甄曉玲，劉丁維，宋衛(wèi)青

（青島大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，山東 青島 266000）

0 引言

腎小球濾過率（gomerular filtration rate，GFR）是評價腎功能損傷的早期指標。近年來，胱抑素C（cystatin C，Cys C）被作為一種較為理想的GFR內(nèi)源性標志物[1]在腎功能評價上應(yīng)用廣泛，以Cys C為基礎(chǔ)的GFR估算方程從歐美到中國多有開發(fā)報道[2-8]。近年研究表明：應(yīng)用SCr/Cys C聯(lián)合方程在評估腎小球濾過功能時優(yōu)于單獨的Cys C方程、SCr方程。本研究選取了2個MDRD/CKD-EPI SCr/Cys C聯(lián)合方程，記為eGFR1、eGFR2；2個中國eGFR協(xié)作組開發(fā)的Cys C方程，記為eGFR3、eGFR4；以及近年來文獻發(fā)表的兩個eGFR估算公式，記為eGFR5和eGFR6。根據(jù)我市SCr和Cys C檢測方法的實際情況，選擇合適的eGFR估算方程，建立適用于我市表面健康人群的eGFR參考區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年3月，就診于青島市市立醫(yī)院的體檢患者共968例，年齡18～80歲，其中男464例（18～38歲，152例；39～59歲，160例；60～80歲，152例）；女504例（18～38歲，133例；39～59歲，214例；60～80歲，157例）。排除標準：腎功能不全或腎病患者；透析（包括腹膜透析、血液透析）患者；甲狀腺疾病患者；近3個月使用激素患者；惡性腫瘤患者；嚴重營養(yǎng)不良和體表不全患者；使用西咪替丁、甲氧芐啶影響血清肌酐患者。

1.2 方法

標本采集：受試者空腹，于清晨到體檢中心，平靜狀態(tài)下真空采血管抽取靜脈血3～5mL，采集后離心，分離血清，-80℃保存。

Cys C、SCr測定：檢測前將標本室溫復融，充分混勻后在貝克曼5800全自動生化分析儀上用肌氨酸氧化酶法檢測血清Crea（試劑：寧波瑞源），用膠乳增強透射比濁法檢測血清Cys C（試劑：寧波瑞源）。

質(zhì)控檢測：用試劑盒配套的校準品校準機器并用第三方質(zhì)控公司美國伯樂三水平質(zhì)控品做質(zhì)控分析，質(zhì)控結(jié)果均在控。

eGFR估算方程

1.3 統(tǒng)計分析

用SPSS 22.0軟件箱線圖剔除收集人群的血清Cr、Cys C的離群值。用Kolmogorov-Smirnov檢驗法對男、女性別血清肌酐和總調(diào)查人數(shù)的血清胱抑素C值及6個公式計算出的eGFR值進行正態(tài)性檢驗。正態(tài)性分布資料以（）表示，非正態(tài)分布以[P25-P75]表示。用兩獨立樣本的Mann-Whitney U檢驗分析男、女eGFR1-eGFR6是否有統(tǒng)計學意義。用Spearman相關(guān)性檢驗eGFR與年齡的相關(guān)性，并繪制回歸曲線。按CLSI C28-A3文件建議的百分位數(shù)法計算95%參考區(qū)間（P2.5-P97.5）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究樣本的分布特征

經(jīng)箱線圖剔除收集人群的血清Cr、Cys C的離群值，男組中剔除2例，女組中剔除1例。965例研究者經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗，男、女性別分組的肌酐水平符合正態(tài)分布，965例研究對象的胱抑素水平呈正態(tài)分布，由公式估算的eGFR呈非正態(tài)分布。用P2.5-P97.5表示離散趨勢，發(fā)現(xiàn)方程5離散最小，見表1。

表1 eGFR 分布及K-S的正態(tài)性檢驗

2.2 男、女eGFR對比分析

將男、女性別分組估算eGFR經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，結(jié)果顯示方程1、方程3和方程6估算的eGFR與男、女性別差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），方程4估算的eGFR與男、女性別差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03，P<0.05）。而方程2和方程5無統(tǒng)計學意義（P>0.05），結(jié)果見表2。

表2 各估算eGFR男、女性別的Mann-Whitney U檢驗

2.3 eGFR水平與年齡相關(guān)性分析

用Spearman相關(guān)性檢驗eGFR與年齡的相關(guān)性，結(jié)果顯示6個eGFR均與年齡呈一定負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r在方程2（γ=-0.606）和方程4（γ=-0.56）中表現(xiàn)突出，尤其是方程5（γ=-0.764）認為eGFR4與年齡高度負相關(guān)；而在單純基于胱抑素C的方程1（γ=-0.455）、方程3（γ=-0.455）和方程6（γ=-0.455）中，估算GFR與年齡的相關(guān)性較小。在回歸方程所能解釋eGFR隨年齡變化所占比例中，方程5的R2值最大（R2=0.56），次之為方程1（R2=0.36）。見圖1，表3。

