高 莉，鹿曉君

陜西省咸陽市中心醫(yī)院:1.疼痛科；2.老年病科，陜西咸陽 712000

慢傳輸型便秘是由于胃腸道傳輸功能障礙所致腸道內(nèi)容物在結(jié)腸內(nèi)的通過時間延長的一種功能性便秘，對患者心腦血管、肝臟、腎臟等器官均會產(chǎn)生影響，同時還會影響患者情緒，引起抑郁、焦慮、失眠等精神心理障礙，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)及日常生活[1]。我國慢性便秘患病率達(dá)6.21%[2]，其中有55%的患者為慢傳輸型便秘[3]。西藥治療慢傳輸型便秘存在耐受性差、臨床依從性低等問題[4]。本研究通過針灸聯(lián)合加味濟(jì)川煎治療陽虛證慢傳輸型便秘，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月于本院就診的128例慢傳輸型便秘患者作為研究對象，隨機(jī)分為中醫(yī)治療組(45例)、中西醫(yī)結(jié)合組(42例)和對照組(41例)。中醫(yī)治療組男16例，女29例；年齡18～79歲，平均(52.3±8.5)歲；病程1～16年，平均(9.3±2.6年)；合并糖尿病8例，原發(fā)性高血壓5例，心臟病6例。中西醫(yī)結(jié)合組男15例，女27例；年齡19～78歲，平均(53.1±7.9)歲；病程1～18年，平均(9.2±3.1)年；合并糖尿病9例，原發(fā)性高血壓6例，心臟病5例。對照組男14例，女27例，年齡18～78歲，平均(51.7±8.2)歲；病程1～17年，平均(8.9±2.8)年；合并糖尿病6例，原發(fā)性高血壓4例，心臟病7例。3組患者性別、年齡、病程及合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》[5]。(1)必須包括下列2個或2個以上的癥狀：①至少有25%的排便感到費(fèi)力；②至少有25%的排便為塊狀便或硬便；③至少有25%的排便有排便不盡感；④至少有25%的排便有肛門、直腸阻塞感；⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)；⑥每周少于3次排便。(2)如果不使用瀉藥，松散便很少見到。(3)診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分?；颊弑仨氃谠\斷前6個月出現(xiàn)癥狀，在最近3個月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[6]中陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：(1)大便干或不干，排出困難；(2)面色晄白，小便清長。 次癥：(1)腹中冷痛；(2)腰膝酸冷；(3)四肢不溫或畏寒怕冷。舌脈：舌淡，苔白，脈沉遲。證型確定：主癥必備，加次癥1～2項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《功能性便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》[5]，經(jīng)傳輸試驗(yàn)診斷為慢傳輸型便秘；(2)符合陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡18～79歲；(4)近2周未服用過任何治療便秘的藥物(包括酚酞片、乳果糖等西藥，以及番瀉葉、大黃等中藥及中成藥制劑)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他臟器嚴(yán)重疾病，生命體征不平穩(wěn)者；(2)合并精神系統(tǒng)疾病，不能配合治療及檢查者；(3)嚴(yán)重凝血功能異常，不能接受針灸治療者；(4)妊娠期或哺乳期患者。

1.4 治療方法 對照組患者給予枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司，批號：H19990317)，每次5 mg，每天3次，3餐前口服，連續(xù)服用4周。中醫(yī)治療組患者給予針灸聯(lián)合加味濟(jì)川煎治療，加味濟(jì)川煎組成：當(dāng)歸12 g、淮牛膝18 g、肉蓯蓉10 g、澤瀉10 g、升麻6 g、枳殼10 g、火麻仁30 g、厚樸10 g。由醫(yī)院中藥房煎煮，每劑藥濃煎取300 mL，每天2次，每次150 mL，飯后溫服。針灸治療：針刺取關(guān)元、氣海、天樞、大橫、上巨虛、足三里，操作方法：患者取仰臥位，選用0.35 mm×50.00 mm一次性不銹鋼毫針，穴位局部皮膚常規(guī)消毒，直刺10～15 cm，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，每10 min行針1次。艾灸取脾俞、腎俞、大腸俞，操作方法：患者取俯臥位，暴露施灸部位，將附子餅置于穴位上，取直徑1 cm，高1 cm圓柱形艾炷置于附子餅上，點(diǎn)燃艾柱，直至艾柱燃盡，每個穴位灸2炷?；颊哚樉闹委熅鶠楦羧?次，連續(xù)治療4周。中西醫(yī)結(jié)合組患者給予枸櫞酸莫沙必利片和加味濟(jì)川煎口服，并聯(lián)合針灸治療，具體治療方法同上。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 中醫(yī)證候療效評定 采用尼莫地平法：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，分為痊愈、顯效、有效、無效4級。(1)痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；(2)顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；(3)有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；(4)無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，療效指數(shù)<30%。 總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 所有患者于治療前及治療結(jié)束后分別行1次結(jié)腸傳輸試驗(yàn)檢查。檢查前3 d停服一切影響腸道蠕動的食物和藥物，保持原來的生活習(xí)慣不變。于檢查當(dāng)天上午9:00吞服不透X線片的標(biāo)記物制成的標(biāo)記物膠囊1枚，膠囊內(nèi)含有標(biāo)記物顆粒20枚，在吞服標(biāo)記物膠囊48 h后拍攝腹部X線片1張，若48 h后大部分標(biāo)記物在乙狀結(jié)腸以上，可于72 h后再攝片1張，根據(jù)標(biāo)記物的分布計(jì)算結(jié)腸傳輸時間和排出率，判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙。

