王小利，羅歡歡，洪浩然

(四川大學華西廣安醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川 廣安 638001)

腦癱，又稱腦性癱瘓[1]，屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其中小兒腦癱一般因嬰幼兒時腦部非進行性損傷、發(fā)育障礙導致[2]。研究表明，痙攣型腦癱占小兒腦癱的58.85%[3]，以錐體系損傷、牽張反射亢進為常見特征。腦癱在中醫(yī)學屬于“五硬”“痙證”“轉筋”范疇[4]，常見證型有氣虛血弱、脾腎兩虧、心血不足等，治療原則以活血通絡、補益精血為主。目前，小兒痙攣型腦癱的發(fā)病率呈上升之勢，給患兒、家屬的生活質量以及社會的醫(yī)療負擔均帶來嚴重影響。該疾病的治療是國內(nèi)外臨床較為棘手的問題，有研究認為治療小兒痙攣型腦癱之余須重視患兒后期的康復[5]。功能訓練等物理療法是當前臨床較為普遍的治療方式，其中平衡肌力訓練通過訓練患兒的核心肌群，較好地改善患兒身體協(xié)調(diào)能力和平衡能力[6]。推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，多應用于小兒腦癱的康復治療[7-8]，但推拿與平衡肌力訓練聯(lián)合應用的報道較少。因此，本研究采用補髓柔筋推拿配合平衡肌力訓練治療小兒痙攣型腦癱，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年1月于四川大學華西廣安醫(yī)院康復醫(yī)學科就診的99例痙攣型腦癱患兒，以隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組。對照組脫落2例，1例依從性差，1例未完成治療；聯(lián)合組脫落3例，2例依從性差，1例無法判定療效。對照組男29例，女18例；平均年齡(6.78±2.82)歲；偏癱11例，雙癱17例，四肢癱19例；粗大運動功能評級[9]：Ⅱ級22例，Ⅲ級25例。聯(lián)合組男31例，女16例；平均年齡(6.44±3.05)歲；偏癱13例，雙癱18例，四肢癱16例；粗大運動功能評級：Ⅱ級20例，Ⅲ級27例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，均衡可比。病例納入標準：①符合小兒痙攣型腦癱的診斷標準[10-11]，且經(jīng)影像學檢查確診；②患兒家屬知情同意。排除標準：①非痙攣型腦癱；②合并先天性心臟病者；③膝關節(jié)、髖關節(jié)攣縮畸形者；④合并精神類疾病者；⑤有抗痙攣藥物服用史者；⑥合并重要臟器功能嚴重受損者；⑦合并視聽障礙、癲癇者；⑧臨床病歷資料不齊者。脫落標準：失訪和依從性差、終止治療以及無法判定療效等。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患兒接受平衡肌力訓練?；純悍謩e取俯臥、仰臥位進行兩組訓練：①取俯臥位，伸展全身，然后抬高左上肢，同時緩慢伸直抬高右上肢，維持10 s，兩側交替訓練，5次為1組；雙肘支撐床面，伸展下肢，一側向上慢慢抬高，維持10 s，5次為1組。②取仰臥位，伸展全身及上肢，雙膝屈曲，平放雙足支撐床面，下肢向上慢慢抬，維持10 s，兩側交替訓練，5次為1組；雙足置于滾筒上，伸展膝關節(jié)，抬高臀部，維持10 s，5次為1組；雙腿固定于板凳，雙手抱頭，仰臥起坐，10次為1組；最初可由康復師輔助患兒完成，患兒動作熟練后可獨立完成核心肌力訓練。3次/周。

1.2.2 聯(lián)合組：予患兒平衡肌力訓練配合補髓柔筋推拿治療。患兒取坐位，推拿師于患兒頭部取風池、天柱、腦戶、百會、強間和啞門等穴，進行揉捏、按摩；并沿患兒背部脊柱至命門對諸穴位進行點、按、叩打；揉按四肢，包括點按髀關、陽陵泉、委中、曲池、肩井等穴位；伴拇指內(nèi)握拳癥狀患兒，可屈腕，展開握拳拇指，沿各手指順序點按指關節(jié)，捏住虎口翻腕，平伸手掌，再反向手指順序點按指關節(jié)，點推掌骨骨間肌；下肢內(nèi)收肌緊張患兒，推拿師握患兒雙足，進行叩擊，同時展開髖關節(jié)，分離下肢，按捏踝關節(jié)，再揉、按內(nèi)收肌群，兩側交替進行；伴足內(nèi)翻、外翻患兒，推拿師可分別按揉患兒小腿內(nèi)、外側，拇指揉內(nèi)、外腳踝周圍肌腱，同時活動踝關節(jié)。補髓柔筋推拿治療40 min，1次/d，兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標 ①下肢活動度：治療前后分別使用量角器測量患兒股、腘角和足背屈角。②表面肌電圖：使用表面肌電圖儀采集并測定患兒內(nèi)收肌、腓腸肌的表面肌電信號，利用自帶軟件采集、分析圖像，測試時環(huán)境干燥、安靜，患兒暴露腰腹部，使用酒精棉球清潔皮膚。然后將干電極中陽極、陰極粘貼于患兒皮膚開始采集，時間為30 s，重復測量3次，采集得到表面肌電圖信號均方根(RMS)值，所有操作均由同一醫(yī)師完成。③肌張力：治療前后利用Ashworth痙攣評定量表(Modified Ashworth Scale,MAS)[12]對患兒的肌張力進行評估。④粗大運動功能：利用粗大運動功能評分量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)[13]評估患兒粗大運動功能。

