金寶志

（吉林省東豐縣南屯基鎮(zhèn)紅石衛(wèi)生院，吉林 東豐 136300）

0 引言

目前，環(huán)境污染的治理工作在持續(xù)進(jìn)行，但是污染情況依舊比較嚴(yán)重，由環(huán)境污染導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)疾病比病死率不斷升高，成為目前國(guó)內(nèi)十分常見(jiàn)的疾病之一。兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，抵抗力比較薄弱，因此，他們是呼吸系統(tǒng)疾病的主要病發(fā)群體。并且，病情發(fā)展的速度較成年人更加快速，也更加緊急，所以，需要對(duì)患兒采用更加快速、合理、準(zhǔn)確的藥物實(shí)施治療方案，這對(duì)患兒的病情有至關(guān)重要的作用。較其他治療方法來(lái)說(shuō)，霧化吸入治療的治療效果更加快速，并且不需要患兒的配合即可迅速進(jìn)行治療，同時(shí)還具備局部濃度高但產(chǎn)生的不良反應(yīng)較小的特點(diǎn)，針對(duì)年齡稍小的患兒來(lái)說(shuō)，霧化吸入藥物治療的方式具有不可替代的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于兒科常見(jiàn)的呼吸道疾病，要進(jìn)行有效的干預(yù)及時(shí)緩和癥狀。霧化吸入治療藥物具備較高的安全性、較強(qiáng)的靶向性、操作方便、療效好等特點(diǎn)，可以直接用于氣道黏膜。跟其余的吸入方面對(duì)比，霧化吸入治療藥物的劑量應(yīng)用便利、調(diào)劑靈活，特別合適兒童使用，所以普遍應(yīng)用到醫(yī)院兒科門(mén)診中[1-2]。如果化吸入治療藥物的使用不合理，輕則影響治療效果，重則危及患兒生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年11月-2019年10月醫(yī)院兒科門(mén)診應(yīng)用霧化吸入治療藥物的處方和兒科門(mén)診霧化吸入治療藥物的使用數(shù)量。

1.2 方法

進(jìn)入醫(yī)院藥品查詢(xún)系統(tǒng)，提煉2018年11月-2019年10月兒科門(mén)診各種霧化吸入治療藥物的使用情況，對(duì)各種霧化吸入治療藥物的使用數(shù)量進(jìn)行歸納總結(jié)。

查閱2018年11月-2019年10月兒科門(mén)診使用霧化吸入治療藥物的處方一共2100張，把患者的用法用量、臨床診斷和年齡等信息仔細(xì)進(jìn)行登記，參考《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法兒科應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2018年修訂版）》和《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》、有關(guān)霧化吸入治療藥物的文獻(xiàn)、藥品說(shuō)明書(shū)等，評(píng)估兒科門(mén)診霧化吸入治療藥物的使用情況。

2 結(jié)果

2.1 霧化吸入治療藥物的使用數(shù)量

吸入短效β2受體激動(dòng)劑、和吸入型糖皮質(zhì)激素的使用數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了其余類(lèi)型的霧化吸入治療藥物的使用數(shù)量。當(dāng)中使用最多的是吸入用布地奈德混懸液，排名第一，位居第二的是硫酸特布他林霧化液；同時(shí)占有一定比例的還有注射用硫酸特布他林。排在第三和第四的使用數(shù)量差不多，是吸入用乙酞半胱氨酸溶液與吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，使用最少的是抗病毒藥物，如表1。

表1 霧化吸入治療藥物的使用數(shù)量

2.2 霧化吸入治療藥物在兒童不同年齡階段的使用情況

不管是在哪個(gè)年齡段，應(yīng)用霧化吸入治療藥物的占比都是抗病毒藥物、M膽堿受體阻斷劑、茹液溶解劑、短效β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素從低到高排列。使用糖皮質(zhì)激素的占比要比其余霧化吸入治療藥物高出很多，當(dāng)中年齡較小的兒童使用糖皮質(zhì)激素的占比要比年齡稍大的兒童偏高。不同年齡段兒童霧化吸入治療藥物的使用情況見(jiàn)表2。

