高許斌，周平輝，朱仲廉，官建中

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”)的臨床帶教是住培醫(yī)師本科畢業(yè)后進(jìn)入臨床實(shí)踐的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，是成為一名合格醫(yī)師的必經(jīng)之路。住培臨床帶教工作有利于臨床人才隊(duì)伍的建設(shè)，也是全面提升醫(yī)院醫(yī)療水平的重要舉措[1-2]。骨科病種繁多，近些年專(zhuān)業(yè)劃分越來(lái)越細(xì)，對(duì)住培醫(yī)師的知識(shí)儲(chǔ)備要求日益增高。骨科的住培帶教需要住培醫(yī)師掌握以骨科為主的多學(xué)科的理論知識(shí)，培養(yǎng)自身的科研能力，同時(shí)掌握一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠在今后的工作中熟練地處理各種臨床問(wèn)題。傳統(tǒng)的教學(xué)模式多是填鴨式教育，住培學(xué)員被動(dòng)接受知識(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力缺失，帶教效果不理想。以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)法(problem-based Learning，PBL)是一種新穎的教學(xué)方法[3]，是由老師提出臨床病例的問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)課前查閱相關(guān)文獻(xiàn)，再集中討論，最終老師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)疾病的病理、病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療主動(dòng)思考并歸納總結(jié)。PBL教學(xué)法優(yōu)勢(shì)在于能夠提高住培學(xué)員的學(xué)習(xí)主觀(guān)能動(dòng)性，利于知識(shí)的鞏固與應(yīng)用，有助于提高自我指導(dǎo)的終身學(xué)習(xí)能力[4]。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)是通過(guò)整合大數(shù)據(jù)，為臨床提供切實(shí)的證據(jù)指導(dǎo)臨床工作。學(xué)生通過(guò)查閱循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，客觀(guān)地進(jìn)行病例分析，指導(dǎo)疾病的治療方案選擇。PBL聯(lián)合EBM教學(xué)模式在教學(xué)過(guò)程會(huì)起到相輔相成、相得益彰的作用，本文旨在探討這種教學(xué)模式在骨科的臨床住培帶教中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科住培的64名住培學(xué)員為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組32名。觀(guān)察組男19名，女13名；年齡24～27歲；學(xué)歷：本科8名，碩士及以上24名。對(duì)照組男17名，女15名；年齡24～28歲；學(xué)歷：本科5名，碩士及以上27名。2組住培學(xué)員一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)員一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，以老師授課為主，以PPT形式給住培學(xué)員講解疾病的理論知識(shí)，給出診斷、鑒別診斷、治療方案，讓住培學(xué)員課后查閱相關(guān)文獻(xiàn)。帶領(lǐng)住培學(xué)員進(jìn)入病房，圍繞患者臨床體征查體、病例討論。

