郭志斌，張文興

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410021）

膽囊結(jié)石是臨床常見病，由于現(xiàn)代社會人們的不良飲食作息，近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，在我國患病率約為3%～11%，歐美國家的患病率約為4%～26.7%［1］。絕大多數(shù)膽囊結(jié)石患者在早期無明顯臨床癥狀，后期主要表現(xiàn)為發(fā)作性右上腹疼痛伴或不伴右肩背部放射痛。目前，西醫(yī)治療膽囊結(jié)石多采取手術(shù)方式，分別為膽囊切除術(shù)和保膽取石術(shù)，前者不僅對膽管造成損傷，且不能保留膽囊功能，影響機體的消化和吸收功能。保膽取石術(shù)雖避免了膽囊切除的缺點，但有較高的術(shù)后殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率［2］。對于不能耐受手術(shù)和不愿意接受手術(shù)治療者，采用西藥治療本病的療效一般。中醫(yī)藥在治療膽囊結(jié)石方面具有無創(chuàng)、療效可靠、副作用小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。筆者運用蒿芩清膽湯聯(lián)合耳穴壓豆治療肝膽濕熱型膽囊結(jié)石取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于2021 年3 月至2021 年12月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的60 例門診患者，按就診順序隨機分為兩組。治療組30 例，男14例，女16 例，年齡19~60（43.6±12.1）歲，病程1~5（3.47±1.33）年；對照組30 例，男16 例，女14 例，年齡19~58（45.3±11.2）歲，病程1~5（3.30±1.18）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《〈2016 年日本胃腸病學(xué)會膽石癥循證臨床實踐指南〉推薦意見》［3］：①右上腹絞痛，或者伴有右肩胛區(qū)、背部的疼痛；②常有右上腹脹滿，或者伴有食欲不振、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀；③膽囊區(qū)可有輕度壓痛和叩擊痛，有時可觸及腫大的膽囊；④B 超可看見膽囊內(nèi)有結(jié)石光團和聲影，但腹部CT 未顯影。具備第④項及①~③中兩項者，即可診斷為膽囊結(jié)石（以膽固醇成分為主）。

1.3中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專家委員會制定的《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017 年）》［4］。肝膽濕熱證：主癥：①脅肋脹痛；②晨起口苦；③口干欲飲。次癥：①身目發(fā)黃；②身重困倦；③脘腹脹滿；④惡心嘔吐；⑤惡寒發(fā)熱；⑥小便黃赤；⑦大便不爽或秘結(jié)。舌脈：①舌質(zhì)紅，苔黃或厚膩；②脈弦滑數(shù)。證型確定：具備主癥2項和次癥1項或2項，癥狀不明顯者，參考舌脈象。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝膽濕熱型膽囊結(jié)石患者；②年齡18~60 歲；③結(jié)石直徑＜20 mm，膽囊壁厚度＜5 mm，結(jié)石為單發(fā)；④不愿接受手術(shù)或無法耐受手術(shù)的患者，自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①具有手術(shù)指征的膽囊疾病，如伴有充填型膽囊結(jié)石、急性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔、急性壞疽性膽囊炎者；②合并心、腦、肺、腎臟器功能衰竭，或造血、免疫等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或結(jié)核病等消耗性疾病的患者；③在治療期間內(nèi)使用其他藥物治療而影響療效者；④懷疑或者證實有酗酒病史、藥物濫用史而影響療效者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.6治療方法

1.6.1治療組 予蒿芩清膽湯口服聯(lián)合耳穴壓豆治療。①口服蒿芩清膽湯。藥物組成：青蒿15 g，黃芩12 g，半夏12 g，竹茹10 g，枳殼10 g，茯苓12 g，陳皮10 g，滑石20 g，甘草6 g（中藥顆粒劑由四川新綠色藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診中藥房提供）。每日1 劑，分兩次沖服，連續(xù)服用4周。②耳穴壓豆治療。選取以下耳穴：耳背肝區(qū)、耳迷根、內(nèi)分泌、胰膽、十二指腸、皮質(zhì)下、交感、神門。用王不留行籽耳貼進行貼敷，每日自行在三餐前及三餐后1 h 按壓雙側(cè)耳穴，每次按壓10 min，按壓頻率約20 次/分，以耐受為度，貼敷6 d 休息1 d，再返院換貼1次，共4周。

1.6.2對照組 予熊去氧膽酸片（江蘇普華克勝藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023777）口服，每日用量為10 mg/kg，分2次口服，連續(xù)服用4周。

1.7觀察指標(biāo)及方法

1.7.1中醫(yī)證候積分 參照《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017 年）》［4］制定癥狀量化評分表，將主癥〔脅痛（或腹痛）、口干口苦〕及次癥〔腹脹納差、困重乏力、惡心嘔吐、身目發(fā)黃、小便黃赤、惡寒發(fā)熱、便溏（或便秘）〕根據(jù)程度的輕中重分別計2、4、6分，單項次癥癥狀正常該項計0 分。舌脈象根據(jù)正常、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6 分。在治療前和療程結(jié)束后各記錄1次。

1.7.2膽囊彩超檢查 兩組在治療前和治療結(jié)束后均進行膽囊彩超檢查，主要觀測膽囊結(jié)石的大小變化。

1.7.3血生化指標(biāo) 檢測兩組治療前后的白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）水平。

