張 宇，鄔慧君

（上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200435）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是中青年下腰痛、腰腿痛、肌肉痙攣、運動受限最常見的原因，嚴重影響日常生活和工作［1］。手術治療是LDH的最終治療選擇，但由于手術并發(fā)癥、術后恢復差、病情復發(fā)等問題的存在，多數患者在無明顯神經根受壓癥狀的情況下多選擇保守治療［2］。中醫(yī)療法是現階段LDH 保守治療最主要的方式，中醫(yī)將LDH 歸為“腰痛”“痹證”范疇，中醫(yī)認為風寒濕邪侵入、跌撲閃挫或慢性勞損等是LDH 發(fā)生的主要原因，筋骨失衡、經脈閉阻、氣血不暢是LDH 發(fā)生的主要病機［3］，中醫(yī)手法對改善LDH 患者局部肌肉狀態(tài)與保持內外結構穩(wěn)定與平衡具有重要作用?！敖罟鞘Ш猓越顬橄取笔侵嗅t(yī)治療筋骨疾病的原則。多裂?。╩ultifidus，MF）是構成椎旁肌和維持腰椎穩(wěn)定最重要的部分，為脊柱節(jié)段提供三分之二的穩(wěn)定功能，是腰部“筋”的重要組成之一［4］，改善MF 的功能狀態(tài)對治療LDH 無疑具有積極的作用。本研究觀察了杠桿定位手法聯合強筋功法在LDH患者中的應用效果，結果較滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2019 年6 月至2021 年5 月上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心收治的LDH患者72例，按隨機數字表法分為對照組和研究組各36 例。研 究 組男15 例，女21 例；年齡26～53（40.78±7.21）歲；體質量指數（BMI）18～27（22.95±2.20）；病程18～68（43.08±14.04）個月。對照組男17例，女19 例；年齡28～55（39.42±6.74）歲；BMI18～26（22.69±2.08）；病程17～69（41.81±13.16）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標準 ①CT 和（或）MRI 可識別單側單節(jié)段椎間盤突出，符合LDH 的診斷標準；②具有腰痛及一側下肢放射痛癥狀，咳嗽或打噴嚏時疼痛加重；③直腿抬高試驗（SLRT）陽性；④無明顯手術指征，擬行保守治療；⑤成年患者，性別不限；⑥患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①存在雙側下肢明顯癥狀或體征者；②脊柱腫瘤患者；③合并腰椎滑脫、脊柱畸形者；④患腰椎骨折、結核等疾病者；⑤有腰骶部手術史者；⑥病因不明的腰痛者；⑦腰背部皮膚破損或患有皮膚病者；⑧患有精神疾病者；⑨妊娠期及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1對照組 ①口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10900089），每次0.3 g，2 次/天，連服2 周。②腰椎電動牽引治療。患者仰臥位，將微電腦牽引治療儀骨盆帶固定于患者的腹部和骨盆髂嵴上方，反向牽引帶固定于季肋部進行對抗牽拉，牽引起始重量為患者自重的30%，后續(xù)牽引重量控制在30%～80%，以患者耐受為宜，每次30 min，1次/天，7 d為1個療程，治療2個療程。

2.2研究組 ①杠桿定位手法治療?；颊吒┡P位，雙腿交叉屈膝屈髖，囑患者放松、均勻呼吸。醫(yī)者立于患者下肢陽性癥狀明顯一側，自上而下對患椎進行定位，確定突出節(jié)段，并以同側椎旁作為支點，以醫(yī)者肘部鷹嘴頂住支點，兩手抓住患者腳踝，用力向上扳提，實現腰部的過伸前屈，當醫(yī)者自感達到一定阻力時，醫(yī)者肘部鷹嘴下壓，采用“巧力寸勁”快速、小幅度向上扳提一次，開始時指導患者呼氣，手法結束時吸氣（見圖1），完畢后臥床30 min，隔天治療1 次，3 次為1個療程，治療2個療程。

圖1 杠桿定位手法操作示例圖

②強筋功法鍛煉。仰臥抬腿：患者仰臥位，雙手置于腹部，于雙腿并攏的情況下進行自主抬高訓練，抬高角度控制30°～90°，起初時間維持3～5 s，后續(xù)根據患者耐受情況增加抬高角度并延長維持時間，在鍛煉過程中配合患者呼吸，均勻起落。雙手攀足：患者端坐位，雙腿并攏，膝關節(jié)保持伸直狀態(tài)，腳尖向上，身體前屈雙手抓住同側小腿或腳踝或腳掌，以患者能握住的最遠端為宜，指導患者均勻呼吸，抬頭前探，做下巴靠近腳尖動作，維持5 s后恢復端坐位。仰臥抬腿、雙手攀足均以6次為1組，早晚各1組，7 d為1個療程，治療2個療程。

3 療效觀察

3.1療效標準［5］治愈：腰痛、下肢放射痛、麻木等陽性癥狀消失，SLRT＞70°，患者恢復正常日常工作和生活時間＞6 個月，且未復發(fā)；顯效：陽性癥狀基本消失，SLRT＞60°，患者恢復正常日常工作和生活，勞累后腰部有自感癥狀，但能堅持完成工作；有效：陽性癥狀部分消失，SLRT＞45°，患者基本恢復正常日常工作和生活，勞累后腰部有明顯自感癥狀，需停止工作休息；無效：療效未達到有效標準或病情加重。

