和建武，郭春麗，程西安，申丁丁

陜西省銅川市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西銅川 727000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見(jiàn)慢性疾病。與有害氣體及有害顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已達(dá)9%～10%[1]。COPD主要有咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶氣促、食欲減退、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、桶狀胸等癥狀。吸困難是COPD最常見(jiàn)的癥狀，早期僅在勞動(dòng)之后出現(xiàn)，之后逐漸加重，在日?；顒?dòng)或休息的時(shí)候，也會(huì)感到氣短[2]?？人浴⒖忍凳荂OPD患者的早期癥狀，起初是早晨咳嗽較重，隨著病情加重，會(huì)出現(xiàn)早晚整日都咳嗽?？忍狄话闶丘ひ盒蕴担侨绻喜⒏腥镜臅r(shí)候也會(huì)出現(xiàn)膿性痰。COPD是老年人的常見(jiàn)疾病之一，其致殘率及致死率均很高，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。COPD極易引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，因此，在治療過(guò)程中除進(jìn)行藥物治療之外，建議配合氧療緩解其臨床狀況[3]。對(duì)于COPD來(lái)說(shuō)，急性期可采用西藥的吸入性藥物及抗感染治療，緩解急性加重癥狀，在緩解期采用中藥的補(bǔ)肺、健脾、補(bǔ)腎的方法。COPD在中醫(yī)稱(chēng)為肺脹，證型不同治療方法也不相同[4]。本研究針對(duì)老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣模式下使用納洛酮聯(lián)合中醫(yī)辨證論治理論支持下的自擬湯劑進(jìn)行治療，起到較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月本院收治的152例老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各76例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀診斷?；颊弑憩F(xiàn)為急性熱病容，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛、咳嗽、咳膿痰伴胸痛及呼吸困難[5]。(2)體征診斷。觀(guān)察患者胸廓會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者胸廓前后徑比值下降，呈桶狀；因?yàn)榛颊叻尾堪l(fā)生感染，引發(fā)肺實(shí)變，在觸診時(shí)可觸及語(yǔ)音共振加強(qiáng)；聽(tīng)診時(shí)可聽(tīng)到典型的干啰音和濕啰音；叩診胸廓時(shí)呈鼓音[6]。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷?；颊哐Ｒ?guī)檢查可見(jiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，一般為(1.0～2.0)×109/L，中性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比率同時(shí)也有上升情況；痰液檢查可分離出致病微生物[7]。(4)通過(guò)影像學(xué)檢查診斷。胸部X線(xiàn)片檢查可見(jiàn)患者胸廓呈散在斑片狀陰影。(5)肺功能檢查診斷。FEV1<1 L提示肺功能損害極為嚴(yán)重，急性加重期患者常難以滿(mǎn)意地進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合致檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故急性加重期不推薦進(jìn)行肺功能檢查[8]。中醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者伴有不同程度的喘息、胸悶、氣短、咳嗽等，并伴有消瘦、食欲不振、心煩等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重糖尿病、心臟病、高血壓。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20160342)。

