侍書靖，苗春霞，黃 暢，尹婭妮，孫 泓，李 博，許建強，卓 朗

1徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，江蘇徐州，221004；2南京林業(yè)大學(xué)，江蘇南京，210000

新醫(yī)改以來，我國各級醫(yī)療機構(gòu)的診療量快速攀升，尤其是三級醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)需求與供給錯配現(xiàn)象日趨嚴重，直接導(dǎo)致了“看病難”問題[1-2]。黨的十八大明確提出，要合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級診療服務(wù)體系。居民就醫(yī)流向欠合理是影響高效醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的一大難題，既影響衛(wèi)生資源的配置和利用，也影響醫(yī)療秩序。國內(nèi)外對就醫(yī)選擇的研究多集中于某一國家或地區(qū)城鄉(xiāng)居民、老年人和(多重)慢性病患者等就醫(yī)選擇及其影響因素[3-5]，鮮有針對青年和中年人就醫(yī)機構(gòu)選擇及其對比分析，在一定程度上忽視了青、中、老年群體的代際差異及影響因素的量化研究。然而，隨著年齡增長，居民對醫(yī)療服務(wù)的需求呈現(xiàn)多樣化、多層次特點，就醫(yī)機構(gòu)選擇可能存在差異。鑒于此，本研究對2018年中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析，探討我國青、中、老年群體的就醫(yī)機構(gòu)選擇及其影響因素，量化各因素的影響程度，揭示代際差異并精準(zhǔn)施策，為引導(dǎo)居民合理就醫(yī)和優(yōu)化醫(yī)療資源配置提供有力支撐。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究使用2018年中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(China family panel studies，CFPS)。該調(diào)查采用分層、多階段、與規(guī)模成比例的概率抽樣方法(probability proportionate to size sampling，PPS)，覆蓋我國除香港、澳門、臺灣、新疆、西藏、青海、內(nèi)蒙古、寧夏和海南之外的25個省/市/自治區(qū)。這25個省/市/自治區(qū)的人口約占全國總?cè)丝?不含港、澳、臺)的95%，因此CFPS樣本可以視為一個全國代表性樣本。由于本研究關(guān)注居民就醫(yī)機構(gòu)選擇，故首先以回答了“您若找醫(yī)生看病，一般去哪兒？”這一問題為標(biāo)準(zhǔn)截取樣本，再篩選年齡≥16歲、刪除所有納入變量存在缺失值的個案后，最終納入樣本量23359人。

1.2 研究方法

1.2.1 因變量。本研究將居民患病后的一般就醫(yī)機構(gòu)作為因變量，分為基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院兩類，基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為0，醫(yī)院就醫(yī)為1。其中，基層醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室、診所，醫(yī)院包括綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。

1.2.2 自變量。為研究不同代際群體的就醫(yī)機構(gòu)選擇，本研究根據(jù)年齡將居民劃分為青年(16-44歲)、中年(45-59歲)和老年(≥60歲)3個群體，并基于Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用模型[6]，將自變量劃分為傾向特征、使能資源和需求因素3個維度。其中，傾向特征包括性別、文化程度和婚姻狀況；使能資源包括居住地、年工作收入、醫(yī)療保險類型和看病點診療水平；需求因素包括自評健康狀況、半年內(nèi)是否確診慢性病、兩周內(nèi)是否患病、一年內(nèi)是否因病住院和自付醫(yī)療費用。見表1。

表1 變量賦值情況

1.3 統(tǒng)計學(xué)法

采用Stata 16.0進行統(tǒng)計分析。對調(diào)查對象進行描述性分析，計數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)表示；應(yīng)用logistic回歸分析青、中、老年人就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Shapley值法最早由美國洛杉磯加州大學(xué)教授Lloyd Shapley提出，多應(yīng)用于利益分配[7]?；诨貧w分析的Shapley值分解法，既可以解釋影響因素對因變量差異的單獨貢獻率，又能合并分解出某一大類影響因素的總體貢獻。本研究引入這一分析方法，對青、中、老年人就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響因素進行分解，明晰各因素在3個群體中的貢獻率，揭示就醫(yī)機構(gòu)選擇的代際差異。為了直觀展示不同變量和維度的影響程度，本研究根據(jù)Shapley值計算貢獻率，并利用Visio軟件作圖。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