1.4 療效標準 參考相關文獻制定臨床療效標準[14]，評估患兒治療效果。顯效：癥狀明顯改善，粗大運動功能明顯改善，關節(jié)活動度增大，肌張力降低2級或1級以上；有效：癥狀有所改善，粗大運動功能輕微改善，關節(jié)活動度輕微增大，肌張力降低1級；無效：癥狀無明顯改善，肌張力無降低，粗大運動功能、關節(jié)活動度亦無變化?？傆行?顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 聯(lián)合組患兒總有效率為95.74%，優(yōu)于對照組的82.98%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患兒治療前后下肢活動度比較 治療后，兩組患兒足背屈角減少，股角、腘角增大(均P<0.05)；組間比較，聯(lián)合組患兒足背屈角小于對照組，股角、腘角大于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后下肢活動度比較(°)

2.3 兩組患兒治療前后表面肌電圖RMS比較 治療后，兩組患兒表面肌電圖RMS值均降低，聯(lián)合組下降幅度更顯著(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后表面肌電圖RMS比較(μV)

2.4 兩組患兒治療前后MAS、GMFM評分比較 治療后，兩組患兒MAS評分降低、GMFM評分升高，聯(lián)合組變化幅度更顯著(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后MAS、GMFM評分比較(分)

3 討 論

根據(jù)小兒腦癱肌肉痙攣等臨床癥狀，中醫(yī)學將小兒腦癱歸于“五軟”“五硬”的范疇。劉緒銀將腦癱分為氣血虧虛、肝腎不足型[15]；管遵惠教授指出腦癱病機在于“先天稟賦不足”[16]。常用中醫(yī)治療方式有中藥、按摩推拿以及針灸等。其中推拿等康復療法在腦癱領域得到良好運用，能促進患者運動功能改善。但單一的療法對腦癱的治療效果不甚理想，而目前常規(guī)的康復治療多忽略精細動作的訓練[17]。故本研究觀察補髓柔筋推拿聯(lián)合平衡肌力訓練治療痙攣型腦癱患兒的效果，以期為痙攣型腦癱的康復治療提供可靠的方案。

既往研究表明，采用針灸配合康復訓練治療小兒腦癱可明顯提升療效[18]。本研究顯示，相較對照組，聯(lián)合組患兒總有效率更高，提示補髓柔筋推拿配合平衡肌力訓練能提高痙攣型腦癱的療效。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒治療后，足背屈角、股角和腘角等活動度均增加，其中聯(lián)合組患兒活動度均優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合組患兒下肢功能改善更好，分析原因，可能是平衡肌力訓練能有效提高下肢肌力，促進髖關節(jié)伸展，增強下肢負重能力，進而有利于患兒下肢平衡能力改善；而補髓柔筋推拿法通過輕柔手法，松緩痙攣肢體，改善肌肉攣縮現(xiàn)象。古代典籍有云：“帶脈不引，故足痿不用”。說明患兒下肢功能與核心肌群、平衡肌力(帶脈不引)相關。補髓柔筋法以按、揉法活動經(jīng)脈，達到養(yǎng)神柔筋之效，與平衡肌力訓練配合實施，從而更好地改善下肢功能。與洪文揚等[19]研究結果一致。

另一方面，本研究結果表明，相比對照組，聯(lián)合組患兒治療后內(nèi)收肌、腓腸肌肌群的RMS值改善更顯著，并且MAS評分更低，說明補髓柔筋推拿配合平衡肌力訓練有效降低患兒肌張力。追其原因，推測是該推拿法輕柔內(nèi)外側肌群，刺激髀關、陽陵泉等穴位，同時活動膝、髖關節(jié)，配合平衡肌力訓練反復牽拉，可令患兒肌肉放松，痙攣肌張力受抑制而下降。同時聯(lián)合組GMFM評分高于對照組，說明本研究方案可提高患兒的粗大運動功能。徐純鑫[20]在研究中指出，按摩可有效治療腦癱，整體與局部結合治療，可促進患兒粗大運動功能的進步，與本研究結果一致。國內(nèi)研究顯示，推拿不僅對腦癱患兒的肌張力與運動功能有改善作用，還可改變患兒的微量元素水平與臨床癥狀，且該方案簡單易行，具備較好的安全性[21-22]。

綜上所述，補髓柔筋推拿配合平衡肌力訓練治療痙攣型腦癱患兒可提高療效，改善下肢功能，降低肌張力。本研究尚存不足之處，囿于客觀條件，未能對痙攣型腦癱患兒進行長期隨訪，繼而本研究療法的遠期效果尚未明確，后續(xù)應納入長期隨訪數(shù)據(jù)深入分析，對研究結果予以證實。