林燕峰 梁祎雯 余志金 陳惠新

胃癌(gastric cancer,GC)是最常見的消化道腫瘤之一,我國屬于胃癌高發(fā)國家,每年新發(fā)和死亡均占全世界胃癌病例的40%左右［1,2］。臨床路徑(clinical pathway)是指針對某一疾病而建立的一種標(biāo)準(zhǔn)化治療模式,以循證醫(yī)學(xué)和指南為依據(jù)指導(dǎo)促進(jìn)疾病管理的方法,其目的是規(guī)范醫(yī)療行為,減少變異,降低成本,提高醫(yī)療質(zhì)量。近年來臨床路徑已廣泛運(yùn)用于臨床,改善了服務(wù)質(zhì)量,并取得了良好的效果［3,4］。本研究選取惠州市中心人民醫(yī)院2013 年1 月～2021 年12 月胃癌手術(shù)患者的病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,旨在通過對比本院實(shí)施胃癌臨床路徑前后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用等方面的差異,以評估臨床路徑對胃癌治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年1 月～2021 年12 月惠州市中心人民醫(yī)院526 例胃癌手術(shù)患者的病案資料,其中開腹胃大部分切除術(shù)患者171 例、開腹胃全切術(shù)患者32 例,經(jīng)腹腔鏡胃大部分切除術(shù)患者213 例,經(jīng)腹腔鏡胃全切術(shù)患者110 例。將526 例胃癌手術(shù)患者根據(jù)是否行臨床路徑分為非臨床路徑組(184 例)和臨床路徑組(342 例)。將171 例開腹胃大部分切除術(shù)患者根據(jù)是否行臨床路徑分為臨床路徑組(148 例)和(非臨床路徑組23 例)；臨床路徑組男92 例,女56 例,平均年齡(59.0±12.4)歲；非臨床路徑組男17 例,女6 例,平均年齡(62.2±12.1)歲。將32 例開腹胃全切術(shù)患者根據(jù)是否行臨床路徑分為臨床路徑組(24 例)和非臨床路徑組(8 例)；臨床路徑組男17 例,女7 例；平均年齡(69.1±10.0)歲；非臨床路徑組男5 例,女3 例,平均年齡(69.6±8.1)歲。將213 例經(jīng)腹腔鏡胃大部分切除術(shù)患者根據(jù)是否行臨床路徑分為臨床路徑組(113 例)和非臨床路徑組(100 例)；臨床路徑組男72 例,女41 例,平均年齡(59.3±11.0)歲；非臨床路徑組男63 例,女37 例；平均年齡(61.8±12.3)歲。將110 例經(jīng)腹腔鏡胃全切術(shù)患者根據(jù)是否行臨床路徑分為臨床路徑組(57 例)和非臨床路徑組(53 例)；臨床路徑組男37 例,女20 例,平均年齡(61.6±12.7)歲；非臨床路徑組男31 例,女22 例,平均年齡(61.4±9.9)歲。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 疾病分類按WHO 規(guī)定的《國際疾病分類》第10 次修訂本(ICD-10)進(jìn)行編碼、統(tǒng)計(jì),收集C16.0～C16.9 胃癌手術(shù)患者的病歷資料,包括住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、診查費(fèi)、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較開腹胃大部分切除術(shù)、開腹胃全切術(shù)、經(jīng)腹腔鏡胃大部分切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡胃全切術(shù)臨床路徑組和非臨床路徑組患者的住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、診查費(fèi)、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開腹胃大部分切除術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較 開腹胃大部分切除術(shù)臨床路徑組患者住院時(shí)間、診查費(fèi)、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)與非臨床路徑組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院總費(fèi)用(78144.4±25768.4)元、耗材費(fèi)(37418.1±15307.8)元均高于非臨床路徑組的(65512.5±24347.0)元、(26341.7±12263.8)元,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 開腹胃大部分切除術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較()

表1 開腹胃大部分切除術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較()

注：與非臨床路徑組比較,aP＜0.05

2.2 開腹胃全切術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較 開腹胃全切術(shù)臨床路徑組患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、診查費(fèi)、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)與非臨床路徑組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 開腹胃全切術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較()

表2 開腹胃全切術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.3 經(jīng)腹腔鏡胃大部分切除術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較 經(jīng)腹腔鏡胃大部分切除術(shù)臨床路徑組患者住院總費(fèi)用、診查費(fèi)、西藥費(fèi)與非臨床路徑組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院時(shí)間(21.0±5.0)d 短于非臨床路徑組的(23.3±9.2)d,手術(shù)費(fèi)(7381.4±1078.6)元、耗材費(fèi)(34594.7±9763.1) 元均少于非臨床路徑組的(6858.8±1361.1)、(30960.3±13335.3)元,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 經(jīng)腹腔鏡胃大部分切除術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較 ()