1.8療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］擬定。治愈：臨床癥狀、體征消失，癥狀、體征積分減少≥90%，超聲檢查結(jié)果正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，癥狀、體征積分減少≥60%，但＜90%，超聲檢查提示結(jié)石大小減少50%以上；有效：臨床癥狀有所改善，癥狀、體征積分減少≥30%，但＜60%，超聲檢查提示結(jié)石大小減少50%以下；無效：臨床癥狀無明顯改善，癥狀、體征積分減少＜30%，超聲檢查結(jié)果無改善。

1.9統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)資料采用t檢驗，非正態(tài)資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組總有效率為80.00%，對照組總有效率為66.67%。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2兩組治療前后血生化指標(biāo)比較 兩組治療后WBC、AST、ALT、TBIL 和DBIL 水平均低于治療前（P＜0.05），且治療后治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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2.3兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

2.3.1兩組治療前后中醫(yī)證候主癥積分及中醫(yī)證侯總積分比較 兩組治療后脅痛（或腹痛）、口干口苦證候積分及中醫(yī)證候總積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組較對照組下降更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候主癥積分及中醫(yī)證候總積分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候主癥積分及中醫(yī)證候總積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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2.3.2兩組治療前后中醫(yī)證候次癥及舌脈象積分比較見表4。兩組治療后中醫(yī)證候次癥及舌脈象積分均較治療前降低，治療組治療后腹脹納差、惡心嘔吐、小便黃赤和便溏（或便秘）證候積分較對照組顯著降低

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候次癥及舌脈象積分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候次癥及舌脈象積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05，③P＞0.05

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（P＜0.05）。而困重乏力、惡寒發(fā)熱、身目發(fā)黃、舌象和脈象證候積分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.3不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未發(fā)生呼吸困難、皮疹、腹瀉等藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膽囊結(jié)石的形成機制尚未明確，有學(xué)者提出可能是膽汁中膽固醇/膽汁酸平衡紊亂所致［6］，也有人認(rèn)為是人體腸/肝軸結(jié)構(gòu)破壞和（或）功能紊亂引起［7］，包括膽囊運動功能異常［8］、機體代謝功能失衡［9］等。因為肝臟生理功能眾多，不僅能分泌膽汁，更是合成膽固醇的重要器官。因此，治療膽囊結(jié)石不應(yīng)該只治膽，還需治肝。由于膽囊結(jié)石長期刺激膽囊壁可引起膽囊慢性炎癥，使血中WBC水平升高。而且當(dāng)膽結(jié)石掉入膽總管，可誘發(fā)梗阻性黃疸和（或）膽管炎等癥狀，導(dǎo)致肝功能受損，使AST、ALT、TBIL 和DBIL 水平明顯升高。故本研究選取以上生化指標(biāo)來判斷該病的轉(zhuǎn)歸情況。

本病歸屬中醫(yī)“脅痛”“膽脹”范疇?！鹅`樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！蹦懩医Y(jié)石病位雖然在肝膽，但也涉及脾臟，與瘀、痰、熱、濕等邪密切相關(guān)，在某些誘因如飲食不節(jié)、情志失調(diào)下可導(dǎo)致膽失疏泄，膽汁排出不暢，瘀久聚而為石。由于湖南地區(qū)多雨潮濕，絕大部分人喜食辛辣之品，濕與熱結(jié)，因此肝膽濕熱型膽囊結(jié)石在此地尤為多見。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳與人體各臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也出?！贝碳は鄳?yīng)耳穴，可調(diào)節(jié)臟腑功能。本次選取的耳背肝穴和耳迷根穴具有疏肝利膽、清利頭目和健脾寧心的功效，可緩解脅痛、身重乏力等癥狀；內(nèi)分泌穴疏肝理氣、通絡(luò)止痛，胰膽穴、十二指腸穴理氣疏郁、健中和胃，三穴合用可促進胃腸蠕動，緩解腹脹納差、惡心嘔吐等癥狀；交感穴解痙鎮(zhèn)痛；皮質(zhì)下穴、神門穴清熱利濕、鎮(zhèn)靜安神。蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，方中青蒿苦寒清熱，善于清解肝膽之熱；黃芩清熱燥濕，解中焦之濕熱；竹茹清瀉胃熱、和胃降逆；半夏化痰燥濕、消痞散結(jié)、止嘔；滑石清熱滲濕；茯苓健脾滲濕；枳殼理氣寬中消痞；陳皮行氣調(diào)中，化痰燥濕；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實青蒿能夠抑制病原微生物、病毒和炎癥反應(yīng)，同時可以減少炎癥介質(zhì)釋放并發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫作用［10］。黃芩中的黃酮等物質(zhì)可以抑制多種致病菌，同時具有解熱、抗炎作用［11］；陳皮中的某些成分可以抗炎利膽，同時具有促消化作用［12］。

本臨床觀察表明，蒿芩清膽湯聯(lián)合耳穴壓豆治療肝膽濕熱型膽囊結(jié)石能顯著改善患者臨床癥狀，降低WBC、AST、ALT、TBIL 和DBIL 水平，能減輕膽囊炎癥，改善膽汁淤積，其療效優(yōu)于單用熊去氧膽酸片劑組，值得臨床推廣應(yīng)用。