黃金蘭

（陽春市人民醫(yī)院，廣東 陽春 529600）

0 引言

剖宮產(chǎn)主要是對產(chǎn)婦腹壁剖開，隨后將胎兒從子宮內(nèi)順利取出這一過程，剖宮產(chǎn)術(shù)屬于當前臨床解決難產(chǎn)或者是產(chǎn)科并發(fā)癥的常用方式，在一定程度提升了母嬰生存率。然而，據(jù)相關(guān)研究報道顯示，患者接收剖宮產(chǎn)術(shù)治療后存在不同程度并發(fā)癥，包括瘢痕妊娠以及子宮內(nèi)膜異位癥等，促使妊娠期產(chǎn)婦并發(fā)癥風險持續(xù)增加，特別是伴隨國內(nèi)二胎政策開放，再次妊娠的婦女大幅度增長，這些再次妊娠的孕婦中，很多都曾經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)手術(shù)[1]。隨著產(chǎn)科知識的普及，人們逐漸意識到剖宮產(chǎn)分娩存在的弊端，大部分剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦均表示有試行陰道分娩的意愿，但存在一定風險，如何保障再次分娩的安全性以及陰道分娩的可行性是近年來產(chǎn)科非常重視的課題，剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩可減少手術(shù)創(chuàng)傷對產(chǎn)婦帶來的再次傷害，可降低并發(fā)癥和醫(yī)療費用，但是需對陰道分娩的安全性進行有效評估，才能順利的進行陰道分娩[2]。本文就剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者的行陰道分娩的影響因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2017年9月在我院分娩的60例產(chǎn)婦參與本次研究，對她們進行回顧性分析。納入標準：所有產(chǎn)婦均具有剖腹產(chǎn)史且再次妊娠；有陰道分娩的要求；完整的臨床資料；年齡大于18歲；自愿參加試驗，簽訂知情同意書。排除標準：非單胎產(chǎn)婦；≥2次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的影響因素研究次剖宮產(chǎn)；合并嚴重的心肝腎疾??；距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間<1年；腦、肝、腎等重要臟器功能不全者、神經(jīng)肌肉疾病者；惡性心律失常者、精神病患者；入組前3個月參加過其他研究者[3-4]。

1.2 方法

對所有產(chǎn)婦于臨床階段告知其順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的利弊，進行常規(guī)的產(chǎn)科體檢，嚴密觀察產(chǎn)婦入院宮口擴張程度。所有產(chǎn)婦均進行陰道試產(chǎn)，對產(chǎn)婦生命體征、胎心進行監(jiān)測，時刻關(guān)注產(chǎn)程進展，一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎心率異?；蛱壕狡葢⒓崔D(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩。另外發(fā)放本院自制的調(diào)查問卷，記錄產(chǎn)婦一般資料，主要項目包括年齡、孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時間、子宮頸Bishop評分、切口瘢痕厚度、宮口擴張情況、胎頭方位、是否臨產(chǎn)入院。

1.3 觀察指標

陰道試產(chǎn)失敗單因素分析；對比陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)前、產(chǎn)后的Cor（皮質(zhì)醇）、NE（去甲腎上腺素）水平；對比兩種分娩方式的母嬰結(jié)局，包括：產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后生殖道感染、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0中的計數(shù)、計量資料處理本研究數(shù)據(jù)，P<0.05：差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)失敗單因素分析

兩組不同孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前BMI、有無陰道分娩史、入院前宮口有無擴張、宮頸Bishop評分是否>3分以及入院前是否宮縮均有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.05），如表1所示。

表1 陰道試產(chǎn)失敗因素分析表

2.2 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后48h Cor與NE對比

兩組產(chǎn)前、產(chǎn)后的Cor、NE水平相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），如表2所示。

表2 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后48h Cor與NE對比表（）

表2 兩組產(chǎn)前及產(chǎn)后48h Cor與NE對比表（）

2.3 不同分娩方式組母嬰結(jié)局對比

兩種不同分娩方式產(chǎn)后發(fā)熱、生殖道感染、產(chǎn)后出血以及胎兒窘迫的發(fā)生率有顯著的統(tǒng)計學差異（P<0.05），如表3所示。

表3 兩組母嬰結(jié)局對比表[n(%)]

3 討論

近年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，既有產(chǎn)婦個人因素，也有醫(yī)院對剖宮產(chǎn)指征把關(guān)不嚴，追求高利潤的剖宮產(chǎn)。在很多城市，剖宮產(chǎn)率已經(jīng)接近陰道分娩了，大大超過了WHO曾提出的15%以下的剖宮產(chǎn)標準[5-6]。