表2 不同年齡段兒童霧化吸入治療藥物的使用情況

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病主要包含了上、下呼吸道急性炎癥和慢性炎癥，呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，胸膜疾病，呼吸道異物，先天畸形及肺部腫瘤等。兒童的免疫力和抵抗力都比較弱，因此也是呼吸系統(tǒng)疾病的主要發(fā)病群體，而且，急性呼吸道感染是患病率最高的一種疾病，在兒科門(mén)診病例中占比超過(guò)60%。近幾年，兒童呼吸道疾病的病發(fā)率逐年增加，環(huán)境污染是主要的因素，而在眾年齡段中，1～3歲的兒童出現(xiàn)呼吸道疾病的概率最大，而病例都是普通型疾病，而霧化吸入治療是十分重要的治療手段。

在針對(duì)中重度哮喘中，盡管全身使用糖皮質(zhì)激素效果較好，但起效較慢，相比于霧化吸入糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)也更多，且霧化吸入給藥的方式可以直接使藥物輸送到氣道，從而有效減輕氣道的炎癥和反應(yīng)，有效治療哮喘，降低病死率，且不良反應(yīng)較少。此外，在咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽及上氣道咳嗽綜合征等兒童慢性咳嗽中，使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素也是主要且有效的治療方式，這也是大部分醫(yī)院的主要霧化吸入糖皮質(zhì)激素也是使用布地奈德混懸液。

短效β2受體激動(dòng)劑是目前使用有效且應(yīng)用廣泛的支氣管舒張劑，它可以抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放，可直接作用于支氣管平滑肌，保持機(jī)體的通暢，可以在數(shù)分鐘內(nèi)起效，是緩解哮喘急性癥狀的首要藥物，可用于各年齡段的兒童。兒童在使用霧化吸入的過(guò)程中需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，在遵循說(shuō)明書(shū)和指南等用藥指導(dǎo)資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理使用。目前，在兒童醫(yī)院中患兒哮喘的疾病救治，主要使用硫酸特布他林霧化液和硫酸沙丁胺醇溶液。

短效膽堿M受體拮抗劑可以對(duì)節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支進(jìn)行阻斷，從而降低神經(jīng)張力，起到舒張支氣管的作用。相比于短效β2受體激動(dòng)劑，短效膽堿M受體拮抗劑的作用較弱，起效慢，但不易產(chǎn)生耐藥性，不良反應(yīng)也較小。當(dāng)某些患兒使用短效β2受體激動(dòng)劑容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的時(shí)候，可以替換使用該類(lèi)藥物，尤其對(duì)夜間哮喘和痰多的患兒較為適宜。

使用短效β2受體激動(dòng)劑+短效膽堿M受體拮抗劑，及吸入性糖皮質(zhì)激素+短效β2受體激動(dòng)劑或短效膽堿M受體拮抗劑，都是指南中所推薦的二聯(lián)用藥方式。而吸入性糖皮質(zhì)激素+短效β2受體激動(dòng)劑+短效膽堿M受體拮抗劑是指南所推薦的三聯(lián)用藥方式。在本文研究中，霧化吸入用復(fù)方異丙托溴銨吸入劑是將硫酸沙丁胺醇和異丙托溴銨配合使用的復(fù)方制劑。沙丁胺醇作為短效β2受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的松弛氣道平滑肌的效果，異丙托溴銨對(duì)氣管的舒張效果相比沙丁胺醇較弱，起效也更慢，但持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)。兩者共同所形成的復(fù)方制劑，在臨床上是常用的霧化吸入制劑，能產(chǎn)生既快速又持久的支氣管擴(kuò)張效果。

