姚莉莉，呂 菲，盛金霞，樊海娃，熊艷文，李 穎，張 琦

1.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200333；2.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院護(hù)理部，上海 200333；3.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院安寧療護(hù)中心，上海 200333；4.上海市普陀區(qū)長(zhǎng)征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海 200333；5.上海市普陀區(qū)長(zhǎng)征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護(hù)病房，上海 200333

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，癌性疼痛(簡(jiǎn)稱癌痛)作為影響中晚期腫瘤患者生存質(zhì)量的常見因素，在惡性腫瘤患者中的發(fā)生率高達(dá)75%～90%[1]。阿片類藥物(如羥考酮控釋片、可待因、鹽酸曲馬多片)是治療和改善中晚期腫瘤患者癌痛癥狀的首選藥物，而長(zhǎng)期服用阿片類藥物普遍會(huì)引起癌痛患者發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留及阿片類藥物相關(guān)性便秘(OIC)等主要不良反應(yīng)。據(jù)報(bào)道顯示，癌痛患者長(zhǎng)期服用阿片類藥物引發(fā)OIC的可能性高達(dá)80%～90%[2]，嚴(yán)重降低了癌痛患者的生存質(zhì)量，并且會(huì)增加誘發(fā)心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。目前，治療OIC主要依靠緩瀉劑和非藥物治療，而長(zhǎng)期服用刺激性瀉藥會(huì)嚴(yán)重干擾腸道正常蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸內(nèi)容物刺激結(jié)腸后反應(yīng)下降，引發(fā)排便功能紊亂，產(chǎn)生瀉藥依賴性[3]，且普遍存在無(wú)法完全緩解OIC的現(xiàn)象。本研究通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)治療和護(hù)理技術(shù)(穴位敷貼、電子灸)改善OIC，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年6月上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院安寧療護(hù)中心收治的患OIC的100例中晚期腫瘤患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組男28例，女22例；年齡48～81歲，平均(63.45±7.16)歲。對(duì)照組男26例，女24例；年齡51～79歲，平均(64.16±7.42)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)因服用阿片類藥物止痛治療后出現(xiàn)符合OIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的中晚期腫瘤患者；(2)采用阿片類藥物治療1周以上；(3)符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病癥部分》[5]中氣虛型便秘中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；(4)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在慢性胃腸道疾病史或其他慢性疾病史，需長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致便秘治療藥物的患者；(2)存在各種原因引起的腸道狹窄、腸梗阻等結(jié)直腸器質(zhì)性病變的患者；(3)對(duì)本敷貼皮膚過(guò)敏的患者；(4)穴位皮膚有糜爛、潰瘍的患者；(5)病情危重、預(yù)計(jì)無(wú)法完成治療的晚期腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予口服乳果糖口服液治療，每次15 mL，2次/天。采用常規(guī)護(hù)理：(1)常規(guī)情志護(hù)理。根據(jù)患者不同病情結(jié)合其自身情況進(jìn)行心理指導(dǎo)，盡量保持情志舒暢。(2)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。每天對(duì)患者的OIC癥狀進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者個(gè)人喜好給予合理的飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)其多攝入易消化的食物，增加飲水量(每天1 500 mL以上)和膳食纖維攝入量。(3)叮囑適量運(yùn)動(dòng)。督促患者每天以散步等輕度運(yùn)動(dòng)方式(以不出現(xiàn)心悸、氣促等為前提)進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)家屬協(xié)助和陪同。(4)腹部按摩。一掌覆于另一掌上，以肚臍為中心，沿順時(shí)針、逆時(shí)針方向環(huán)形按摩腹部各20次，1次/天。然后用大拇指指腹依次按揉關(guān)元、天樞穴，每個(gè)穴位按揉約10 s，按壓深度2～3 cm，1次/天。以刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。(5)建立排便習(xí)慣。建立早晨定時(shí)排便的習(xí)慣，如有明顯便意時(shí)應(yīng)立刻如廁排便，盡量避免臥床使用便盆排便。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上給予神闕穴貼敷聯(lián)合電子灸治療。實(shí)施干預(yù)的護(hù)理人員均已接受中醫(yī)適宜技術(shù)的專項(xiàng)培訓(xùn)，包括神闕穴貼敷的相關(guān)理論、操作技能，以及電子灸治療技術(shù)的原理、操作技能等，并按照統(tǒng)一的操作流程和標(biāo)準(zhǔn)考核合格后為患者進(jìn)行操作。(1)神闕穴貼敷：將臍療方以吳茱萸粉為主研磨細(xì)粉后，以適量黃酒調(diào)制為糊狀混勻，壓成丸狀置于臍療貼內(nèi)?；颊吣毑坑?5%乙醇消毒后，將臍療貼貼敷于患者臍部神闕穴，1次/天，每次4～6 h。(2)電子灸：采用溫?zé)犭娋闹委焹x(蘇州好搏醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，HB-WZ1柜式)分別置于雙側(cè)天樞、支溝、足三里、上巨虛穴位，將專用隔熱墊放入艾腔，然后將專用松緊綁帶扣入灸頭兩側(cè)內(nèi)孔內(nèi)，用松緊帶固定在施灸穴位上，溫度調(diào)節(jié)至50 ℃，隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)灼痛感及不適，并觀察皮膚變化情況，每次30 min，1次/天。治療10 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 便秘癥狀改善情況 便秘臨床癥狀評(píng)定參照梁超等[6]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，選擇排便間隔時(shí)間，排便時(shí)間，便質(zhì)及腹痛、腹脹程度4個(gè)證候作為評(píng)估內(nèi)容，均分為0～3級(jí)，按Likert 4級(jí)評(píng)分法分別計(jì)0～3分，0分表示無(wú)便秘癥狀，得分越低表明便秘癥狀越輕。