觀(guān)察組采用PBL聯(lián)合EBM教學(xué)模式，32名住培學(xué)員隨機(jī)分為2組，每組16名學(xué)員。帶教前先將授課的病例告知學(xué)員。每份病例有詳細(xì)的臨床病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，帶教老師提出關(guān)于該病例的發(fā)病機(jī)制、疾病分型、診斷和鑒別診斷以及治療方案如何選擇的問(wèn)題。學(xué)員通過(guò)書(shū)本、網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)提前預(yù)習(xí)。帶教老師采用多次、集中討論授課方式，引導(dǎo)學(xué)員分組討論病例的病情特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷和治療方案。學(xué)員根據(jù)課前查閱文獻(xiàn)查找的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，討論治療方案。學(xué)員們發(fā)表各自講解后，老師綜合各方見(jiàn)解進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，給出自己對(duì)病例的見(jiàn)解。以股骨頸骨折為例，課前一周帶教老師將1例男性，80歲股骨頸骨折(GardrnⅣ型)患者的病史、X線(xiàn)片發(fā)給學(xué)員，并提出問(wèn)題：(1)股骨頸的血供對(duì)股骨頸骨折預(yù)后有何影響？(2)股骨頸骨折的分型？(3)股骨頸骨折與其他骨折的鑒別診斷？(4)股骨頸骨折不同分型采取何種治療方案？讓學(xué)員帶著問(wèn)題去查閱相關(guān)的文獻(xiàn)和書(shū)籍。第一節(jié)課，由帶教老師開(kāi)場(chǎng)介紹病例的基本情況，2組住培學(xué)員根據(jù)所查文獻(xiàn)圍繞股骨頸骨折的病因、發(fā)病機(jī)制、股骨頸周?chē)芊植?、X線(xiàn)的分型進(jìn)行分組討論。帶教老師根據(jù)學(xué)員的發(fā)言進(jìn)行歸納總結(jié)，提出討論中的不足，同時(shí)提出下一節(jié)課的問(wèn)題：(1)該例股骨頸骨折的診斷和鑒別診斷？(2)查閱文獻(xiàn)，利用循證醫(yī)學(xué)分析各型股骨頸骨折對(duì)應(yīng)的最優(yōu)治療方案及該例患者的治療方案？第二節(jié)課，2組學(xué)員根據(jù)查閱的股骨頸骨折的循證醫(yī)學(xué)資料，分組討論該病例的診斷、鑒別診斷和治療方案，各種術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證，各組同學(xué)之間相互補(bǔ)充。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的臨床數(shù)據(jù)，我們得出高齡患者Gardrn Ⅳ型的股骨頸骨折、股骨頭壞死率較高，在能耐受手術(shù)的情況下，股骨頭置換可以減少患者長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的墜積性肺炎、褥瘡等影響生活質(zhì)量、甚至導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥。因此針對(duì)該例患者，我們選擇的治療方案是股骨頭置換。在本次教學(xué)中，學(xué)員在帶教老師的引導(dǎo)下，以問(wèn)題為向?qū)Я私夤晒穷i骨折的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，通過(guò)查閱文獻(xiàn)尋找循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，科學(xué)地指導(dǎo)了學(xué)生對(duì)高齡患者GardrnⅣ型的股骨頸骨折應(yīng)采取的最優(yōu)治療方案。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)理論考試：以骨科常見(jiàn)病的理論知識(shí)為基礎(chǔ)，題目由名詞解釋、單選、多選題和病例分析組成。總分100分。(2)技能考試：由病史采集、病情分析、體格檢查、治療方案選擇組成，住培學(xué)員綜合分析，得出治療結(jié)果?？偡?00分。(3)評(píng)價(jià)方式：采用問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)自己能力提升和帶教滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，根據(jù)不同的帶教模式，每位學(xué)員如實(shí)選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。表格內(nèi)容包括：查閱文獻(xiàn)能力提升、臨床思維能力提升、自學(xué)能力培養(yǎng)設(shè)置“有幫助”“無(wú)幫助”2個(gè)選項(xiàng)；對(duì)帶教滿(mǎn)意度設(shè)置“滿(mǎn)意”“不滿(mǎn)意”2個(gè)選項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)員理論和技能考試成績(jī)比較 教學(xué)結(jié)束后，觀(guān)察組學(xué)員理論知識(shí)成績(jī)及技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)員理論及技能考試成績(jī)比較分)

2.2 2組學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià) 觀(guān)察組學(xué)員在查閱文獻(xiàn)能力、臨床思維提升、自學(xué)能力培養(yǎng)和對(duì)帶教老師滿(mǎn)意度方面均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 骨科帶教面臨的困境 骨科是醫(yī)院重要組成科室，病種多、分科細(xì)，不同部位疾病的治療理念相差甚遠(yuǎn)，同時(shí)還要多學(xué)科協(xié)助[5]。因此在住培期間學(xué)員要接觸各式各樣的骨科疾病，但當(dāng)前骨科住培傳統(tǒng)帶教模式主要是填鴨式教育，學(xué)員被動(dòng)地接受知識(shí)，缺乏主動(dòng)思考，難以提升住培質(zhì)量，住培學(xué)員們的綜合能力得不到進(jìn)一步地提高[6-7]。醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院都在探索不同的教學(xué)方法，最終目的是讓學(xué)員變被動(dòng)為主動(dòng)，通過(guò)自己查閱文獻(xiàn)對(duì)疾病的病理演變、臨床診斷、治療方案的選擇有大體的了解，再通過(guò)帶教老師的引導(dǎo)，學(xué)員能扎實(shí)地掌握臨床知識(shí)和技能。

