程曉輝 齊麗君 屈常偉 楊中貞 趙峰

胃鏡檢查是胃癌篩查的金標準,其中無痛胃鏡檢查技術因其舒適性、術后無明顯不適反應而廣泛應用于臨床［1］。我國現階段無痛內鏡檢查中首選用藥為丙泊酚靜脈全身麻醉(全麻),其不良反應有一過性呼吸抑制、低血壓、注射痛等,在老年患者中表現的更嚴重,所以其安全性存在較大爭議［2］。瑞馬唑侖是一種新型苯二氮類超短效靜脈麻醉藥,具有起效快、蘇醒快、不依賴肝腎代謝、無蓄積、副作用小等優(yōu)點,在內鏡檢查中瑞馬唑侖表現出良好的鎮(zhèn)靜效應,且可迅速被氟馬西尼拮抗［3］。本文回顧性研究瑞馬唑侖在老年患者胃鏡檢查中的應用療效,為臨床實用意義提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得菏澤市立醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2020YN39),患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2019 年～2020 年本院收治的進行無痛胃鏡檢查的老年患者100 例,年齡60～80 歲,體質量指數(BMI)18～30 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級［4］,預計檢查時間≤30 min。本實驗采用雙盲法,患者對其分組情況不知情,觀察和記錄數據的麻醉護士對分組不知情。排除標準：對布托啡諾和苯二氮類藥物過敏的患者；精神分裂癥、嚴重抑郁的患者；重癥肌無力患者；凝血功能障礙者；其他不適合參加臨床試驗的情況。采用隨機數字表法分為丙泊酚組(P 組)和瑞馬唑侖組(R 組),每組50 例。兩組患者的年齡、性別、BMI 和ASA 分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 所有患者術前均要禁食12 h,并且口服復方聚乙二醇電解質散直至所排泄糞便為水樣便?；颊呷胧液缶捎米髠扰P位,建立靜脈通道,入室后連接心電監(jiān)護設備監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度,行鼻導管吸氧,氧流量為2～4 L/min,備好相關急救設備及藥物。P 組靜脈推注丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20143252)+布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20020454),R 組靜脈推注瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20190034)+布托啡諾。先靜脈推注布托啡諾0.5 mg,3 min 后再靜脈推注丙泊酚1.5 mg/kg 或瑞馬唑侖0.12 mg/kg,所有藥物均在0.5 min 內靜脈推注完畢。鎮(zhèn)靜評分采用改良警覺/鎮(zhèn)靜量表(OAA/S)評分［5］,從推注藥物開始到評分＜2 分的時間為鎮(zhèn)靜起效時間,評分＜2 分后進行胃鏡檢查。檢查過程中如有體動,追加首劑量的1/3；鎮(zhèn)靜成功就是在檢查的整個過程中無需增加其他鎮(zhèn)靜藥且15 min 內追加藥物＜5 次；血壓低于基礎值20%時,多巴胺處理；血氧飽和度＜90%時要進行相應處理,如托下頜、面罩加壓給氧或氣管插管機械通氣。檢查結束送復蘇室,待完全清醒后離室,24 h 后行術后隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間、鎮(zhèn)靜成功率和蘇醒時間,生命體征和不良反應發(fā)情況。生命體征和不良反應包括平均動脈壓變化情況、低血壓、低氧血癥、注射痛、頭暈、心動過緩及惡心嘔吐。隨訪方式：住院患者在院內病房進行隨訪,門診患者在患者胃鏡后恢復室或者電話、短信隨訪。鎮(zhèn)靜起效時間：推注瑞馬唑侖或丙泊酚后患者MOAA/S 鎮(zhèn)靜評分≤2 分的時間。蘇醒時間：停止使用瑞馬唑侖或丙泊酚到患者清醒時間(第1 次MOAA/S 鎮(zhèn)靜評分≥5 分的時間)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間、鎮(zhèn)靜成功率和蘇醒時間比較 兩組的鎮(zhèn)靜起效時間和鎮(zhèn)靜成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；R 組患者蘇醒時間短于P 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間、鎮(zhèn)靜成功率和蘇醒時間比較［,n(%)］

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間、鎮(zhèn)靜成功率和蘇醒時間比較［,n(%)］

注：與P 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者生命體征和不良反應發(fā)情況比較 R 組41 例患者在操作過程中平均動脈壓下降在基礎壓值10%以內,9 例在20%以內,均不需要升壓藥物處理；P 組18 例患者在操作過程中平均動脈壓下降在基礎壓值10%以內,24 例在20%以內,其余8 例因血壓過低需要多巴胺升壓處理；兩組平均動脈壓下降情況比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。R 組的低血壓、低氧血癥、注射痛和頭暈發(fā)生率均顯著低于P 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組心動過緩及惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者生命體征和不良反應發(fā)情況比較［n(%)］

