余清源，劉 華，唐 權(quán)，羅 芳

利川市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北利川 445400

無乳鏈球菌(SGC)作為一種條件致病菌，不僅能在健康人群中引起感染，更是引起孕婦不良妊娠結(jié)局和導(dǎo)致新生兒侵襲性感染的主要病原菌[1]。當(dāng)前減少新生兒SGC感染最有效的方法是對(duì)孕婦進(jìn)行SGC篩查，并對(duì)SGC陽性孕婦實(shí)施有針對(duì)性的圍生期抗菌藥物治療[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道基于風(fēng)險(xiǎn)的方法采取篩查策略[3]，也有報(bào)道建議對(duì)所有孕晚期孕婦進(jìn)行篩查[4]，這些不同的篩查策略是基于不同區(qū)域不同的定植率和風(fēng)險(xiǎn)因素所做出的最具成本效益的方法。在既往報(bào)道中，SGC對(duì)抗菌藥物的耐藥性存在地區(qū)性差異，并且SGC的耐藥性呈逐年升高趨勢(shì)[5]。因此，分析SGC的耐藥譜，有利于臨床合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌產(chǎn)生。本研究探討孕婦SGC定植與陰道分泌物化學(xué)檢查的關(guān)系及其耐藥性，為利川市制訂更具成本效益的篩查策略和合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年2月在本院產(chǎn)科就診的806例孕婦作為研究對(duì)象，孕35～37周，年齡21～40歲。將79例SGC陽性孕婦作為研究組，隨機(jī)選取80例SGC陰性孕婦作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超檢查確認(rèn)妊娠時(shí)間在35～37周的孕婦；(2)近1個(gè)星期內(nèi)無性生活且未使用抗菌藥物；(3)7 d內(nèi)未使用洗液及抗菌藥物清洗陰道；(4)同意參與本研究且研究資料齊全。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)VITEK 2 Compact；GMD-S600型全自動(dòng)?jì)D科分泌物分析系統(tǒng)。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 采集孕婦陰道拭子2份，直腸拭子標(biāo)本1份。先擦去外陰分泌物，將無菌陰道棉拭子放入陰道下1/3內(nèi)，旋轉(zhuǎn)1周采取陰道拭子。肛周拭子插入肛門，于肛門括約肌上 2～3 cm 處輕輕旋轉(zhuǎn)，取得直腸拭子。將采集好的1份陰道拭子和直腸拭子放在同1個(gè)無菌拭子套管中，另一份陰道拭子單獨(dú)放1個(gè)無菌拭子套管，密閉送檢。

1.3.2 陰道分泌物化學(xué)檢查 將1份陰道分泌物拭子放入GMD-S600型全自動(dòng)?jì)D科分泌物分析系統(tǒng)檢測(cè)酸堿度、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、N-乙酰氨基己糖苷酶、脯氨酸氨基肽酶、過氧化氫酶、乳酸、氧化酶、β-葡萄糖醛酸酶情況。判讀標(biāo)準(zhǔn)：儀器報(bào)告結(jié)果為(-)則確定為陰性，儀器判斷為(±)或者(+)則判讀為陽性。

1.3.3 SGC培養(yǎng) 將陰道拭子和直腸拭子同時(shí)接種于B群鏈球菌選擇性顯色培養(yǎng)基，置于含6.5% CO2的 37 ℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h后，若出現(xiàn)淺紅色至紅色圓形或珍珠狀菌落，即可判定為疑似菌生長，若沒有可疑菌落，輕輕搖蕩培養(yǎng)基并繼續(xù)培養(yǎng)至72 h。將可疑菌落接種到血平板中進(jìn)行純培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行CAMP試驗(yàn)，將CAMP陽性菌株采用VITEK 2 Compact進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.3.4 SGC鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。以CLSI M100-S23 文件(2019版)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏折點(diǎn)判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0和Whonet5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析SGC定植的危險(xiǎn)因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕晚期孕婦SGC檢出情況 806例孕晚期孕婦陰道和直腸拭子中SGC檢出陽性79例，檢出率為9.80%。

2.2 兩組孕婦陰道分泌物化學(xué)檢查情況比較 研究組孕婦陰道分泌物中白細(xì)胞酯酶(P=0.02)、N-乙酰氨基己糖苷酶(P=0.02)、過氧化氫酶(P=0.01)、乳酸(P=0.04)、β-葡萄糖醛酸酶(P<0.01)和酸堿度(P<0.01)陽性情況與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組孕婦唾液酸苷酶(P=0.08)、氧化酶(P=0.41)、脯氨酸氨基肽酶(P=0.09)陽性情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦陰道分泌物化學(xué)檢查陽性情況比較[ n(%)]

