黃文娟，劉不盡，蔣玉林，毛 偉，唐 彥△

1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，重慶 400010;2.重慶市血液中心輸血研究所，重慶 400050

靜脈注射人免疫球蛋白 (IVIG)能很好地增強人體的免疫力，主要用于原發(fā)性抗體缺陷性疾病的替代治療，如X連鎖低免疫球蛋白血癥、變異性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亞型缺陷病，以及繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病，如重癥感染、新生兒敗血癥。近年來,大劑量IVIG越來越廣泛地應(yīng)用在各種自身免疫性疾病的治療中,并已成為多種疾病的臨床一線治療藥物，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、川崎病、周圍性神經(jīng)病、慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)病、吉蘭-巴雷綜合征及多發(fā)性硬化[1-3]。IVIG是從大量健康人血漿中經(jīng)過低溫乙醇蛋白分離法或經(jīng)批準的其他方法進行分離純化，并經(jīng)病毒滅活去除等方法處理而成[4]。IVIG中含有一定效價的抗-A、抗-B、抗-AB、抗-D等抗體。有報道稱，IVIG影響ABO血型鑒定、相容性交叉配血，甚至產(chǎn)生溶血反應(yīng)，影響臨床用血安全[5]。本研究在體外模擬IVIG致敏紅細胞的過程，并進行實驗室研究，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑 56 ℃恒溫水浴箱，37 ℃恒溫水浴箱，Biovue工作站，IVIG(批號：201904016，華蘭生物工程股份有限公司)，微柱凝膠檢測卡(批號：IGCO87H,BIOVUE)，抗-A、抗-B血型試劑(批號：20191018，上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司)，A、B、O、AB紅細胞(批號：20200511，自制)。

1.2 方法 致敏試驗：正常ABO血型的獻血者紅細胞按照A、B、O、AB血型分為4組，每組為10人份同型細胞混合，3次洗滌后配置成5%的細胞懸液備用。采用0.9%的氯化鈉注射液對人免疫球蛋白進行倍比稀釋，稀釋液與細胞懸液充分混勻，37 ℃孵育10 min，充分洗滌后采用直接抗人球蛋白試驗檢測致敏效果?？贵w篩查試驗：檢測IVIG中抗-A、抗-B抗體效價，并根據(jù)結(jié)果選擇最適的稀釋比例，IVIG按照倍比稀釋為1∶4，對4組細胞按照上述方法致敏，細胞經(jīng)過洗滌3次后，收集上清液并檢測。將致敏細胞進行56 ℃熱放散試驗8 min，收集放散液進行抗-A、抗-B抗體等檢測。

2 結(jié) 果

2.1 IVIG中血型抗體效價測定 將本研究所用的IVIG倍比稀釋至1∶64進行抗-A、抗-B 抗體效價測定，見圖1。抗-A抗體效價為32、抗-B抗體效價為16、不規(guī)則抗體篩查為陰性，效價均小于64。

注：圖中1、2、4、8、16、32為抗體效價。

2.2 A、B、O、AB組紅細胞被IVIG致敏情況比較 IVIG原液致敏A、B、O、AB組紅細胞能力最強，稀釋度提高致敏活性下降，見圖2。4組紅細胞均可被稀釋比例為1∶4的IVIG致敏，其中A組和AB組紅細胞致敏強度最強，O組最弱；IVIG稀釋比例為1∶8時，可觀察到稀釋后的抗體對A組紅細胞致敏強度仍最強，AB組紅細胞被致敏強度次之，B組紅細胞極少被致敏，O組紅細胞為陰性。

注：a為IVIG稀釋比例1∶4；b為IVIG稀釋比例1∶8。

2.3 A、B、O、AB型紅細胞與IVIG致敏后的紅細胞放散液反應(yīng)結(jié)果比較 4組致敏的紅細胞充分洗滌后進行熱放散試驗，IVIG稀釋比例為1∶4時，A、B、O型紅細胞均可被致敏，而IVIG稀釋比例為1∶8時，O型紅細胞不能被致敏，故選用IVIG稀釋比例為1∶4。熱放散試驗后上清液分別與A型、B型、O型和AB型紅細胞進行抗人球蛋白試驗，結(jié)果見表1。A、B、AB型紅細胞均可與A、B、AB組放散液出現(xiàn)不同程度的凝集；O型紅細胞不與任何細胞放散液反應(yīng)。

