李蕾 王志華

1廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第八人民醫(yī)院醫(yī)務科，廣州 510060；2廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第八人民醫(yī)院泌尿外科 510060

泌尿系結石發(fā)病率高，受重力作用和尿路蠕動影響，結石可進入輸尿管，引發(fā)輸尿管上皮損傷、繼發(fā)感染、尿路梗阻等輸尿管相關繼發(fā)性損傷，對患者日常生活及身心健康威脅極大［1］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術為泌尿系結石重要治療措施，具有創(chuàng)傷小、安全性高、術后康復快及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但其仍為侵襲性治療方式，可引發(fā)出血、輸尿管損傷、感染等，因此圍術期實施有效護理干預極為重要［2-3］?？焖倏祻妥o理為臨床重要干預模式，主要是優(yōu)化圍術期干預，減輕手術所致不良刺激，從而縮短術后康復進程［4］。循證護理也具有重要臨床價值，ACE-五角星（Star）循證模式將臨床干預分為確立問題、綜合證據(jù)、轉移評鑒、實踐整合、效果評估5 個環(huán)節(jié)，構成循環(huán)式橢圓框架圖，其中心為五角星（Star），其注重分析事物特點、本質、各事物間聯(lián)系，保證干預措施的系統(tǒng)性和科學性［5-6］。但當前臨床尚未見關于基于ACE-Star 循證模式的快速康復護理在泌尿系結石患者中應用價值的報道研究，為此，本研究擬選取泌尿系結石患者94 例進行分組研究，旨在明確上述內(nèi)容，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年3月至2022年3月廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第八人民醫(yī)院收治的94 例泌尿系結石患者為研究對象。本研究獲廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第八人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。（1）納入標準：均接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療；腎肝等臟器功能正常；均知情同意本研究。（2）排除標準：存在高血壓、糖尿病者；存在言語溝通障礙、認知功能障礙、精神系統(tǒng)疾病者；存在感染者；哺乳期/妊娠期女性；存在心腦血管疾病者；存在惡性腫瘤者；存在膿尿、尿路感染者。依據(jù)簡單隨機數(shù)字表法將上述患者分為研究組與對照組，研究組男24 例、女23 例；年齡21～59（40.05±12.21）歲；結石類型：右腎結石14 例、左腎結石17 例、輸尿管結石16 例；學歷：小學與以下13 例、初中與高中19 例、大專與以上15 例。對照組男26 例、女21 例；年齡20～59（39.67±11.78）歲；結石類型：右腎結石15 例、左腎結石14 例、輸尿管結石18 例；學歷：小學與以下14 例、初中與高中21例、大專與以上12例。兩組患者的性別、年齡、結石類型、學歷比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

2、方法

2.1、對照組 采取常規(guī)護理，術前協(xié)助患者完成相關檢查，講解手術治療的重要性及步驟、相關配合技巧與注意事項；術中密切監(jiān)測生命體征，發(fā)生異常后立即告知、協(xié)助醫(yī)師進行對應處理；術后告知患者手術治療十分成功、講解康復注意事項，并常規(guī)給予飲食指導等。

2.2、研究組 在對照組基礎上采取基于ACE-Star 循證模式的快速康復護理。（1）確立問題。組建科室循證干預小組，明確輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發(fā)癥、心理健康狀態(tài)，具體問題包括術后并發(fā)癥、術后機體功能康復效果、擔心手術治療效果、心理狀態(tài)欠佳、強烈疼痛感、引流管引流不暢等。（2）綜合證據(jù)。組內(nèi)成員采集既往在本院接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者圍術期發(fā)生的并發(fā)癥及其他相關問題、心理問題，確立中文關鍵詞為“輸尿管軟鏡鈥激光碎石術”“術后功能康復”“循證護理”“并發(fā)癥”“心理狀態(tài)”等，對應英文關鍵詞為“ureteroscopic holmium laser lithotripsy”“postoperative functional rehabilitation”“evidence-based nursing”“complications”“mental state”，據(jù)此搜索相關文獻。（3）轉移評鑒。文獻質量評定與證據(jù)級別評估：依據(jù)牛津大學循證護理中心的證據(jù)分級與推薦強度標準，由干預小組成員分類整理檢索獲取的文獻資料。（4）實踐整合。①術前講解快速康復干預的目的、概念、具體措施和臨床意義，告知患者預期效果，盡量獲取其理解及配合，并邀請既往取得良好康復效果的患者進行現(xiàn)身說法，消除患者對手術治療及術后康復的擔憂，促使其以積極心態(tài)接受治療；②參照患者學歷、病情等以通俗易懂的語言或其他方式講解疾病與手術治療方式，耐心、詳細解答患者疑惑，結合其心理狀態(tài)給予個性化安慰、疏導；③術前4～6 h 禁食、術前2 h 禁水，術前2 h 遵從醫(yī)囑口服200 ml 葡萄糖溶液（10%），術前不實施灌腸處理；④術后妥善固定引流管，確保其無彎曲、受壓、脫落等，密切監(jiān)測引流液的性質、顏色、量，并叮囑患者多飲水，以此促進結石排出；⑤術后不限制患者床上活動，待患者無出血、生命體征穩(wěn)定，即術后約1～2 h指導患者進行雙側膝關節(jié)屈伸活動、足部運動，術后6 h鼓勵、協(xié)助患者下床活動；⑥術后鼓勵患者飲水，若飲水后30 min 未見明顯不適，則指導其進食流質食物，保證飲食清淡，若術后1～2 d未見嘔吐、惡心等不良癥狀，則恢復正常飲食；⑦針對術后疼痛強烈者，遵從醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛或采取暗示、肌肉放松練習、音樂療法等形式轉移疼痛注意力，以此減輕疼痛感。（5）效果評估。參照本次干預效果，結合患者反饋，對前一護理環(huán)節(jié)中存在或潛存問題進行總結分析，商定對應改進方案，于后續(xù)干預中執(zhí)行新的方案。