1.4.2 腸功能指數(shù)(BFI)[7]評(píng)估患者OIC的嚴(yán)重程度。BFI評(píng)分包括3個(gè)條目，即排便費(fèi)力程度、排便不盡感、便秘總體滿意程度3個(gè)方面。所有條目均采用0～100分評(píng)分法，0分表示無(wú)感覺，100分表示感覺最強(qiáng)烈，由患者根據(jù)自身情況選擇適合的分值自我評(píng)定。分?jǐn)?shù)越高，表明便秘越嚴(yán)重。

1.4.3 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中有關(guān)便秘的中醫(yī)證候分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)制訂療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：便秘癥狀基本消失，大便完全恢復(fù)正常；顯效：便秘癥狀明顯改善，便質(zhì)及排便間隔時(shí)間基本恢復(fù)正常，其他癥狀明顯減輕或大部分消失；有效：便秘癥狀有所改善，所有癥狀均有明顯改善和減輕；無(wú)效：便秘癥狀無(wú)改善或好轉(zhuǎn)。便秘癥狀治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.4 便秘患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用便秘患者生存質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)[9]以過(guò)去2周內(nèi)便秘對(duì)患者日常生活的影響進(jìn)行評(píng)分，共28個(gè)條目，按Likert 5級(jí)評(píng)分法分別計(jì)0～4分，總分0～112分，分值越高表明生活質(zhì)量越低。治療前后各評(píng)價(jià)1次。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后便秘癥狀改善情況評(píng)分比較 兩組患者治療后排便間隔時(shí)間，排便時(shí)間，便質(zhì)及腹痛、腹脹程度等便秘癥狀改善情況評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后便秘癥狀改善情況評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者治療后BFI評(píng)分比較 兩組患者治療后BFI評(píng)分中排便費(fèi)力程度、排便不盡感和便秘總體滿意程度評(píng)分情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后BFI評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為78.00%，高于對(duì)照組的54.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.417，P=0.011)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[ n(%)]

2.4 兩組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 兩組患者治療前PAC-QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后PAC-QOL評(píng)分均明顯降低，且觀察組患者低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較分)

3 討 論

全球范圍內(nèi)腫瘤發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，據(jù)我國(guó)《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》[10]顯示，我國(guó)每年新發(fā)癌癥患者312萬(wàn)，且每年均在上升。約2/3的中晚期腫瘤患者在臨終階段要面對(duì)癌痛的折磨[11]。因此，對(duì)癌痛患者長(zhǎng)期使用阿片類藥物是臨床首選手段，而作為長(zhǎng)期使用阿片類藥物主要不良反應(yīng)之一的OIC在癌痛患者中普遍存在，嚴(yán)重影響其生命終期的生活質(zhì)量。上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院作為上海首家開展安寧療護(hù)的二級(jí)綜合醫(yī)院，其核心內(nèi)容是有效控制影響中晚期腫瘤患者臨終生活的癥狀(如疼痛、嘔吐、呼吸困難等)，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于安寧療護(hù)病房改善中晚期腫瘤患者舒適度，提高生活質(zhì)量等方面有獨(dú)特的護(hù)理效果。本研究針對(duì)癌痛患者的OIC癥狀采用神闕穴貼敷聯(lián)合電子灸的治療方式，相對(duì)于采用常規(guī)口服乳果糖治療的對(duì)照組，神闕穴貼敷聯(lián)合電子灸治療能明顯改善OIC患者治療后便秘癥狀(包括排便間隔時(shí)間，排便時(shí)間，便質(zhì)及腹痛、腹脹程度)，以及BFI評(píng)分中的排便費(fèi)力程度、排便不盡感和便秘總體滿意程度，并且有效提高了OIC患者的臨床治療有效率。