布地奈德混懸液是唯一醫(yī)院用于霧化吸入的ICS，它是現(xiàn)在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局允許的獨(dú)一的能夠給4歲以下兒童使用的ICS霧化劑型，也是在12歲以下兒童可以使用的藥物目錄里推選可以用于治療哮喘的ICS。通過(guò)幾個(gè)抗炎通路對(duì)炎性反應(yīng)里一連串的分子和細(xì)胞造成影響進(jìn)而產(chǎn)生抗炎作用的就是糖皮質(zhì)激素，是可以在一定程度上對(duì)氣道炎癥進(jìn)行抑制的藥物[3]。預(yù)防和治療哮喘的緊要路徑就是吸入療法，并且對(duì)ICS是持續(xù)抑制哮喘的一線(xiàn)優(yōu)選藥物進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。另外，在感染后咳嗽、非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和上氣道咳嗽綜合癥等一些兒童慢性咳嗽疾病里，臨床的關(guān)鍵治療方法也是ICS。霧化吸入ICS能夠在一定程度上抑制哮喘癥狀，緩解氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥，減輕哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡概率，對(duì)肺功能有一定改善作用。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，ICS能夠讓哮喘患兒急性發(fā)作全身都需要使用激素治療的情況減少17%。霧化吸入ICS也具備安全性高的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于全身糖皮質(zhì)激素的使用數(shù)量來(lái)說(shuō)就算根據(jù)病情需要加大劑量，也是相對(duì)安全的。有兒科專(zhuān)家表示，持續(xù)少量的使用ICS對(duì)兒童的骨骼生長(zhǎng)沒(méi)有太多的影響。因?yàn)殪F化吸入ICS具有較好的易操作性和安全性，不僅可以在家里用于持續(xù)抑制病情的治療，也可以醫(yī)院里用于緩和急性發(fā)作的病癥治療。要關(guān)注的地方是為了減少口腔真菌感染等部分不良反應(yīng)出現(xiàn)，應(yīng)該指引患兒在每次吸藥之后及時(shí)用清水漱口[4]。此次調(diào)研表明，醫(yī)院兒科門(mén)診霧化吸入治療藥物的處方里布地奈德用于兒童支氣管炎的占比相對(duì)較高，有關(guān)的文獻(xiàn)和專(zhuān)家共識(shí)都沒(méi)有對(duì)此適應(yīng)證進(jìn)行舉薦。藥物使用數(shù)量占比較高的因素可能是抽樣出現(xiàn)的誤差，也可能是因?yàn)殚T(mén)診處方的診斷書(shū)不夠詳細(xì)，沒(méi)有體現(xiàn)出重癥和重復(fù)發(fā)病的患者。

現(xiàn)在使用比較普遍的有效的支氣管舒張劑是SABA，可以徑直應(yīng)用于支氣管平滑肌，一般在幾分鐘內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生作用，平喘速度快，可以保持4到6小時(shí)的療效，所有年齡的兒童都可以使用，是緩和哮喘急性癥狀的最佳藥物。SABA能夠舒張支氣管，切斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力，它與短效β2受體激動(dòng)劑的作用相比較弱，產(chǎn)生效果的時(shí)間比較長(zhǎng)，但是持續(xù)使用不容易產(chǎn)生抗藥性，不良反應(yīng)比較少，通常和短效β2受體激動(dòng)劑結(jié)合使用，延伸并且強(qiáng)化支氣管舒張的作用。有些哮喘患兒使用了比較多的短效β2受體激動(dòng)劑，顯然出現(xiàn)了不良反應(yīng)，可以改為用此藥物，特別適合痰多的患兒和夜晚哮喘的患兒。

重組人干擾素和鹽酸腎上腺素注射液都不是霧化吸入治療藥物的制作藥劑，隸屬于超出說(shuō)明書(shū)范圍以外的藥物，要求運(yùn)用霧化吸入途徑給藥，給藥途徑超過(guò)了使用說(shuō)明書(shū)的范疇，在兒童霧化吸入治療藥物的處方中是很常見(jiàn)的問(wèn)題。因?yàn)榉庆F化吸入制劑的藥物顆?？赡軙?huì)堆積在肺部，沒(méi)有辦法經(jīng)過(guò)呼吸道清除，可能會(huì)增大肺部感染的概率，還有可能會(huì)刺激肺組織進(jìn)而造成損傷，達(dá)不到有效霧化顆粒的要求，所以不建議使用[5]。