有研究報道指出，對于實施剖宮產(chǎn)手術(shù)治療且再次妊娠孕婦只能夠?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)分娩，若行陰道分娩則會引發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，如子宮破裂或者是大出血等，對母嬰生命安全造成嚴重影響。隨著國內(nèi)二胎政策的推行，人們在思想觀念方面發(fā)生巨大改變，促使每年新增剖宮產(chǎn)率隨之上漲，遠高于世界衛(wèi)生組織設(shè)置的警戒線。隨著國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平以及思想的轉(zhuǎn)變，更多接受宮產(chǎn)手術(shù)治療且再次妊娠孕婦愿意接受陰道試產(chǎn)，且大部分臨床研究同樣指出實施陰道試產(chǎn)重要性，在此期間大肆鼓勵未存在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征患者嘗試陰道試產(chǎn)，促使臨床剖宮產(chǎn)率顯著降低，確保非臨產(chǎn)入院以及產(chǎn)婦預后枕橫位等一系列影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦陰道分娩成功的獨立危險因素得到改善。由此可見，實施剖宮產(chǎn)手術(shù)且再次妊娠孕婦分娩成功率將受到不同因素干擾，在臨床方面通過分析相關(guān)影響因素，隨后制定單獨應對方式，促使產(chǎn)婦妊娠結(jié)局得到改善[7-8]。對于孕周時間較長產(chǎn)婦，通常會增加巨大兒風險發(fā)生率，并且孕周時間越長，則并發(fā)癥發(fā)生風險越高。伍紹文等研究顯示：第一，懷孕前體質(zhì)量指數(shù)是影響剖腹產(chǎn)后陰道分娩的核心條件，原因是孕婦肥胖導致子宮過度擴張，以及影響第二次生育過程的子宮過度擴張導致子宮收縮率較低。第二，肥胖人群皮下脂肪的厚度和易腐脂肪的積累導致了骨盆空間的不足和嬰兒頭部的下降，從而使胎兒無法娩出，因此產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)越低，分娩成功率就越高。Bishop評分存在價值主要是為了評定宮頸成熟度，分別為以下幾點：子宮頸硬度、子宮頸管消退程度以及宮口擴張程度等?；颊咦訉m頸條件越好，則最終獲取分值越高[9-10]。宮口擴張率是陰道分娩的重要指標，開放性越大，陰道分娩成功率越高。胎兒的位置對陰道分娩的順利進行起著重要作用，因為枕后或水平位置增加了活躍期的疼痛，導致分娩過程出現(xiàn)異常，增加了子宮破裂的風險。母親入院時達到的生物激素水平越適合陰道分娩，越有助于提高陰道分娩成功率[11]。

3.1 剖宮產(chǎn)對孕婦的損傷

初次剖腹產(chǎn)是治療高危妊娠或臨床產(chǎn)房其他異常分娩的最快捷和最有效的分娩方法，可以大大提高新生兒的存活率，如產(chǎn)道障礙或者難產(chǎn)等。剖腹產(chǎn)是在非自然狀態(tài)中的一種侵入性分娩方法，容易出現(xiàn)各種短期和長期并發(fā)癥，如子宮出血、子宮切除、慢性骨盆疼痛等，這嚴重影響了婦女的生育率和生活質(zhì)量。因此，對于沒有剖腹產(chǎn)手術(shù)痕跡的母親，建議不要選擇剖腹產(chǎn)作為分娩方法[12-13]。

剖腹產(chǎn)后第二次妊娠剖腹產(chǎn)對孕婦造成的傷害可能導致手術(shù)切口造成的子宮疤痕，導致哺乳細胞移植，并在疤痕處種植妊娠卵。剖腹產(chǎn)或其他婦科手術(shù)后的第二次懷孕很可能導致高危子宮內(nèi)出血，在嚴重情況下，子宮破裂可能直接危及母親的生命。因此，選擇剖腹產(chǎn)后孕婦的分娩方式對母親和兒童的生命安全至關(guān)重要。