3.2觀察指標 ①腰部功能：治療前后采用漢化版Oswestry 功能障礙指數（ODI）［6］評估患者腰部功能，ODI 包括疼痛程度、日常活動自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行9 項內容，單項評分分值0~5 分，ODI=各項目評分之和／45×100%，0 分為正常，分數越高表示功能障礙越嚴重，漢化ODI 重復測試信度為0.95。②MF 平均肌電振幅值（AEMG）：治療前后采用表面肌電設備檢測腰MF 的表面肌電圖（sEMG），應用Megawin 2.0 軟件計算AEMG變化。

3.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數據。計數資料以（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4治療結果

3.4.1兩組臨床療效比較 研究組和對照組總有效率分別為97.22%和83.33%，研究組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2兩組治療前后ODI比較 兩組治療前ODI比較無顯著性差異（P＞0.05）。兩組治療后ODI均較治療前降低（P＜0.05），且研究組ODI 低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ODI比較 （%，±s）

表2 兩組治療前后ODI比較 （%，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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3.4.3兩組治療前后多裂肌AEMG 比較 兩組治療前多裂肌AEMG 比較無顯著性差異（P＞0.05）。兩組治療后多裂肌AEMG 較治療前均升高（P＜0.05），且研究組多裂肌AEMG高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后多裂肌AEMG比較 （μV，±s）

表3 兩組治療前后多裂肌AEMG比較 （μV，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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4 討 論

LDH 是臨床常見疾病，其病程遷延、漫長，表現以腰痛、下肢麻木、放射痛為主，伴有不同程度的腰部功能障礙，嚴重影響患者日常工作和生活。保守治療是目前LDH 患者的首選方式，西醫(yī)主要以對癥治療為主，近遠期療效均欠滿意，中醫(yī)保守治療方法多樣，在LDH 的保守治療中優(yōu)勢明顯［8］。中醫(yī)將髓核、腰椎間盤周圍韌帶、肌肉歸為“經筋”范疇，認為氣血澀滯，經脈不暢，筋脈肌腠失養(yǎng)，腰部痹阻是其主要病機［9］，治療LDH 不僅要重視臨床癥狀的改善，更要重視患者椎體正常生理結構的恢復。

杠桿定位手法是現代中醫(yī)學者傳承中醫(yī)正骨手法并結合現代人體工程學和杠桿原理創(chuàng)新的成果，具有定位準確、作用力集中、操作安全等特點。韓笑等［10］研究證實，杠桿定位手法可提高羅斯矯形術治療特發(fā)性脊柱側彎的臨床效果，有助于Cobb 角的恢復；呂立江等［11］采用杠桿定位手法治療LDH 取得了滿意的效果，并證實杠桿定位手法對改善骨盆參數具有積極的作用。本研究結果顯示，研究組臨床療效優(yōu)于對照組，治療后ODI 水平低于對照組，同樣顯示了杠桿定位手法治療LDH 的顯著效果和對改善腰部功能的積極作用。分析原因為杠桿定位手法定位準確，施術者鷹嘴頂住支點，減小了應力面積，避免了鄰近正常椎體的額外受力和椎旁神經、血管損傷，并且施術者雙手握住患者腳踝進行提拉，能有效掌握和控制腰椎位區(qū)，向前運動軸向明確，在恢復腰椎生理屈曲的同時，維持了腰椎內力平衡，從而達到治療目的。

疼痛是LDH 的常見癥狀，為減輕自身痛苦，多數患者存在“規(guī)避”疼痛行為，長期如此導致受累腰椎節(jié)段局部肌肉功能的下降［12］，引起經筋萎縮，甚至經筋廢用問題，MF 萎縮是LDH 患者常見的現象，故改善LDH 臨床癥狀的同時，恢復和活躍受累椎體周圍肌肉的功能對促進患者腰部功能恢復無疑具有積極的作用。MF 對維持脊柱序列和動力穩(wěn)定性具有重要作用，是腰骶部維持脊柱序列和動力穩(wěn)定性的重要筋之一［13］。強筋功法包括仰臥抬腿和雙手攀足兩部分，分別具有強筋力和固腰腎的作用，仰臥抬腿能夠帶動腿部、臀部、腹部以及腰背部肌肉，提高MF 肌群的肌力。中醫(yī)認為，腎主骨生髓，與腰間盤內髓核、軟骨、纖維環(huán)乃至椎體的營養(yǎng)供給密切相關，正如《黃帝內經》所云“腎氣實，發(fā)長齒更；二八腎氣盛，天癸至……三八腎氣平均，筋骨勁強……四八筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。雙手攀足也是傳統(tǒng)功法之一，在刺激腰椎周圍穴位疏通經絡的同時，能夠促進腎臟血液循環(huán)，起到強固腎精的作用［14］。并且在進行杠桿定位手法、強筋功法鍛煉的同時，腰部MF 肌群得到刺激，提高MF 的激活程度，實現了增強腰部肌肉肌力、協(xié)調性和穩(wěn)定性的目的。sEMG 是通過電極引導、記錄肌肉表面的神經肌肉系統(tǒng)活動的生物電信號，是目前評估神經肌肉功能和狀態(tài)的常用、可靠方法，AEMG 屬于sEMG 中常用的時域指標，主要反映肌肉收縮力程度。本研究觀察了治療前后腰部MF 的AEMG 變化，結果顯示，研究組患者治療后腰部MF 的AEMG明顯較治療前升高，且高于對照組，提示杠桿定位手法聯合強筋功法鍛煉能夠明顯提高MF 收縮用力程度，對提高MF功能及腰部穩(wěn)定性具有明顯作用。

綜上所述，杠桿定位手法聯合強筋功法治療腰椎間盤突出癥效果明顯，安全可靠，可明顯提高腰部多裂肌的激活程度，對進一步恢復腰部功能具有積極作用。