分子醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物通過(guò)內(nèi)源性阿片肽與胃腸道黏膜下神經(jīng)元和肌間神經(jīng)等腸道神經(jīng)元的阿片受體結(jié)合，抑制胃腸道蠕動(dòng)時(shí)平滑肌的松弛，從而影響腸道的節(jié)律性蠕動(dòng)，造成胃腸痙攣，并促使胃腸道腺體分泌的消化液減少，引發(fā)糞便硬結(jié)[12]。同時(shí)，具有強(qiáng)中樞抑制作用的阿片類藥物還能抑制大腦排便發(fā)射，使患者便意減弱。中醫(yī)認(rèn)為，阿片類藥物源自中草藥“罌粟殼”，其味酸澀、性辛溫燥烈，具辛香走竄之性，而便秘是因大腸傳導(dǎo)障礙及肝、脾等臟腑功能失調(diào)所引起。長(zhǎng)期服用阿片類藥物易致機(jī)體燥熱內(nèi)郁、氣血運(yùn)行紊亂、腸腑氣機(jī)升降失常，清陽(yáng)不升而濁陰不降，從而引發(fā)便秘、惡心厭食等癥狀。而癌痛患者機(jī)體本質(zhì)屬正氣內(nèi)虛、本虛標(biāo)實(shí)，服用阿片類藥物后腸道積熱，或有氣滯、寒凝、氣血陰陽(yáng)虧虛，使結(jié)直腸傳導(dǎo)功能失常，糟粕不行，凝結(jié)腸道所致。故治以通腑泄熱、補(bǔ)虛通便、祛邪扶正為主。

中藥穴位貼敷療法是在腧穴理論指導(dǎo)下，將中藥貼敷人體特定穴位，使藥物從皮膚透入吸收并刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)[13]，通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)理臟腑陰陽(yáng)平衡，以達(dá)到治病防病的目的，為中醫(yī)外治常用手法。據(jù)《會(huì)元針灸學(xué)》記載:“神闕者，神之所舍其中也。臍居正中,如門之闕，神通先天”[14]。神闕穴為全身經(jīng)絡(luò)之海，中藥貼敷于神闕穴處，可激發(fā)諸經(jīng)百脈的經(jīng)絡(luò)之氣，并連接五臟六腑、輸布全身。有臨床研究證實(shí)，中藥貼敷神闕穴治療癌癥患者OIC的療效和安全性值得肯定，并且能有效提高西藥治療有效率[15]。而既往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用穴位貼敷療法治療OIC多使用大黃這一味中藥，然大黃性苦寒，屬于瀉下攻積、清熱瀉火、逐瘀通絡(luò)的刺激性瀉藥，往往短期有效，而脾胃虛弱者卻需慎用[16]。而服用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的癌癥患者因手術(shù)損耗機(jī)體正氣，機(jī)體本質(zhì)屬虛，而反復(fù)放療和化療治療又加重脾胃受損，長(zhǎng)期應(yīng)用大黃更傷正氣，故不能久用。本研究采用吳茱萸外敷神闕穴，吳茱萸性熱味苦寒，有散寒止痛之功，可以溫中降濁，調(diào)和脾胃而促進(jìn)腸蠕動(dòng)。陳燕華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，吳茱萸作用于消化系統(tǒng)有興奮腸管的功效，且該作用與直接興奮腸管上的β-受體有關(guān)。吳茱萸貼敷神闕穴，通過(guò)皮膚組織對(duì)藥物有效成分的吸收，對(duì)穴位產(chǎn)生刺激作用，發(fā)揮明顯的藥理效應(yīng)，因而具有雙重治療作用。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用吳茱萸貼敷神闕穴治療OIC療效確切，能有效改善便秘的臨床癥狀。

傳統(tǒng)艾灸是在經(jīng)絡(luò)穴位上施以溫?zé)嵝源碳?，達(dá)到溫經(jīng)散寒，舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，使正氣旺盛的功效。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，灸法治療或藥物聯(lián)合灸法治療便秘的臨床有效率相比西藥明顯提升，臨床療效差異明顯[18]。而電子灸則是將中醫(yī)傳統(tǒng)艾灸原理與現(xiàn)代微電子技術(shù)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了無(wú)煙無(wú)火、控溫控時(shí)、定向?qū)?、透皮吸收等功能，將傳統(tǒng)艾灸的療效提高到一個(gè)新高度[18]。電子灸是通過(guò)熱效應(yīng)、藥性作用和經(jīng)絡(luò)腧穴產(chǎn)生治療效果，因此，在人體可耐受的溫度范圍內(nèi)灸的溫度越高，效果越好[19]。癌癥患者久病往往導(dǎo)致肝、脾、腎等臟腑虛損。灸于天樞、足三里、上巨虛三穴皆屬足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，《靈樞·本輸》曰：“大腸小腸皆屬于胃”，大腸小腸稟脾胃之氣而能分清泌濁、排泄糟粕，故腸腑之病便秘選取胃經(jīng)的穴位治療。支溝穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，具有宣通三焦氣機(jī)，通調(diào)腸腑,起補(bǔ)氣潤(rùn)腸通便的作用，也是臨床治療便秘經(jīng)常選用的特效穴。本研究選天樞、支溝、足三里、上巨虛四穴行電子灸聯(lián)合吳茱萸貼敷神闕穴治療OIC，相比口服乳果糖治療的對(duì)照組，不但臨床療效明顯提升，而且能有效改善腹痛、腹脹程度，明顯提高OIC患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究選用神闕穴貼敷聯(lián)合電子灸治療OIC，具有途徑便捷、操作簡(jiǎn)單、通便作用溫和且無(wú)口服藥物引起腹瀉和藥物依賴性的弊端。更重要的是治療便秘的臨床療效明顯，同時(shí)能提高OIC患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。