青年人10240名，年齡(32.51±6.86)歲，男性5914名，女性4326名；中年人8130名，年齡(51.37±3.99)歲，男性5093名，女性3037名；老年人4989名，年齡(63.70±5.25)歲，男性3291名，女性1698名。見表2。

表2 不同代際群體的基本情況 n(%)

2.2 不同代際群體就醫(yī)機構(gòu)選擇

青、中、老年人選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的比例分別為57.75%、62.64%、65.97%，選擇醫(yī)院就醫(yī)的比例分別為42.25%、37.36%、34.03%。經(jīng)檢驗，年齡越大，居民的基層就診率越高(χ2=106.072，P<0.001)。

2.3 不同代際群體就醫(yī)機構(gòu)選擇的相關(guān)因素分析

分別以青、中、老年人的就醫(yī)機構(gòu)選擇為因變量(基層醫(yī)療機構(gòu)=0，醫(yī)院=1)，傾向特征、使能資源和需求因素3個維度的相關(guān)變量為自變量，對青、中、老年人進行單因素和多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，文盲/半文盲，農(nóng)村，年工作收入<1萬元，半年內(nèi)未確診慢性病，一年內(nèi)未因病住院，自付醫(yī)療費用100-1000元的青、中、老年人，參保新農(nóng)合，自評健康狀況好的青、中年人，未參保的老年人更傾向于選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)(P<0.05)。見表3。

表3 不同代際群體就醫(yī)機構(gòu)選擇的相關(guān)因素分析

2.4 不同代際群體就醫(yī)機構(gòu)選擇相關(guān)因素的Shapley值

Shapley值分解結(jié)果顯示，Anderson模型各維度對青、中、老年群體就醫(yī)機構(gòu)選擇的解釋力度為傾向特征(40.82%、17.76%、8.93%)、需求因素(12.52%、31.95%、49.63%)、使能資源(46.66%、50.29%、41.44%)。從單個變量看，對青、中、老年群體解釋力度最大的分別為文化程度(40.82%)、居住地(17.01%)、自付醫(yī)療費用(24.03%)。見圖1。

圖1 不同代際群體就醫(yī)機構(gòu)選擇相關(guān)因素的Shapley值

3 討論

3.1 我國青、中、老年人的基層就診率依次升高

居民就醫(yī)機構(gòu)選擇影響衛(wèi)生資源的利用效率，從不同年齡段進行分析有助于針對性引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我國青、中、老年人患病后選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的比例分別為57.75%、62.64%、65.97%，均高于寧夏(53.06%)和武漢市(52.46%)的基層就診率，低于重慶市老年人(76.37%)[3,8-9]。老年人的基層就診率高于中年和青年人，可見就醫(yī)機構(gòu)選擇存在代際差異，亟需集中力量，精準(zhǔn)施策，引導(dǎo)青、中、老年人合理就醫(yī)。研究結(jié)果顯示，傾向特征和需求因素是影響就醫(yī)機構(gòu)選擇代際差異的兩個主要維度，從青年、中年到老年，傾向特征的影響遞減，需求因素的影響遞增，而使能資源的影響均較大。

3.2 傾向特征對青、中、老年群體就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響程度遞減

傾向特征中僅文化程度影響居民的就醫(yī)機構(gòu)選擇，對青年的影響遠大于中年和老年。文化程度高者更傾向于選擇醫(yī)院就醫(yī)，原因有3點：①能更好地掌握醫(yī)療衛(wèi)生知識和甄別疾病[10]，就醫(yī)往往因為疾病相對復(fù)雜或嚴重；②社會資源較豐富，更容易獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；③時間成本較高，為避免反復(fù)就醫(yī)，直接去醫(yī)院就診。隨著教育事業(yè)的發(fā)展，青年人接受高等教育的機會更多，結(jié)果顯示，青年人在高中、大專、本科及以上的分布均超過10%，該群體內(nèi)文化程度的差異較大，其社會層次的跨度大，可獲得的醫(yī)療資源不同，導(dǎo)致文化程度對青年人就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響大；中、老年群體的文化程度差異相對較小，由此造成的社會層次跨度較小，因此對就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響弱于青年人。