組別n乳酸氧化酶β-葡萄糖醛酸酶脯氨酸氨基肽酶酸堿度研究組7956(70.89)4(5.06)62(78.48)32(40.51)9(11.39)對(duì)照組8036(45.00)2(2.50)30(37.50)22(27.50)26(32.50)χ24.250.8825.392.979.56P0.040.41<0.010.09<0.01

2.3 二元Logistic回歸分析SGC定植的危險(xiǎn)因素 將SGC陽性作為因變量，將白細(xì)胞酯酶、過氧化氫酶、乳酸、β-葡萄糖醛酸酶、N-乙酰氨基己糖苷酶和酸堿度作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，β-葡萄糖醛酸酶陽性是SGC定植的危險(xiǎn)因素(P<0.01)；白細(xì)胞酯酶(P=0.22)、過氧化氫酶(P=0.83)、N-乙酰氨基己糖苷酶(P=0.50)、酸堿度(P=0.97)和乳酸(P=0.63)陽性均不是SGC定植的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 二元Logistic回歸分析SGC定植的危險(xiǎn)因素

2.4 SGC藥敏試驗(yàn)結(jié)果 79株SGC對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、美羅培南、頭孢曲松、氨芐西林、青霉素的耐藥率為0.0%；對(duì)左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為47.1%、72.7%、72.7%、73.5%。見表3。

表3 SGC藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)

2.5 SGC耐藥譜結(jié)果 Whonet5.6軟件分析79株SGC藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示共有7種耐藥譜：紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、左氧氟沙星同時(shí)耐藥(ETNF-R)35株(44.3%)；紅霉素、四環(huán)素、克林霉素同時(shí)耐藥(ETN-R)16株(20.3%)；紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星同時(shí)耐藥7株(8.9%)；紅霉素、四環(huán)素同時(shí)耐藥6株(7.6%)；克林霉素、左氧氟沙星同時(shí)耐藥5株(6.3%)；四環(huán)素耐藥5株(6.3%)；克林霉素耐藥5株(6.3%)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，利川市孕晚期孕婦陰道和直腸拭子SGC檢出率為9.80%，高于既往研究單純陰道分泌物中SGC的檢出率[6]，單純采集陰道分泌物進(jìn)行SGC篩查會(huì)導(dǎo)致部分SGC攜帶者被漏檢，然而沒有明確證據(jù)表明增加直腸拭子檢查可以更有效降低不良妊娠結(jié)局和新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)。利川市孕晚期孕婦SGC檢出率低于最新報(bào)道的全球定植率[7]，表明孕婦中SGC的檢出率在全球范圍內(nèi)存在差異。有研究表明，導(dǎo)致這種差異的因素與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保健及預(yù)防服務(wù)的提供情況有關(guān)，也與不同種族之間的遺傳因素有關(guān)[8]；針對(duì)中國的研究也表明，不同民族之間SGC的定植率存在差異，同一地區(qū)不同民族或種族之間表現(xiàn)出的差異表明遺傳因素在孕婦SGC定植方面起一定作用[6，8]。利川市孕婦SGC檢出率與國內(nèi)相關(guān)研究比較，高于我國沈陽地區(qū)定植率(3.0%)[9]及最近Meat分析報(bào)告的國內(nèi)平均定植率(8.1%)[10]，但低于溫州地區(qū)定植率(11.6%)[11]。不同地區(qū)之間表現(xiàn)出的差異與國內(nèi)沒有統(tǒng)一篩查策略，以及進(jìn)行篩查的孕婦多是基于自身健康意識(shí)較強(qiáng)或身體健康狀況不良而選擇進(jìn)行SGC篩查有關(guān)；檢測(cè)方法不同、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力不同及婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視程度不同會(huì)導(dǎo)致SGC的檢出率出現(xiàn)差異。因此，應(yīng)先制訂統(tǒng)一的篩查策略和操作方案，以了解國內(nèi)孕晚期孕婦SGC定植的真實(shí)情況。