圖1 eGFR與年齡Spearman相關(guān)性檢驗散點圖及回歸曲線

表3 各eGFR與年齡的Spearman相關(guān)性檢驗

3 討論

急慢性腎病是全球性健康問題，慢性患者有進展為終末期腎病、增加心血管疾病的風險，而在多數(shù)人群中慢性腎病的早期篩查復雜多樣，腎小球濾過率（GFR）作為反映腎功能的最直接指標，是診斷、監(jiān)測慢性腎臟病的必要手段。

現(xiàn)實中腎小球數(shù)目龐大，無法直接測量GFR，臨床中主要通過測量某種物質(zhì)的腎臟清除率或血漿清除率間接反映GFR。外源性標志物中的菊粉清除率能較準確地反映腎小球的濾過功能，被認為是評價GFR的“金標準”[9]，但存在操作復雜、患者痛苦、費用較高等缺點，故此法僅局限于科研方面，并不適宜于臨床。雙血漿法放射性核素清除率，如99mTc-DTPA，是臨床普遍認可的測定GFR的參考標準[10]，但該法仍存在操作繁瑣、對硬件設(shè)備要求苛刻等問題，不宜在臨床大規(guī)模推行。較早且目前應(yīng)用依舊廣泛的反映腎功能內(nèi)源性標志物是血清肌酐（Scr），然而其敏感性差，不能作為早期篩查指標，且受年齡、性別、飲食、肌肉含量、腎小管分泌現(xiàn)象等影響較大。Cys C作為近年來公認的反映腎小球濾過的重要內(nèi)源性指標，其廣泛存在于患者體液和有核細胞中，分子量低，可自由通過腎小球濾過膜，與肌酐相比，Cys C與年齡、性別、種族等關(guān)聯(lián)更弱[11]，但腫瘤和內(nèi)分泌性疾病等會對Cys C產(chǎn)生影響。新加坡的Teo等[12]比較了基于Scr、基于Cys C及基于Scr聯(lián)合Cys C的GFR估算方程在多種族亞洲人群中應(yīng)用，認為基于Scr聯(lián)合Cys C的GFR估算方程明顯改善了精確度，本研究在分析年齡和性別對各個eGFR的影響中也證實了這一點。2012美國CKD流行病合作組（CKD-EPI）開發(fā)了基于Scr及Cys C的聯(lián)合公式CKD-EPI計算的腎小球濾過率（eGFR），相關(guān)學者也證實方程具備更高的準確性[11，13-15]，尤其對GFR>60mL/min的CKD患者的預(yù)后評估表現(xiàn)突出。

在CKD-EPI具體應(yīng)用中，國內(nèi)外研究者在種族和地區(qū)的多樣性、研發(fā)方程和實際測量Scr和Cys C方法的差異影響[16-17]、老年患者人群的適用性以及準確性等方面做出多種努力[18]，本研究選取的6個GFR估算方程分別是2012年CKD-EPI協(xié)作組、中國eGFR課題協(xié)作組、楊渝偉、俸家富等在中華檢驗研究發(fā)表的[2]以Cys C為參數(shù)及以Cys C和肌酐為參數(shù)的估算公式。結(jié)合我院選用酶法測量肌酐和膠乳顆粒透射比濁測量Cys C的實際情況及綜上比較，認為選用近來文獻發(fā)表的2個公式較為適宜，即方程5和6。綜上發(fā)現(xiàn)基于Cys C的方程6與年齡關(guān)聯(lián)弱且受性別影響，而方程5是經(jīng)過年齡和性別調(diào)整而估算的GFR，不受性別影響且隨年齡遞增依然有明顯下降趨勢，這與腎功能隨年齡遞增下降一致。綜上我院宜選擇方程5作為GFR的估算公式。以20歲年齡分組，根據(jù)國際臨床化學和檢驗醫(yī)學聯(lián)合會（IFCC）和美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）C28-A3文件的相關(guān)要求制定合理的參考區(qū)間，以非參數(shù)法確定eGFR的95%參考區(qū)間：18～38歲（86～129mL/min/1.73m2）、39～59歲（74～114mL/min/1.73m2）、60～80歲（65～98mL/min/1.73m2）。

目前，國內(nèi)外缺乏適合我國兒童eGFR評估公式的有效研究，我們也僅選取eGFR評估公式在成年人中的適用性，鑒于各實驗室檢測方法的標準化不盡如人意，選取適合本地區(qū)本實驗室的GFR評估方程勢在必行。本實驗樣本量少，且建立其參考范圍不是簡單的一個95%的置信區(qū)間，在第八版生理學課本中就將腎小球濾過率的參考范圍由80～120mL/min/1.73m2修改為125mL/min/1.73m2，eGFR作為估算GFR，需要其自身合理的參考，目前并不能確定其與真實GFR的具體差異，且隨年齡遞增而下降的具體函數(shù)關(guān)系也應(yīng)嚴謹論證。今后仍需大規(guī)模多中心標準化研究來提高eGFR在臨床應(yīng)用的便利性。