表1 A、B、O、AB型紅細胞與IVIG致敏后的紅細胞放散液反應(yīng)結(jié)果比較

3 討 論

IVIG含有大量的IgG,是早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒及免疫缺陷患者必要的治療手段，可增強人體免疫力，起抵抗病毒、細菌和其他微生物的作用。通過上述結(jié)果可以觀察到IVIG雖然經(jīng)過處理，但自身來源性決定其仍含有一定活性的抗-A、抗-B抗體，效價大多<64，本實驗室對該瓶IVIG進行IgG抗體效價驗證，抗-A抗體效價為32，抗-B抗體效價為16?？贵w篩查有一定的拖尾現(xiàn)象，因IVIG中添加劑的影響?？?A、抗-B抗體可作為溶血素在受者體內(nèi)誘發(fā)紅細胞聚集，導(dǎo)致直接抗人球蛋白試驗陽性，甚至誘發(fā)溶血[6-7]。但輸注免疫球蛋白引起溶血的病例并不多見，可能原因為：(1)即使按0.4 g/kg劑量輸注，輸入體內(nèi)后IVIG至少稀釋了10倍，在體內(nèi)抗-A、抗-B抗體滴度已非常低；(2)約78%的人為分泌型A型和B型，其血漿、紅細胞、唾液和汗液等含有A或B型物質(zhì)，可以中和部分抗體[8-11]；(3)輸注免疫球蛋白后，患者結(jié)合珠蛋白會降低，網(wǎng)織紅細胞增加，因代償而未出現(xiàn)癥狀；(4)免疫球蛋白輸注后極快達到峰值，經(jīng)過血漿稀釋，不易檢測。 這也解釋了為什么報道的患者溶血案例和影響交叉配血的案例大多是患兒，因為輸注免疫球蛋白患者大多數(shù)是早產(chǎn)兒或免疫低下患者，無法很好地代謝掉抗體，并且嬰幼兒血液總量較少，稀釋能力有限。

本實驗室收集到1例可能因為輸注IVIG而導(dǎo)致溶血的患兒。患兒25 d,母親為A型，RhD(+)，患兒為A型，RhD(+)，抗體篩查為陰性，送檢標本嚴重溶血，之前輸注大量IVIG。配血時與A型血有+的凝集，而與O型血相容性配合。患兒紅細胞熱放散試驗后，A組放散液與A型紅細胞有++的凝集強度，與B型紅細胞和O型紅細胞不產(chǎn)生反應(yīng)?；純褐拜斪⒌木鶠檎型紅細胞制品，本實驗室選用洗滌O型血細胞制品進行輸注，且建議其暫停輸注免疫球蛋白后，輸血后患兒血色素恢復(fù)至正常。

在臨床工作中，因為病情需要如果不能立即暫停人免疫球蛋白輸注時，應(yīng)密切檢測患者紅細胞數(shù)量、血細胞比容、膽紅素等，一旦出現(xiàn)溶血反應(yīng)，應(yīng)立即采取措施。有學(xué)者認為，如能暫停輸注人免疫球蛋白，即使患者檢測到抗-A抗體，也應(yīng)該輸注A型而非O型紅細胞，因為輸注的人免疫球蛋白中抗-A抗體量是恒定的，輸注后A型紅細胞可與抗-A抗體結(jié)合，從而使抗-A抗體減少，其次通過稀釋而達到減緩紅細胞破壞，也可減小對相容配血的干擾[12-13]。 建議廠家能將IVIG中抗-A、抗-B抗體效價進行標識，提醒臨床應(yīng)用相合血型的患者，或盡可能去除IVIG中的抗-A、抗-B抗體。

在一些經(jīng)濟欠發(fā)達、醫(yī)療水平還不是很完善的地方，經(jīng)常采用試管抗人球法或聚凝胺法進行配血。但是，對于使用過IVIG的患者，尤其是新生兒，采用以上靈敏度較低的方法可能不能很好地檢測出微量的抗體，可能導(dǎo)致血容量小的患兒與ABO同型紅細胞制品配血相合，但實際存在溶血風(fēng)險，由此提醒在遇到輸注過免疫球蛋白的患兒需要血型鑒定和交叉配血時，應(yīng)該選用合適的方法。這對于安全、有效地輸血有積極意義。