表3 經(jīng)腹腔鏡胃大部分切除術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較 ()

注：與非臨床路徑組比較,aP＜0.05

2.4 經(jīng)腹腔鏡胃全切術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較 經(jīng)腹腔鏡胃全切術(shù)臨床路徑組患者住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和耗材費(fèi)與非臨床路徑組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院時(shí)間(22.1±5.6)d 短于非臨床路徑組的(26.4±11.9)d,診查費(fèi)(50957.4±19258.7)元少于非臨床路徑組的非臨床路徑組的(83144.9±90228.9)元,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 經(jīng)腹腔鏡胃全切術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較()

表4 經(jīng)腹腔鏡胃全切術(shù)非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用比較()

注：與非臨床路徑組比較,aP＜0.05

3 討論

惡性腫瘤是目前嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病之一。有資料顯示,2020 年我國惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)333.4 萬例,相當(dāng)于平均每天近1 萬人被確診為癌癥,其中胃癌新發(fā)病例數(shù)23.9 萬例［1,2］。最新《2021 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示,2020 年我國人均衛(wèi)生費(fèi)用為5112.34 元［5,6］。本研究數(shù)據(jù)顯示,本地區(qū)胃癌住院總費(fèi)用均在3 萬元以上,說明惡性腫瘤的醫(yī)療費(fèi)用支出高于人均衛(wèi)生費(fèi)用,對于患者家庭及社會都造成較大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

歷史上各國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,提高衛(wèi)生資源利用率,都在法律法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)等層面努力出臺相關(guān)政策［7］。美國從本20 世紀(jì)60 年代到20 世紀(jì)80 年代末,人均醫(yī)療費(fèi)用從每年80 美元上漲到1710 美元,上升了21 倍。因此美國1983 年10 月1 日出臺了“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs-PPS)”,以用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)(medicare)和貧困醫(yī)療補(bǔ)助(medicaid)方案的住院醫(yī)療費(fèi)支付［7］。該方案的核心理念是同一種診斷相關(guān)分類(DRGs)患者按同等標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。如此一來醫(yī)院只有在所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才能盈利［8］。這種方法被證實(shí)既可縮短住院時(shí)間,節(jié)約住院費(fèi)用,又能達(dá)到預(yù)期的治療效果。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是公認(rèn)的最早應(yīng)用臨床路徑概念的醫(yī)院［9］。此后,該模式受到了醫(yī)學(xué)界的重視,并不斷發(fā)展,現(xiàn)稱為臨床路徑［10-15］。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而言的,傳統(tǒng)路徑是不同醫(yī)師個(gè)人根據(jù)個(gè)體經(jīng)驗(yàn)對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后,以循證醫(yī)學(xué)和指南為依據(jù)規(guī)范了醫(yī)療行為,避免了隨意性,提高了準(zhǔn)確性和醫(yī)療執(zhí)行效率,降低了醫(yī)療成本［16-21］。

本次研究結(jié)果顯示,開腹胃大部分切除術(shù)臨床路徑組住院時(shí)間、診查費(fèi)、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)與非臨床路徑組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；臨床路徑組住院總費(fèi)用(78144.4±25768.4)元、耗材費(fèi)(37418.1±15307.8)元均高于非臨床路徑組的(65512.5±24347.0)元、(26341.7±12263.8)元,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。開腹胃全切術(shù)臨床路徑組患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、診查費(fèi)、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)與非臨床路徑組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)腹腔鏡胃大部分切除術(shù)臨床路徑組患者住院總費(fèi)用、診查費(fèi)、西藥費(fèi)與非臨床路徑組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院時(shí)間(21.0±5.0)d短于非臨床路徑組的(23.3±9.2)d,手術(shù)費(fèi)(7381.4±1078.6)元、耗材費(fèi)(34594.7±9763.1)元均少于非臨床路徑組的(6858.8±1361.1)、(30960.3±13335.3)元,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)腹腔鏡胃全切術(shù)臨床路徑組患者住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和耗材費(fèi)與非臨床路徑組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院時(shí)間(22.1±5.6)d 短于非臨床路徑組的(26.4±11.9)d,診查費(fèi)(50957.4±19258.7)元少于非臨床路徑組的非臨床路徑組的(83144.9±90228.9)元,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,經(jīng)腹腔鏡胃癌手術(shù)患者實(shí)施臨床路徑住院時(shí)間較短,患者康復(fù)快,具有良好的社會學(xué)效益,若能控制好耗材,患者的直接費(fèi)用和間接負(fù)擔(dān)均可減輕,值得臨床推廣。