表1 兩組患者一般資料比較(n/n或

1.2 方法 兩組患者均給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、祛痰、平喘、維持水電解質(zhì)等常規(guī)治療，均接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，設(shè)置吸氣壓：8～26 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓：4～6 cm H2O，每天通氣4～8 h，根據(jù)患者具體情況酌情對(duì)通氣時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。均使用納洛酮聯(lián)合治療，注意首次可靜脈注射納洛酮0.4～2.0 mg，如果呼吸功能未獲得理想的對(duì)抗和改善，可間隔2～3 min重復(fù)注射。治療方法如下：取2 mg納洛酮加入45 mL 生理鹽水中，混勻后泵入，每天2次。觀(guān)察組患者在以上基礎(chǔ)上給予中藥湯劑加減內(nèi)服治療，藥方：麻黃10 g，白芥子15 g，魚(yú)腥草15 g，茯苓10 g，半夏10g，甘草5 g，陳皮20 g，紫蘇子15 g，萊菔子15 g，防風(fēng)10 g，桂枝15 g。所有湯劑均由本院煎藥室統(tǒng)一煎制，每劑水煎為400 mL的湯劑，分早晚2次服用。治療期間觀(guān)察患者用藥反應(yīng),如出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安等納洛酮不良反應(yīng)引起的癥狀,則必須即刻停止用藥。兩組患者持續(xù)治療時(shí)間均為7 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 治療7 d后觀(guān)察兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)，即動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。同時(shí)記錄兩組患者治療前后心率及呼吸頻率，并觀(guān)察其癥狀以判定療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：患者Ⅱ型呼吸衰竭的臨床癥狀完全消失，包括呼吸困難、胸悶及咳嗽等，且動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。患者呼吸衰竭癥狀消失，脈象及舌象等中醫(yī)指征明顯改善判斷為顯效；患者呼吸衰竭癥狀有明顯改善，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，脈象及舌象等中醫(yī)指征有所改善判斷為有效；患者治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善，呼吸甚至急促加重，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常，提示Ⅱ型呼吸衰竭依然存在，脈象及舌象等中醫(yī)指征無(wú)明顯改善則判斷為無(wú)效。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄治療期間少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)的口干、惡心嘔吐、厭食、困倦、血壓升高和心率加快等不良反應(yīng)情況。治療滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)采用自擬滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者治療滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3項(xiàng)，治療總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療前后，采用肺功能儀檢測(cè)患者肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)、 FEV1實(shí)際值與預(yù)計(jì)值比值(FEV1% pred)、 最大自主通氣量(MVV)。治療前后，接受焦慮自評(píng)量表(SAS)[10]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[11]評(píng)估患者焦慮和抑郁情況，每個(gè)量表均包括20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，分值越高說(shuō)明焦慮和抑郁情緒越嚴(yán)重。所有檢測(cè)均由相同的2名醫(yī)生完成。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者中醫(yī)辨證分類(lèi)情況比較 對(duì)照組患者痰濁阻肺型39例(51.32%)，肺內(nèi)郁熱型10例(13.16%)，肺腎兩虛型5例(6.58%)，脾胃虛弱型16例(21.05%)，兼顧失眠6例(7.89%)；觀(guān)察組患者痰濁阻肺型41例(53.95%)，肺內(nèi)郁熱型11例(14.47%)，肺腎兩虛型5例(6.58%)，脾胃虛弱型14例(18.42%)，兼顧失眠5例(6.58%)。兩組患者中醫(yī)辨證分類(lèi)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較 兩組患者治療前PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后PaO2均有所升高，且觀(guān)察組患者高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后PaCO2均降低，且觀(guān)察組患者低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較

2.3 兩組患者心率和呼吸頻率比較 兩組患者治療前心率和呼吸頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后心率和呼吸頻率均低于治療前，且觀(guān)察組患者低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心率和呼吸頻率比較次/分)

2.4 兩組患者療效比較 觀(guān)察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.672,P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療總有效率比較[ n(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%，觀(guān)察組為9.21%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.872,P=0.967)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[ n(%)]

2.6 兩組患者治療滿(mǎn)意度情況比較 對(duì)照組患者治療滿(mǎn)意度為63.16%，觀(guān)察組為89.47%，觀(guān)察組患者治療滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.017,P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療總滿(mǎn)意度情況比較[ n(%)]

2.7 兩組患者肺功能指標(biāo)水平比較 兩組患者治療前FEV1/FVC、FEV1%pred 和 MVV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組患者治療后FEV1/FVC、FEV1%pred和 MVV 均明顯高于治療前和對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者肺功能指標(biāo)水平比較

2.8 兩組患者SAS和SDS評(píng)分比較 兩組患者治療前SAS和 SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后SAS和 SDS評(píng)分均明顯低于治療前，且觀(guān)察組患者均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8。

表8 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較分)