3.2 VABC的應用

VABC的適應證、禁忌證及高危因素 VABC 是近年來提出的一個為降低二次剖宮產(chǎn)率及保證母嬰安全的新觀點，它要求母親在分娩指示范圍內(nèi)選擇分娩方法，選擇分娩方法的第一個先決條件是母親必須滿足剖腹產(chǎn)后分娩方法的調(diào)整指示：母親的最后剖腹產(chǎn)是嚴格意義上的子宮下水平切口，產(chǎn)后無任何傷口撕裂及感染發(fā)生，切口愈合效果良好[14-15]；孕婦如果愿意，完全有能力通過陰道分娩，胎兒要接受頭部缺失檢查。上一次剖腹產(chǎn)的跡象完全消失，例如懷孕期間沒有其他并發(fā)癥，第一次剖腹產(chǎn)后沒有子宮疾病的手術(shù)治療記錄，超聲檢查下母親的子宮沒有鎖定痕跡；分娩所在醫(yī)院的物質(zhì)條件得到滿足，任何時候都有手術(shù)、輸血和搶救的條件和設(shè)備。而VABC的主要禁忌證為前次剖宮產(chǎn)子宮體部進行切口、T形切口等，以前剖腹產(chǎn)的跡象；在過去子宮肌瘤、子宮破裂等的手術(shù)治療中；胎盤附著于聲音下胎盤位置異常和鎖定標記。與懷孕或其他并發(fā)癥有關(guān)的嚴重并發(fā)癥。其中禁止開展 VABC分娩孕婦分別包括：切口感染病史、嚴重心腦血管疾病、前次分娩方式不詳以及糖尿病等[16]。

VABC的注意事項：子宮破裂屬于VABC最為嚴重、直接威脅母嬰生命安全的并發(fā)癥之一，所有在開展VABC過程中首先需要明確絕對符合VABC的適應證，將具有高危因素以及禁忌證等患者排除在外?？剖易o士以及醫(yī)生等在進行產(chǎn)前工作時，優(yōu)先對產(chǎn)婦各項指標情況進行調(diào)查和分析，判定是否符合VABC的適應證，隨后實時監(jiān)控產(chǎn)婦與胎兒變化情況。在開展VABC時需要注意，與常規(guī)陰道分娩方式對比，VABC需更加認真和嚴格，分析產(chǎn)婦相關(guān)指標波動變化情況，一旦出現(xiàn)異常及時進行干預，面對存在宮縮乏力且縮宮素引產(chǎn)失敗、嚴重胎兒宮內(nèi)窘迫以及子宮破裂征象產(chǎn)婦需第一時間更換有效手術(shù)方式。過往有相關(guān)研究報道指出，宮縮異常變化和胎心率之間存在密切聯(lián)系，通過有效分析子宮破裂前兆的胎心率宮縮圖，能夠第一時間獲取子宮破裂跡象，隨后對原先手術(shù)治療方式進行更換，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)能夠確保母嬰安全以及生存率等均顯著提高[17-18]。

本研究通過對本院60例剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦的資料進行分析，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功的有53例，其中包括50例自然分娩和3例吸引產(chǎn)，還有7例再次進行剖宮產(chǎn)，通過分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前BMI>29kg/m2、入院宮口擴張<1cm、產(chǎn)次≥2次、孕次≥3次、無陰道分娩史、宮頸Bishop評分<3分等均是不能順利陰道分娩的危險因素，和正常體重的孕婦相比，超重孕婦的剖宮產(chǎn)率顯著增加。有陰道分娩史的孕婦，較無陰道分娩史的孕婦，陰道分娩的概率要高。孕婦宮口擴張程度越高，陰道分娩的概率就越大，當Bishop評分≥3分時，選擇陰道試產(chǎn)有很高的成功率。本研究結(jié)果還顯示，陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后發(fā)熱、出血以及產(chǎn)后生殖道感染、胎兒窘迫的發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，說明VBAC可有效減少產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期出血、發(fā)生感染的情況，特別在減少產(chǎn)后出血上面有很大優(yōu)勢。機體應激反應的兩項重要指標就是NE、Cor，剖宮產(chǎn)和陰道分娩都可作為應激反應源，在圍產(chǎn)期，下丘腦閾刺激經(jīng)垂體使腎上腺分泌大量的糖皮質(zhì)激素，可升高血清中的Cor濃度，應激反應下抗炎性反應和炎性反應失衡可釋放更多的NE。由結(jié)果可知，陰道分娩組機體的應激反應沒有顯著改變，而再次剖宮產(chǎn)則有顯著改變[19-20]。

綜上所述，影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的因素眾多，在嚴格把握禁忌證以及適應證的前提下選擇陰道分娩是可行的，可減少產(chǎn)后出血、生殖道感染以及胎兒窘迫。除此之外，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩時，除了有高危影響因素的產(chǎn)婦，其余產(chǎn)婦應該首先選擇經(jīng)陰道分娩，以減少大出血、產(chǎn)褥感染及子宮切除的風險。