孕婦陰道微生態(tài)正常時(shí)以乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，其直接分泌的乳酸使陰道酸堿度維持在4.4以下，從而抑制其他細(xì)菌繁殖[12]，同時(shí)代謝產(chǎn)物過氧化氫可以直接殺滅其他細(xì)菌以維持陰道微生態(tài)平衡。有研究表明，陰道微生態(tài)可以從平衡轉(zhuǎn)變?yōu)槭д{(diào)狀態(tài)，導(dǎo)致陰道環(huán)境發(fā)生變化，一些條件致病菌會(huì)趁機(jī)大量繁殖，產(chǎn)生新的代謝產(chǎn)物[13]。因此，通過對(duì)陰道分泌物中不同化學(xué)成分的檢查，可以評(píng)估SGC感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，研究組孕婦陰道分泌物中白細(xì)胞酯酶、過氧化氫酶、N-乙酰氨基己糖苷酶、乳酸、β-葡萄糖醛酸酶和酸堿度陽性情況與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與黃亞軍等[1]的研究結(jié)果相符，表明陰道分泌物化學(xué)成分的改變與孕晚期孕婦感染SGC存在關(guān)聯(lián)。本研究對(duì)表現(xiàn)出差異的指標(biāo)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，β-葡萄糖醛酸酶陽性是孕婦SGC定植的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與肖冰冰等[14]報(bào)道的β-葡萄糖醛酸酶陽性時(shí)常見病原菌為B族鏈球菌有關(guān)。白細(xì)胞酯酶、過氧化氫酶、乳酸、N-乙酰氨基己糖苷酶和酸堿度在二元Logistic回歸分析中不支持相關(guān)性，說明上述指標(biāo)在SGC陽性和陰性患者中雖具有差異性，但不足以作為SGC定植的危險(xiǎn)因素。N-乙酰氨基己糖苷酶在本研究中與SGC感染有明顯相關(guān)性，可能是N-乙酰氨基己糖苷酶反映真菌或滴蟲的存在，而真菌或滴蟲感染會(huì)導(dǎo)致陰道酸堿度改變，而不利于SGC繁殖，但本研究也不支持將該指標(biāo)作為SGC定植的保護(hù)因素(P>0.05)?；赟GC引起的感染會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局，應(yīng)盡量避免漏檢。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將SGC檢測(cè)作為孕婦產(chǎn)前診療的普查項(xiàng)目，而不是基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)進(jìn)行備用檢查。

SGC能引起母嬰眾多不良結(jié)局，國外有研究表明，母親注射疫苗[15]或口服乳酸桿菌[16]可降低不良結(jié)局發(fā)生。SGC疫苗作為預(yù)防SGC感染的理想策略還處于研發(fā)階段[17]，國內(nèi)目前對(duì)于SGC陽性患者的有效干預(yù)措施是使用抗菌藥物[18]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，SGC耐藥性也逐漸升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，埃塞俄比亞SGC對(duì)青霉素耐藥性極高，對(duì)紅霉素、克林霉素和頭孢曲松的耐藥性均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[19]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道也顯示，SGC對(duì)紅霉素、克林霉素均呈現(xiàn)不同程度的耐藥性[4]，說明加強(qiáng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物迫在眉睫。本研究中79株SGC對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、美羅培南、頭孢曲松、氨芐西林、青霉素的耐藥率均為0.0%，與相關(guān)研究結(jié)果一致[20]，表明青霉素可以作為利川市預(yù)防或治療SGC感染的首選藥物，若孕婦對(duì)青霉素過敏，應(yīng)選用萬古霉素或頭孢唑啉，而克林霉素和紅霉素不能作為青霉素過敏患者的備選藥物，因?yàn)楸狙芯堪l(fā)現(xiàn)，SGC對(duì)紅霉素(72.7%)、克林霉素(72.7%)、左氧氟沙星(47.1%)、四環(huán)素(73.5%)的耐藥率均較高，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相近。因此，無論是針對(duì)SGC定植的預(yù)防用藥，還是對(duì)SGC感染的治療用藥都不適合選用紅霉素和克林霉素，除非已知患者感染的SGC對(duì)紅霉素或克林霉素敏感。

利川市孕晚期孕婦SGC有7種耐藥譜，ETNF-R占比最高，為44.3%；其次是ETN-R，占比為20.3%。表明利川市孕晚期孕婦定植的SGC至少有64.6%是由ETN-R型引起，呈多重耐藥特征。本研究還發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星耐藥的菌株全部表現(xiàn)出對(duì)克林霉素耐藥，與陳爍等[4]的研究結(jié)論一致，說明二者的耐藥性存在一定的聯(lián)系,其機(jī)制需要進(jìn)一步研究。由于條件的限制沒能研究利川市孕晚期孕婦SGC的耐藥基因型和血清型，但是通過對(duì)耐藥表型的分析發(fā)現(xiàn)，SGC的耐藥譜存在一定的相似性，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制，以及預(yù)防性用藥提供可靠依據(jù)。因此，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)耐藥表型的分析顯得尤為重要。

利川市孕晚期孕婦SGC定植率高于全國平均水平，陰道分泌物中β-葡萄糖醛酸酶陽性是孕婦SGC定植的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于部分孕婦SGC定植沒有任何危險(xiǎn)因素，建議將SGC檢測(cè)作為孕晚期孕婦的普查項(xiàng)目，而不基于風(fēng)險(xiǎn)方法作為備查項(xiàng)目。利川市孕晚期孕婦分離菌株大多數(shù)存在相同的耐藥譜，且表現(xiàn)出多重耐藥特征。青霉素可以作為預(yù)防或治療的首選藥物，萬古霉素可作為青霉素過敏患者的備選藥物。