董少文，黃 杰△，王 鵬，謝東德，張 普

南方醫(yī)科大學附屬佛山醫(yī)院：1.檢驗科；2.神經(jīng)內科，廣東佛山 528000

進展性腦梗死(SIP)是急性腦梗死的常見臨床亞型，占急性腦梗死的26%～43%，大部分患者在發(fā)病后 24～72 h 癥狀加重，且致殘率和病死率均較高。有研究顯示，不管是總病死率、長期致殘率、3 個月不良預后發(fā)生率還是更差生活能力等均提示預后較差[1-2]。SIP發(fā)病機制復雜，早期、快速、全面檢查和評估可幫助預測其病情惡化的可能性，并盡早進行臨床干預及治療，從而改善患者預后。目前，廣泛用于評估的量表有：加拿大卒中量表、斯堪的納維亞卒中量表、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、Essen腦卒中風險評分量表等，但是無統(tǒng)一標準，而且這些量表在信度及效度方面也存在不足[3-5]。所以，急需通過更多的早期、快速檢查和評估來幫助預測SIP病情惡化的可能性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年3月至2021年2月神經(jīng)內科收治的216例急性腦梗死患者作為研究對象。急性腦梗死患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》解讀的相關診斷標準[6]。納入標準：(1)臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈、乏力、感覺障礙、構音障礙、意識障礙等；(2)神經(jīng)專科檢查包括病理性陽性體征；(3)顱腦CT血管造影(CTA)、MRI影像結果提示相關腦梗死病灶信息，即CTA明確有關血管閉塞或狹窄信息，MRI中“中風序列”發(fā)現(xiàn)缺血灶，確定病灶大小、部位。排除標準：(1)不愿意配合醫(yī)學觀察研究的患者；(2)有心、肝、腎功能異常的患者；(3)有血液感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、腦腫瘤等疾病的患者。 根據(jù)患者發(fā)病6 h至1周病情是否進行性加重(以NIHSS評分增加≥3分作為量化指標[7]，NIHSS評分由神經(jīng)內科2名主治或以上級別的醫(yī)生評定，評分結果在±2分以內。若2名醫(yī)生評定結果差異超過±2分，需要第3名醫(yī)生參與再次進行評分),將216例患者分為進展組(108例)和非進展組(108例)。進展組男50例，女58例，平均年齡(71.50±11.56)歲；非進展組男52例，女56例，平均年齡(69.91±9.77)歲。另選取同期本院神經(jīng)內科收治的55例非急性腦血管病患者作為對照組，排除血液感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、腦腫瘤等，其中男25例，女30例，平均年齡(67.02±9.48)歲。3組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2檢測方法及指標 急性腦梗死患者于入院6 h內且在進行臨床藥物治療前，采集靜脈血2 mL注入枸櫞酸鈉真空采血管，采完血后輕輕上下翻轉5次，使血液與枸櫞酸鈉充分混合。并在2 h內完成3組患者血栓彈力圖(TEG)參數(shù)結果檢測。TEG試驗采用凝固法進行檢測，儀器型號為DRNX-Ⅰ型血栓彈力圖儀，試劑及配套儀器均由重慶鼎潤醫(yī)療器械有限責任公司提供。嚴格按照說明書及實驗室操作流程執(zhí)行，并確保室內質控結果在控。另檢測進展組和非進展組患者首次NIHSS評分、第2次NIHSS評分及2次NIHSS評分差值(△NIHSS評分)。

