醫(yī)的價值仍持懷疑態(tài)度，影響衛(wèi)生院中醫(yī)服務的開展。主要是由于部分患者在針刺、刮痧等項目操作過程中感到疼痛，且治療效果主要憑借醫(yī)生的主觀判斷，使老百姓認為中醫(yī)藥“不正規(guī)”“不科學”[15]。許曉伍等人指出，基層群眾對中醫(yī)的認知度不高，在一定程度上說明中醫(yī)藥工作者的傳播服務不到位[18]。由于中醫(yī)科收入占比很小，基層管理者對中醫(yī)科的發(fā)展宣傳不夠重視。2018年，山東省的中醫(yī)藥綜合服務區(qū)掛牌率已高達100%，但其宣傳卻相對薄弱，相關政策要求“衛(wèi)生院需播放不少于4種的中醫(yī)藥音像制品”，而研究發(fā)現(xiàn)至少一半的衛(wèi)生院沒有達到標準，衛(wèi)生院缺乏常態(tài)化的宣傳機制，嚴重阻礙了中醫(yī)藥文化的健康發(fā)展[19]。針對發(fā)現(xiàn)的問題建議管理者樹立文化自覺、文化自信，營造符合中醫(yī)藥發(fā)展的環(huán)境，定期選派專家團隊，以老百姓喜聞樂見的形式，深入基層開展保健知識宣講、小兒推拿示教、八段錦教學等服務。加強國醫(yī)堂中醫(yī)館建設，打造中醫(yī)特色科室、特色?？?，擴大衛(wèi)生院中醫(yī)技術影響力[20]。

3.5 發(fā)展中醫(yī)藥特色服務動力不足

中醫(yī)藥在全民健康體系中的作用雖然已得到廣泛認可，但基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥發(fā)展仍然面臨著障礙，衛(wèi)生院中醫(yī)診療量少且特色診療技術較為薄弱，與朱思雨的研究結(jié)果一致[21]。由于中醫(yī)藥適宜技術篩選評估標準尚未建立，限制了中醫(yī)技術的開發(fā)與利用，部分中醫(yī)藥特色突出的服務，如刮痧、敷熨熏浴、穴位注射等項目，雖具有臨床價值和推廣成效，但目前服務價格偏低、成本效益不成正比，影響了基層醫(yī)務人員的選擇范圍[7]。此外，政府在推進基層中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展過程中，過于看重硬性指標，忽視對當?shù)丶膊?、人口情況的綜合考量，挫傷了基層提供中醫(yī)藥特色服務的積極性[22]，使得中醫(yī)特色服務對防治疾病的貢獻度未能有效凸顯。對此，政府部門應加強與基層機構的溝通交流，及時建立統(tǒng)一的適宜技術標準規(guī)范，明確中醫(yī)藥特色，發(fā)展中醫(yī)優(yōu)勢領域療效，既要方便患者就醫(yī)，又能體現(xiàn)醫(yī)生的技術價值，更好地造福人民健康。