3 討 論

COPD中醫(yī)稱(chēng)之為喘證。喘證是由于外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、久病勞欲等導(dǎo)致肺失宣降、肺氣上逆、或肺腎出納失常，出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、張口抬肩甚至不能平臥等癥狀[12]。病變部位主要在肺和腎，與肝、脾、心有關(guān)。病性有虛實(shí)之分，實(shí)喘在肺，是外邪，痰濁，肝郁，氣逆等壅滯肺氣，導(dǎo)致宣降不利；虛喘在肺和腎，為氣陰虧虛，導(dǎo)致肺腎出納失常[13]。COPD嚴(yán)重階段可病及于心，此時(shí)肺腎俱虛，肺虛則肺氣生成不足，腎陽(yáng)虛而無(wú)以溫煦心陽(yáng)，導(dǎo)致心氣、心陽(yáng)衰憊、鼓動(dòng)血脈無(wú)力、血行瘀滯，可看到面色、口唇、舌頭、指甲青紫，喘促大汗，甚至出現(xiàn)四肢冰涼，意識(shí)喪失等[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺上疾病的治療以祛邪為主，分別采取去邪宣肺、降氣化痰、溫陽(yáng)利水、活血化瘀、甚或開(kāi)竅、熄風(fēng)、止血等方法。平時(shí)偏于正虛，側(cè)重以扶正為主，根據(jù)臟腑陰陽(yáng)不同，分別以補(bǔ)養(yǎng)心肺，益腎健脾，或氣陰兼調(diào)，或陰陽(yáng)兼顧[15]。正氣欲脫時(shí)則應(yīng)扶正固脫，救陰回陽(yáng)。扶正與祛邪一般相輔為用。以往對(duì)COPD患者治療時(shí)，藥物治療有一定效果，但大部分藥物在長(zhǎng)期服用過(guò)程中有一定程度的不良反應(yīng)，且應(yīng)用過(guò)程中還需考慮患者是否有耐藥情況出現(xiàn)，故篩選藥物進(jìn)行治療還需考慮多種因素[16]。因此，本研究采用納洛酮與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合治療作為基礎(chǔ)方案，并在此基礎(chǔ)上對(duì)觀(guān)察組患者給予中醫(yī)辨證理論支持下的自擬湯劑進(jìn)行輔助治療。

本研究結(jié)果顯示，采用納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有一定的臨床療效，能夠明顯改善患者血?dú)庵笜?biāo)等情況。在此基礎(chǔ)上給予觀(guān)察組患者自擬中藥湯劑，則更好地改善患者PaO2、PaCO2、心率及呼吸頻率情況，效果均優(yōu)于對(duì)照組。觀(guān)察組患者治療后FEV1/FVC、FEV1%pred和 MVV 均明顯高于治療前和對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后SAS和SDS評(píng)分均明顯低于同組治療前，且觀(guān)察組患者治療后SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，結(jié)構(gòu)類(lèi)似嗎啡，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)阿片受體而起作用，同時(shí)伴有激動(dòng)作用，即激動(dòng)-拮抗結(jié)合作用。在治療COPD時(shí)，納洛酮有效降低肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)提高氧分壓、抑制腺體分泌，從而減少痰液生成，改善患者肺功能[17]。納洛酮能夠更好地促進(jìn)氣體循環(huán)到肺泡的作用，從而緩解呼吸衰竭情況。目前關(guān)于中醫(yī)治療COPD機(jī)制的研究越來(lái)越多，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療COPD的機(jī)制是以抑制氣道炎癥、調(diào)節(jié)抗氧化系統(tǒng)功能、改善呼吸功能、調(diào)節(jié)血流動(dòng)力及免疫系統(tǒng)等多方面來(lái)解釋中醫(yī)治療，但是由于患者病情復(fù)雜，證候較多而導(dǎo)致中醫(yī)治療過(guò)程中存在諸多問(wèn)題[18]。如患者多伴有痰多及喘的癥狀，西醫(yī)治療很難很快緩解這一系列癥狀，而在辨證理論指導(dǎo)下使用中藥湯劑進(jìn)行自擬加減方治療，繼往報(bào)道有一定臨床療效，如白芥子等具有溫肺化痰、理氣散結(jié)的功效，能夠很好地利氣消痰和平喘，在很多肺系疾病中較常應(yīng)用，而半截子常配伍萊菔子能夠進(jìn)一步入肺經(jīng)[19]，對(duì)咳嗽痰多的癥狀有更明顯的緩解作用，在治療COPD中對(duì)緩解癥狀也有明顯作用。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)通氣模式下，對(duì)老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用納洛酮聯(lián)合辨證理論指導(dǎo)下的中藥湯劑加減治療，能明顯改善患者血?dú)庵笜?biāo)、心率、呼吸頻率，有效緩解患者臨床癥狀，提高臨床療效和患者滿(mǎn)意度，有望在今后臨床中推廣使用。