1.3建立Fisher判別函數(shù)模型 采用Fisher判別分析法，擬合TEG參數(shù)中血凝塊增長曲線角度(Angle)、綜合凝血指數(shù)(CI)、血凝塊增長至20 mm所需時間(K)、最大血凝塊強度(MA)及△NIHSS評分建立Fisher判別函數(shù)模型，對SIP與非SIP患者進行判別區(qū)分。判別函數(shù)公式如下：Fisher(SIP)=3.93X1-5.60X2+5.10X3+2.09X4-0.38X5-33.65，F(xiàn)isher(非SIP)=3.78X1-5.76X2+4.05X3+1.98X4-0.59X5-13.42，公式中X1代表Angle，X2代表CI，X3代表K，X4代表MA，X5代表△NIHSS評分，將216例急性腦梗死患者Angle、CI、K、MA及△NIHSS評分分別代入判別函數(shù)公式進行計算。若計算結果Fisher(SIP)>Fisher(非SIP)，則該患者判別評估屬于進展組。反之，若計算結果Fisher(SIP)≤Fisher(非SIP)，則該患者判別評估屬于非進展組。

2 結 果

2.1進展組、非進展組和對照組患者TEG參數(shù)結果比較 進展組、非進展組和對照組患者TEG參數(shù)中Angle、CI、K、MA比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進展組患者Angle、CI及MA均明顯高于非進展組和對照組，進展組患者K低于非進展組和對照組，非進展組患者Angle、CI及MA均明顯高于對照組，非進展組患者K低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組患者初次血凝塊產生所需時間(R)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者TEG參數(shù)結果比較

2.2進展組和非進展組患者首次NIHSS評分、第2次NIHSS評分及△NIHSS評分比較 進展組、非進展組患者入院后進行首次NIHSS評分，并在6 h內進行第2次NIHSS評分。進展組患者首次NIHSS評分、第2次NIHSS評分及△NIHSS評分均明顯高于非進展組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 進展組和非進展組患者首次NIHSS評分、第2次

2.3各參數(shù)對應的ROC曲線預測價值評價 采用ROC曲線評估TEG參數(shù)對SIP的預測價值。Angle、CI、K、MA及△NIHSS評分對預測早期SIP的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.697、0.698、0.659、0.796、0.691。Angle、CI、K及△NIHSS評分的預測價值較低(0.5

表3 各參數(shù)對應的ROC曲線預測價值評價

2.4Fisher判別函數(shù)模型結果 216例急性腦梗死患者中有176例能夠在早期準確地判斷是否發(fā)展為SIP，該判別函數(shù)模型預測的分組結果與臨床最終診斷結果分組比較，準確率為81.5%。

2.5各項參數(shù)與相關Fisher判別函數(shù)模型對SIP的預測價值比較 各參數(shù)及相關Fisher判別函數(shù)模型預測價值見表4。

表4 各項參數(shù)與相關Fisher判別函數(shù)模型對SIP的預測價值比較

3 討 論

SIP常伴隨神經(jīng)功能缺失癥狀的階梯式加重，且與患者預后密切相關。因此，急需以早期、快速、全面檢查和評估來幫助預測病情惡化的可能性，并盡早進行臨床干預及治療，從而改善患者預后[8]。但目前尚無標準指南和共識以指導臨床醫(yī)生診療，其中較常用的是以NIHSS評分增加≥3分作為評估SIP的量化指標，但是單一使用NIHSS 評分存在一定的主觀性，不同評分者對NIHSS各項檢查評分的尺度不同，導致標準化評估結果不理想。國外學者DAWN等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，通過進一步顱腦MRI影像學檢查評估無法明顯提高急性腦梗死患者的診治效果，因為嚴格的急性腦梗死診治定義與影像學檢查結果本身就密不可分。因此，對于急性腦梗死病情惡化可能性的評估，仍需要借助更多的實驗室診斷技術來加以實現(xiàn)。

目前，TEG被廣泛應用于多種疾病過程中的凝血和纖溶功能監(jiān)測。SIP的過程更是機體凝血功能狀態(tài)漸變性的過程[10]，與機體凝血因子、血小板及纖維蛋白原水平密切相關，而TEG恰好能夠科學分析這個過程，并提供一系列參數(shù)供臨床判別評估[11]。但是，如何充分整合并利用這些參數(shù)所表達的機體凝血功能信息顯得尤為關鍵。YU等[12]應用TEG參數(shù)來預測缺血性腦卒中的出血轉化，TEG參數(shù)中R可作為獨立預測出血性轉化的指標。CHI等[13]的研究表明，TEG參數(shù)中R及K的縮短與急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化具有相關性。