指南舉薦的二聯(lián)霧化計(jì)劃對(duì)支氣管具備舒張作用，見(jiàn)效比較快，延續(xù)的時(shí)間不長(zhǎng)，通常用于癥狀的緩和；兩者結(jié)合應(yīng)用剛好可以起到互補(bǔ)作用。支氣管擴(kuò)張劑和ICS聯(lián)合使用能夠出現(xiàn)配合作用，特別是對(duì)單獨(dú)用藥效果不明顯的患兒和病情相對(duì)較重的患兒來(lái)說(shuō)，結(jié)合用藥的效果會(huì)更好。對(duì)于兒童階段常見(jiàn)的呼吸道癥狀喘息，可以利用支氣管舒張劑來(lái)改善通氣、緩和氣道痙攣，進(jìn)而緩和喘息癥狀。支氣管舒張劑在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的霧化治療當(dāng)中不只是單一的霧化用藥，也能夠多種霧化吸入治療藥物結(jié)合使用[6]。支氣管舒張劑可以和ICS結(jié)合使用形成配合的作用，不僅能緩解痙攣、抵抗炎癥，還可以對(duì)幼兒喘息和哮喘等現(xiàn)象進(jìn)行更有作用的治療，尤其是對(duì)于部分情況嚴(yán)峻的患兒，結(jié)合霧化用藥的效果更佳。例如在哮喘癥狀發(fā)作的前期，大劑量的ICS結(jié)合霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑使用能夠個(gè)別替代或者完全替代全身使用激素。此外，ICS結(jié)合重組人干擾素的霧化計(jì)劃能夠醫(yī)治兒童病毒感染導(dǎo)致的喉炎和呼吸道病毒感染引發(fā)的喘息，這是因?yàn)镮CS有平喘作用，干擾素帶有抗病毒的效果。在當(dāng)前很多國(guó)內(nèi)外的研究中心舉薦，把重組干擾素霧化吸入治療藥物應(yīng)用到童呼吸系統(tǒng)病毒感染性疾病的治療中去，這就表明醫(yī)院對(duì)吸入霧化吸入治療藥物的使用規(guī)范謹(jǐn)慎。

總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院兒科門(mén)診霧化吸入治療藥物的使用根本上是合理的，但是使用ICS的占比率相對(duì)較高，有些處方有重復(fù)用藥的無(wú)適應(yīng)證用藥的現(xiàn)象出現(xiàn)，還需要繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)用藥，強(qiáng)化藥物效果。本篇文章中霧化吸入治療藥物的使用都是用于兒科門(mén)診常見(jiàn)的呼吸道系統(tǒng)疾病中，以氣管炎為首，然而只有少部分兒童是因?yàn)榧?xì)菌引發(fā)的，85%以上的呼吸系統(tǒng)感染原因的病毒。即使利用激素治療兒童的呼吸道感染療效較好，但是醫(yī)院一定要進(jìn)行嚴(yán)格把控，合理規(guī)范用藥。嚴(yán)格檢測(cè)霧化吸入用藥的合理性，并對(duì)霧化藥物吸入不良反應(yīng)的制度進(jìn)行進(jìn)一步完善，尤其將聯(lián)用已經(jīng)存在的不良反應(yīng)詳細(xì)記錄，并及時(shí)向外公布藥品屬性信息，以確保相關(guān)醫(yī)療單位和醫(yī)護(hù)人員能夠中及時(shí)掌握信息，在臨床中能夠避免有關(guān)不良反應(yīng)的情況發(fā)生，從而確保兒童的用藥健康。