3、觀察指標

（1）統(tǒng)計兩組術后康復情況，包括首次排便時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間。（2）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率。（3）統(tǒng)計兩組術后6、12、24 及48 h 時疼痛程度，由患者依據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，共10 分，分值越低越好。（4）統(tǒng)計兩組護理患者的滿意度，自擬量表評估，包括護理態(tài)度、護理質量，共10 分，9～10 分為非常滿意，7～8 分為滿意，不足7 分為不滿意，總滿意度為（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。護理滿意度量表由患者出院時評估。

4、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1、術后康復情況

研究組患者的首次排便時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001），具體見表1。

表1 兩組輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者術后康復情況比較（）

表1 兩組輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者術后康復情況比較（）

注：研究組在常規(guī)護理基礎上采取基于ACE-Star循證模式的快速康復護理，對照組采取常規(guī)護理

2、并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.029，P=0.045），具體見表2。

表2 兩組輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3、術后不同時間段的VAS評分

術后不同時間段研究組患者的VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），具體見表3。

表3 兩組輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者術后不同時間段視覺模擬評分法評分比較（分，）

表3 兩組輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者術后不同時間段視覺模擬評分法評分比較（分，）

注：研究組在常規(guī)護理基礎上采取基于ACE-Star循證模式的快速康復護理，對照組采取常規(guī)護理

4、護理滿意情況

研究組患者的護理總滿意度高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.374，P=0.036），具體見表4。

表4 兩組輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者的護理滿意情況比較[例（%）]

討論

近年來，受膳食結構轉變、不良生活習慣養(yǎng)成等諸多因素影響，導致泌尿系結石發(fā)生率持續(xù)增高，而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術以效果顯著、安全性高等優(yōu)勢在疾病治療中發(fā)揮了重要作用，但其仍屬于侵襲性治療方式，可能會引發(fā)相關并發(fā)癥，影響術后康復［7-9］。因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術圍術期實施有效的護理干預以促進機體功能康復，具有重要意義。

快速康復護理應用廣泛，其主要是在圍術期對相關干預措施進行優(yōu)化，以此減輕侵襲性治療操作造成的創(chuàng)傷與應激反應程度，減少術后并發(fā)癥，保證術后康復效果［10-11］。此外，循證護理在疾病治療及康復中也具有重要作用，其主要是參照科學證據(jù)制定干預對策、防控措施等，可保證干預方案的有效性及合理性［12］。ACE-Star 為重要的循證模式，其以ACE-Star 為框架，按照循證醫(yī)學理論，通過確立問題、綜合證據(jù)、轉移評鑒、實踐整合、效果評估對相關標準或指南進行梳理，從而指導臨床進行實踐干預［13-15］。本研究結果顯示，研究組術后康復用時均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且術后不同時間段的VAS 評分均低于對照組（均P<0.05），表明基于ACE-Star 循證模式的快速康復護理具有較高應用價值，可縮短輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者術后康復時間，利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，緩解術后疼痛程度。分析其原因主要在于：（1）常規(guī)外科手術禁水禁食時間較長，易造成不同程度胰島素抵抗、營養(yǎng)障礙、電解質紊亂、脫水等，而適當減少禁水禁食時間可使患者處于合理代謝狀態(tài)，不僅能提升身心舒適度，且可減輕應激損害，以此加快康復進程；術后早期患者通常免疫功能欠佳，通過早期活動及進食可補充機體營養(yǎng)狀態(tài)，增強免疫力，并能促進機體新陳代謝，促進傷口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生；（2）ACE-Star循證模式中，首先對患者治療期間存在的問題進行總結與歸納，以尋找和問題緊密相關的文獻作證據(jù)，確定對應干預方案，且該模型有助于了解知識點本質和內(nèi)在間聯(lián)系，從而促進知識轉化與利用；基于ACE-Star 循證模式的快速康復護理中，將干預流程分為確立問題、綜合證據(jù)等5 個環(huán)節(jié)，能為患者提供系統(tǒng)性的、有論據(jù)支持的護理服務，且能持續(xù)性改進護理方案，不斷提升護理措施的時效性和質量。

本研究結果還顯示，研究組護理患者的總滿意度高于對照組（P<0.05），進一步證實基于ACE-Star 循證模式的快速康復護理在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者中具有較高應用價值，利于加深患者對臨床工作滿意程度，主要是因該干預模式有助于減少并發(fā)癥、促進機體功能及早康復，能減輕疾病對患者身心狀態(tài)的影響，故患者總滿意度更高。

綜上所述，采取基于ACE-Star 循證模式的快速康復護理對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者實施干預，可減輕術后疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于縮短術后康復進程，且患者滿意度較高。