1.5.3 腸道菌群數(shù)量檢測 所有患者于治療前及治療結(jié)束后取新鮮糞便1 g置入無菌標(biāo)本杯內(nèi)，于-80 ℃冰箱保存。所有標(biāo)本采集結(jié)束后采用TIANamp Bacteria DNA試劑盒提取糞便標(biāo)本中的細(xì)菌基因組DNA。根據(jù)乳酸桿菌、雙歧桿菌及大腸埃希菌的16S rDNA基因序列設(shè)計(jì)PCR特異性引物，將提取的DNA標(biāo)本與標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行PCR。結(jié)束后根據(jù)熔解曲線分析產(chǎn)物的特異性，應(yīng)用軟件測得循環(huán)閾值及標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算乳酸桿菌、雙歧桿菌及大腸埃希菌的拷貝數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者中醫(yī)證候療效比較 中西醫(yī)結(jié)合組患者治療后有效率為95.2%，明顯高于中醫(yī)治療組(88.9%)和對照組(73.2%)，3組患者治療后有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者中醫(yī)證候療效比較[ n(%)]

2.2 3組患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)體內(nèi)剩余標(biāo)記物數(shù)量比較 3組患者治療前結(jié)腸傳輸試驗(yàn)體內(nèi)剩余標(biāo)記物數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)體內(nèi)剩余標(biāo)記物數(shù)量均明顯少于治療前，且中西醫(yī)結(jié)合組患者明顯少于中醫(yī)治療組和對照組，中醫(yī)治療組患者又明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)體內(nèi)剩余標(biāo)記物數(shù)量比較枚)

2.3 3組患者腸道菌群數(shù)量比較 3組患者治療前糞便標(biāo)本中乳酸桿菌、雙歧桿菌及大腸埃希菌數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療后乳酸桿菌和雙歧桿菌數(shù)量均較治療前升高，大腸埃希菌數(shù)量較治療前明顯降低，且中西醫(yī)結(jié)合組患者改善程度明顯優(yōu)于中醫(yī)治療組和對照組，中醫(yī)治療組患者又明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者腸道菌群數(shù)量比較

3 討 論

慢傳輸型便秘屬于臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全明確。飲食不規(guī)律、節(jié)食、食物過于精細(xì)、缺少運(yùn)動均可引起腸蠕動減慢，排空延遲，使糞便在腸腔內(nèi)的留存時間延長，發(fā)展為慢傳輸型便秘。由于現(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)及工作生活習(xí)慣改變，導(dǎo)致慢傳輸型便秘發(fā)病率逐年升高。對于慢傳輸型便秘的治療，仍長期依賴于應(yīng)用各種導(dǎo)瀉劑對癥處理，易產(chǎn)生耐藥性，長期用藥有引起大腸黑變病等風(fēng)險，且易導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)紊亂；外科手術(shù)治療是內(nèi)科治療無效的最后手段，但對患者身體損傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量會產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