3.3 需求因素對青、中、老年群體就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響程度依次遞增

需求因素對老年人就醫(yī)機構(gòu)選擇的解釋力度高于中年和青年。醫(yī)療需求是剛性的，與個體的健康水平緊密相關(guān)。隨著年齡增長，居民的生理機能退化，健康水平下降，有更頻繁的醫(yī)療服務(wù)和用藥需求。老年人整體健康水平低，慢性病患病率和住院率高，對醫(yī)療護理、預(yù)防保健、康復(fù)服務(wù)和常用藥品等需求高[11-12]，很可能反復(fù)就醫(yī)，產(chǎn)生較高的醫(yī)療費用，加之行動能力弱，因此更傾向于選擇方便快捷、價格適宜、與醫(yī)務(wù)人員熟識的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。青年人的身體素質(zhì)好，抵抗力強，患病率低，且基本健康問題會被忽視，僅當(dāng)其患較復(fù)雜或嚴重疾病才會尋求醫(yī)療服務(wù)，需求量低，但層次較高，更傾向于選擇醫(yī)院就醫(yī)。中年人的健康水平及醫(yī)療需求均介于老年人和青年人之間。因此，需求因素對老、中、青年人就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響逐漸減弱。

3.4 使能資源對各群體就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響均較強且差異不大

使能資源(年工作收入、居住地、醫(yī)保類型等)能解釋青、中、老年群體就醫(yī)機構(gòu)選擇的41.44%-50.29%，可見居民的就醫(yī)機構(gòu)選擇一直受制于自身可獲得的綜合資源，與李從容等的研究結(jié)果一致[13]。低收入者難以負擔(dān)較高層次的醫(yī)療服務(wù)，就診時更傾向于首選“性價比”較高、能解決多數(shù)基本健康問題的基層醫(yī)療機構(gòu)；收入增加，可負擔(dān)成本較高的醫(yī)療服務(wù)，更容易趨高就醫(yī)[14-15]，導(dǎo)致醫(yī)院就診率較高。研究表明，收入對青、中、老年群體就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響依次降低。青年群體的年齡跨度大，個體社會定位不斷變遷，收入差異大，對青年群體就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響最大；相對于青年人，中年人擔(dān)負子女和父母的各項支出，經(jīng)濟壓力較大，但多年工作積累了更多的家庭資產(chǎn)和較高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶余額，因此醫(yī)保類型對該群體影響很大，收入的影響則較?。焕夏耆穗x開工作崗位，收入較低，個體差異小，收入的影響最小。居住地是影響個體獲取資源的綜合指標(biāo)，因此對各年齡段影響均較大，但因青年人不斷遷移、中年人已趨于穩(wěn)定、老年人淡出主流社會，居住地對中年人的影響最大。

為引導(dǎo)不同代際群體合理就醫(yī)，應(yīng)精準(zhǔn)施策。對老年人，在基層完備部分由醫(yī)院提供的服務(wù)，如完善基層常見病藥品配備、推進康復(fù)和護理服務(wù)等，減少醫(yī)院就診率、降低老年人住院率和就醫(yī)費用；對中年人，加強健康教育，提高健康素養(yǎng)和管理意識，做好慢性病預(yù)防與控制，提高健康水平，降低慢性病患病率和住院率；對青年人，多渠道開展知識講座，提高其疾病甄別能力，宣傳分級診療制度和基層提供的診療服務(wù)，激勵其常見病多發(fā)病到基層就診。對各年齡段而言，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，縮小城鄉(xiāng)差異，使全面醫(yī)保落到實處，降低居住地和醫(yī)保的影響，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。