3 討論

胃癌的治療關鍵在于早期發(fā)現和早期治療,其中胃鏡檢查和(或)活檢技術是非常重要的診療手段,而需要麻醉誘導的無痛胃鏡更是廣泛應用于臨床［6］。隨著社會老齡化進程和胃癌發(fā)病率的持續(xù)增高,進行無痛內鏡檢查的老年患者隨之增多,年齡的增長會引起全身各臟器發(fā)生退行性改變,導致心肺等重要器官功能明顯降低,貯備能力和藥物利用代謝能力顯著下降,加上老年患者可能伴發(fā)的其他多種慢性疾病(如冠心病、高血壓、慢性支氣管炎及糖尿病等),所以老年患者對麻醉的耐受力降低,風險明顯增加［7,8］。目前臨床中常用的丙泊酚起效快,蘇醒快,有良好的鎮(zhèn)靜作用,往往作為臨床首選,但在部分老年患者中可能會引起呼吸抑制等不良反應,從而導致組織缺氧、血氧飽和度降低、甚至呼吸困難等。丙泊酚另一臨床不良反應為可抑制心肌收縮、擴張外周血管,導致血壓下降和心率減慢［9］。缺氧和血壓下降使老年患者,尤其患有心腦血管基礎疾病的老年患者,在麻醉期間極易引發(fā)心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件,甚至引發(fā)死亡［10,11］。國內無痛內鏡檢查的研究中發(fā)現,呼吸和循環(huán)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率更高,所以老年患者無痛內鏡檢查的理想麻醉藥物應該是起效快、恢復快,對呼吸和循環(huán)抑制輕,可保持患者生命體征平穩(wěn)［12］。瑞馬唑侖是一種新型苯二氮類藥物,具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用,以及較強的抗焦慮效果,同時它還能減少誘導麻醉時間和縮短蘇醒時間［13］。瑞馬唑侖作用于抑制性神經遞質γ 氨基丁酸A 型(GABAA)受體,與其相結合后通過電離活動可降低細胞膜興奮性,從而產生鎮(zhèn)靜催眠作用。結合體在體內快速被非特異性酯酶水解為唑侖丙酸,后者幾乎無藥物活性,對心腦血管幾乎無任何影響［14］。在無痛結腸鏡檢查中應用瑞馬唑侖的患者低血壓發(fā)生率僅為1%,未見嚴重不良事件發(fā)生,蘇醒快并能被氟馬西尼迅速逆轉,非常適合門診小手術及內鏡檢查使用［15,16］。本研究顯示,在同等麻醉效果的情況下,應用瑞馬唑侖的患者蘇醒時間明顯縮短,效果優(yōu)于丙泊酚,這對老年患者,尤其有心肺基礎疾病患者,具有積極臨床意義,對于減少麻醉復蘇創(chuàng)傷,加快心肺功能恢復有重要作用。

本研究在預實驗的基礎上先靜脈注射布托啡諾0.5 mg,3 min 后注射瑞馬唑侖或丙泊酚,患者均完成了無痛胃鏡檢查,并且兩組起效時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),表明瑞馬唑侖和丙泊酚均能很快達到無痛內鏡檢查所需的鎮(zhèn)靜程度。

無痛胃鏡檢查過程中劇烈的血流動力學波動是引起老年患者心腦血管意外的重要因素,生命體征平穩(wěn)可明顯降低老年患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率［17］。本研究中,瑞馬唑侖引起的血壓降低均在20%內,而P 組有16%的患者需要多巴胺處理。血壓的變化表明達到同等鎮(zhèn)靜深度的情況下,與丙泊酚相比,瑞馬唑侖對血壓的影響更小。防止低氧血癥的出現是對麻醉操作的重要考驗,血氧飽和度是患者生命體征的重要指標。機體組織缺氧后易導致器官功能障礙和代謝障礙,最終導致心肌缺氧、乳酸增加,易誘發(fā)急性心腦血管疾病,甚至可能猝死。本研究中應用瑞馬唑侖的患者無一例出現過性呼吸抑制,鼻吸氧情況下脈搏血氧飽和度均在97%以上,表明瑞馬唑侖在整個檢查過程中對老年患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)抑制輕,明顯優(yōu)于丙泊酚。

麻醉舒適體驗也是藥物評價的重要一部分,R 組患者均未發(fā)現注射痛,說明瑞馬唑侖對患者神經肌肉影響低,體驗感良好。雖然兩者均能夠較快達到所需的鎮(zhèn)靜深度,但在本研究中應用瑞馬唑侖的患者清醒更快,不良反應如注射痛和惡心嘔吐未出現,能較早的達到離室標準。頭暈是導致患者術后發(fā)生摔倒和惡心嘔吐的常見不良反應,R 組的頭暈發(fā)生率顯著低于P 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；說明瑞馬唑侖在中樞抑制方面和藥物代謝速度方面明顯優(yōu)于丙泊酚,使得患者從臨床獲益性更強。

綜上所述,瑞馬唑侖可為老年患者無痛胃鏡檢查提供有效且安全的鎮(zhèn)靜深度,相對丙泊酚的效果,使用該藥物的患者在整個檢查過程中生命體征更平穩(wěn),蘇醒閾值更低,操作相關的不良反應發(fā)生率更低,是較理想的靜脈麻醉藥物,對老年患者無痛胃鏡的檢查具有積極作用。值得一提的是,本研究是單中心、小樣本的臨床試驗,需要多中心、大樣本的臨床研究進一步證實。