腸道菌群及其代謝產(chǎn)物參與機(jī)體的多種生理功能，如酵解食物、合成維生素及短鏈脂肪酸、轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁酸等，對維持胃腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)起至關(guān)重要的作用。有研究結(jié)果顯示，慢傳輸型便秘患者與健康人群比較，糞便菌群多樣性具有一致性，但菌群物種數(shù)量存在差異，慢傳輸型便秘患者腸道內(nèi)的需氧菌、大腸桿菌、真菌數(shù)量較健康人明顯上調(diào)，厭氧菌、雙歧桿菌、類桿菌數(shù)量則下調(diào)，應(yīng)用微生態(tài)制劑治療后，腸桿菌、梭桿菌、腸球菌數(shù)量下調(diào)，乳酸桿菌、雙歧桿菌、類桿菌數(shù)量上調(diào)[7-8]。對慢傳輸型便秘患者應(yīng)用益生菌后，患者大便頻率增加、稠度提高，結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間降低，便秘癥狀明顯改善[9]。

中醫(yī)藥在治療慢傳輸型便秘時具有獨(dú)特的優(yōu)勢，臨床療效明確[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛、病后產(chǎn)后、藥毒損傷等因素有關(guān)。隨著導(dǎo)瀉藥物的發(fā)展，長期依賴藥物通便治療的患者越來越多，屢用苦寒瀉下藥物，則會耗傷陽氣，或老年患者陽氣虛衰，腸道失于溫煦，蠕動減慢，進(jìn)而發(fā)展為慢傳輸型便秘?！毒霸廊珪分刑岢觯骸胺膊∩嫣摀p，而大便閉結(jié)不通，則硝、黃攻擊等劑必不可用；若勢有不得不通者，宜此(濟(jì)川煎)主之，此用通于補(bǔ)之劑也”。臨床有研究顯示，濟(jì)川煎能有效提高便秘患者血清P物質(zhì)水平，同時降低血管活性腸肽水平，從而提高胃腸道動力[11]。動物研究顯示，應(yīng)用濟(jì)川煎干預(yù)慢傳輸型便秘模型大鼠后，大鼠首粒黑便時間、糞便干濕重百分比、大腸埃希菌數(shù)量均明顯減少，血管活性腸肽水平明顯降低，蛋白激酶A、水通道蛋白-3及水通道蛋白-4的基因和蛋白表達(dá)水平均明顯下調(diào)，雙歧桿菌、乳酸菌及血清P物質(zhì)水平明顯升高[12]。本研究應(yīng)用加味濟(jì)川煎，在原藥方基礎(chǔ)上加用火麻仁30 g、厚樸10 g以增加潤腸通便效果。有研究結(jié)果顯示，火麻仁與肉蓯蓉、當(dāng)歸合用治療便秘，有補(bǔ)虛潤腸通便之效，臨床療效明顯[13]。厚樸能夠提高大鼠的腸排空率，調(diào)整腸道微生物群，改善腸道運(yùn)動。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用加味濟(jì)川煎后，患者結(jié)腸傳輸運(yùn)動加快，腸道菌群中乳酸桿菌及雙歧桿菌數(shù)量升高，大腸埃希菌數(shù)量降低。

針灸作為中醫(yī)治療疾病的中藥手段之一，對于便秘具有確切的臨床療效。治療便秘的選經(jīng)與取穴，早在《靈樞》中就提出：“腹?jié)M食不化，腹響響然，不能大便取足太陰”。《針灸甲乙經(jīng)》中則認(rèn)為應(yīng)選擇督脈穴位：“大小便難，……長強(qiáng)主之?！眲㈧o等[14]研究發(fā)現(xiàn)，便秘患者的脾經(jīng)、胃經(jīng)存在經(jīng)絡(luò)異常，而針刺脾經(jīng)、胃經(jīng)穴位能夠有效改善便秘癥狀，便秘癥狀改善后，經(jīng)絡(luò)異常點(diǎn)逐漸減少。慢性功能性便秘的發(fā)生與督脈有一定相關(guān)性。艾灸督脈穴位能夠有效改善患者便秘癥狀[15-16]。本研究結(jié)合陽虛便秘的病因病機(jī)，選取關(guān)元、氣海、天樞、大橫、上巨虛、足三里行針刺操作，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，取補(bǔ)益脾胃、行氣通腑之效。同時取督脈脾俞、腎俞、大腸俞給予隔附子餅灸法，取溫補(bǔ)脾腎、溫陽通便之意。經(jīng)針灸治療后，患者中醫(yī)證候積分明顯降低，便秘癥狀明顯改善。

綜上所述，針灸聯(lián)合加味濟(jì)川煎能夠調(diào)節(jié)患者腸道菌群數(shù)量，有效改善慢傳輸型便秘患者臨床癥狀，降低中醫(yī)證候積分，臨床療效確切。