3.2 PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì) PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)帶教模式不同，該教學(xué)模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，住培學(xué)員作為主體，帶教老師在其中擔(dān)任啟發(fā)角色，實(shí)施啟發(fā)式教育[8-9]。PBL教學(xué)模式提高了住培學(xué)員的主動(dòng)性及靈活性，鍛煉其臨場(chǎng)應(yīng)變能力和實(shí)景操作能力。在住培期間以住培學(xué)員為主體，帶教老師起到了引導(dǎo)其獨(dú)立解決問(wèn)題，同時(shí)加深其對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的理解和記憶的重要作用[10-11]。學(xué)員在PBL教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)課前病例的預(yù)習(xí)，有足夠的時(shí)間去查閱文獻(xiàn)，對(duì)疾病的病理、發(fā)展，診斷和鑒別診斷，治療的方案形成了初步的印象。帶教過(guò)程中，帶教老師會(huì)對(duì)疾病的各個(gè)階段進(jìn)行多次的課程交流，以引導(dǎo)為主，學(xué)員通過(guò)所查閱的資料，提出自己的觀(guān)點(diǎn)，學(xué)員間相互補(bǔ)充討論，加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。最后由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，了解住培學(xué)員對(duì)疾病的掌握程度[12]。

3.3 PBL和EBM聯(lián)合的效果分析 EBM是通過(guò)整合大數(shù)據(jù)，而是不基于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，用數(shù)據(jù)科學(xué)地指導(dǎo)臨床。PBL和EBM相輔相成，EBM為臨床工作提供指導(dǎo)，PBL則在EBM框架下科學(xué)地教學(xué)。本研究中，我們采用PBL聯(lián)合EBM教學(xué)模式，課前帶教老師給住培學(xué)員提出關(guān)于病例的詳細(xì)資料和問(wèn)題，學(xué)員通過(guò)查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)，查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，討論治療方案。在教學(xué)中，它提高了學(xué)員的自學(xué)能力，鼓勵(lì)其主動(dòng)思考，提出自己的觀(guān)點(diǎn)。從效果上看，觀(guān)察組住培學(xué)員理論和技能考試成績(jī)均高于對(duì)照組。課堂中帶教老師引導(dǎo)學(xué)員通過(guò)課前所查資料分組討論、相互補(bǔ)充，老師歸納總結(jié)。增加了帶教老師和學(xué)員的互動(dòng)，培養(yǎng)了學(xué)員間的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法教學(xué)模式，突出了學(xué)員在整個(gè)教學(xué)過(guò)程地位，同時(shí)也要求帶教老師要有較強(qiáng)的教學(xué)能力，帶教老師需要提前準(zhǔn)備好病例及問(wèn)題，在討論中把握節(jié)奏，指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)[13-14]，在這個(gè)過(guò)程中增進(jìn)了師生的感情，觀(guān)察組自身綜合提高及對(duì)帶教老師滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組。

3.4 PBL和EBM聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn) PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法相結(jié)合從根本上改變了住培學(xué)員接受知識(shí)的學(xué)習(xí)方式，調(diào)動(dòng)了住培學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，學(xué)員通過(guò)循證醫(yī)學(xué)形成科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，通過(guò)臨床循證證據(jù)科學(xué)地指導(dǎo)臨床診療工作[15-16]。在整個(gè)過(guò)程中，發(fā)揮了學(xué)員的主觀(guān)能動(dòng)性，提升了學(xué)員的臨床思維能力和自學(xué)能力，為在今后的住培學(xué)習(xí)中打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在醫(yī)教協(xié)同的背景下，教學(xué)方法的得當(dāng)，不僅使學(xué)員學(xué)習(xí)到更多的理論知識(shí)，而且能提升學(xué)員自身的學(xué)習(xí)能力。從而培養(yǎng)出更全面的、更合格的醫(yī)生[17]。

綜上所述，在醫(yī)教協(xié)同的背景下，應(yīng)用PBL聯(lián)合EBM教學(xué)模式利于提高住培學(xué)員們的綜合實(shí)力，提高其對(duì)帶教工作的滿(mǎn)意度。當(dāng)然這種教學(xué)模式也有自身的不足，PBL聯(lián)合EBM教學(xué)模式無(wú)法形成同質(zhì)化，帶教老師的水平、學(xué)員的主動(dòng)性對(duì)教學(xué)的效果有很大的影響。因此這種教學(xué)模式值得推廣，但還需不斷的完善。