本研究發(fā)現(xiàn)，進展組患者Angle明顯高于非進展組，K低于非進展組，表明Angle與K存在負相關關系。也就是說SIP患者機體處于高凝狀態(tài)，血凝塊形成時間更短，血凝塊生成速率更快。由于分水嶺及側腦室體旁血管均為終末血管供血區(qū)，一旦血流動力學改變明顯，腦梗死進展的可能性也會增加[14]。MA是直接反映血凝塊的最大強度及血凝塊形成的穩(wěn)定性指標。本研究發(fā)現(xiàn)，進展組患者MA及CI均明顯高于非進展組，這與楊婧等[15]的研究結果一致。MA升高主要提示血小板功能強化。血小板內部致密體顆粒釋放各種活性物質加速血小板聚集，形成血小板血栓，導致病情進一步加重。CI越大，表明越是處于高凝狀態(tài)。在急性腦梗死早期尚存在部分缺血半暗帶，如腦血流短時間內恢復，這部分神經(jīng)細胞可恢復生理功能；機體如果長時間或持續(xù)處于高凝狀態(tài)，會導致腦血流障礙，缺血半暗帶最終會壞死，形成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，這也是早期進展性腦卒中的重要發(fā)病機制之一[16]。

NIHSS是目前較可信、有效且內容全面的綜合性腦卒中量表，能夠反映神經(jīng)功能缺損的所有水平，比改良Rankin量表、格拉斯哥預后評分評定神經(jīng)功能更全面，有更高的預測價值。但也存在缺點，就是對急性期不敏感項目較多，這是綜合性腦卒中量表不可避免的缺陷[17]。王平平等[18]研究證實，應用NIHSS絕對值變化對患者臨床結局進行預測比單純NIHSS評分更具優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，進展組患者首次NIHSS評分、第2次NIHSS評分均明顯高于非進展組，即病情較重的患者2次評分均高于病情較輕的患者，所以單純NIHSS評分顯然無法在病情進展方面起預測評估作用。而△NIHSS評分則更適合于SIP的早期預測評估，進展組患者△NIHSS評分結果為1/3/7分，明顯高于非進展組的0/0/2分。

鑒于目前國內外少有研究證據(jù)證明某一種腦卒中量表或是檢查具有足夠的靈敏度和特異度來預測SIP的早期發(fā)生和發(fā)展，本研究將篩選到的TEG參數(shù)及NIHSS評分聯(lián)合，但聯(lián)合分析并不是單純的指標疊加，往往會因為分析參數(shù)混雜，并沒有太多實際可操作性。本研究應用Fisher判別分析法建立的Fisher函數(shù)模型，在一定程度上彌補了單一方法及指標的不足，且更具有客觀性和臨床可操作性。本研究得到的Fisher判別函數(shù)模型靈敏度和準確率均高于單項指標，彌補了綜合性腦卒中量表診斷靈敏度較差的缺陷。提高預測的靈敏度是疾病早期篩查的關鍵，在提高預測靈敏度的同時也確保了Fisher判別函數(shù)模型的準確率，并將誤診率控制為9.3%。但是整體判別預測效果并沒有達到預期的高度，可能原因在于本研究側重點在于TEG參數(shù)，沒有考慮到加入更多的腦梗死血清標志物，也可能是因為有些相關因素分析不全面[19-20]。在后續(xù)研究中將完善不足，并繼續(xù)尋找更有預測價值的指標，建立具有更高預測價值的Fisher判別函數(shù)模型，做好SIP的監(jiān)測及診斷。