宋曉梅，馬素慧，彭艷婷，朱亞飛，安利杰，李淑杏

冠心病心絞痛以胸骨后陣發(fā)性疼痛為主要表現(xiàn)，大部分患者常在運動、活動后發(fā)生，隨著疾病進(jìn)展心絞痛程度逐漸加重，頻率逐漸增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。基于運動的心臟康復(fù)能夠逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展、增強心臟功能、增加運動耐力、減少心絞痛發(fā)作頻率，改善患者預(yù)后。然而，冠心病患者參加心臟康復(fù)的依從性并不樂觀。某些患者因害怕運動加劇心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛，選擇減少活動量或者回避運動。執(zhí)行推薦量體育活動的冠心病患者低至17%，造成這一后果的重要原因是患者對運動的恐懼。運動恐懼可作為獨立因素直接影響冠心病患者的心臟康復(fù)，會導(dǎo)致患者長期缺乏身體活動，從而降低有氧運動能力及肌肉力量，增加心臟事件和病死率。約40%的冠心病患者存在運動恐懼，并且在心絞痛患者中的發(fā)生率較其他疾病要高。運動恐懼與患者疼痛程度、疲勞、疼痛災(zāi)難化、自我管理、焦慮密切相關(guān)[2-13]?？謶只乇苣Ｐ屠碚撜J(rèn)為，患者在感知到外來不良刺激后(如疼痛和疲勞)，會通過心理因素、個體的應(yīng)對管理策略等中介變量刺激機體產(chǎn)生運動恐懼[14]。鑒此，本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上結(jié)合恐懼回避模型理論框架，應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型研究運動恐懼的影響路徑，為更深入地明確運動恐懼的發(fā)生機制及制定干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 選取2020年9月至2021年9月在開灤總醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病心絞痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病心絞痛的診斷符合《內(nèi)科學(xué)(第8版)》[15]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，伴有不同程度的胸痛、胸悶，并結(jié)合心電圖、影像學(xué)等檢查確診；年齡≥18周歲；心絞痛程度分級≤Ⅲ級；心功能分級≤Ⅲ級；能獨立或通過研究者幫助填寫問卷或回答問卷內(nèi)容。征得受試者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸衰竭、慢性腎衰竭、腫瘤等致研究復(fù)雜化的嚴(yán)重疾病或意外傷害引起的疼痛者；各種原因?qū)е轮w運動功能障礙且未完全恢復(fù)正常者。根據(jù)Kendall方法對樣本量進(jìn)行粗略估計：本次調(diào)查問卷的分析變量共25個，取變量的10倍為所需樣本量，即為250人；考慮20%的無效率計算得到樣本量312人，最終納入樣本量為316。本研究獲得華北理工大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2021061)。316例中男149例，女167例；年齡30～82(65.19±10.15)歲。文化程度：小學(xué)及以下82例，初中或高中117例，大專及以上117例?；橐鰻顩r：已婚260例，未婚、離異或喪偶56例；家庭月收入：<2 000元53例，2 000～5 000元149例，>5 000元114例。居住地：城市234例，農(nóng)村82例。心絞痛分型：穩(wěn)定性心絞痛107例，不穩(wěn)定型心絞痛209例。疼痛程度：輕度疼痛185例，中度及重度疼痛131例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷：自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、家庭月收入、心絞痛分型、病程、心功能分級和心絞痛嚴(yán)重程度等。②心臟病患者運動恐懼量表[16]：該量表共17個條目，4個維度，包括危險感知(4個條目)、運動恐懼(4個條目)、運動回避(5個條目)、功能紊亂(4個條目)。各個條目均采用Likert 4級評分，1分代表“非常不同意”、2分代表“不同意”、3分代表“同意”、4分代表“非常同意”，總分17～68分，>37分即為運動恐懼，分?jǐn)?shù)越高，代表運動恐懼越嚴(yán)重。量表的Cronbach′s 系數(shù)為0.859。③多維疲勞量表[17]：該量表包括20個條目，4個維度，包括體力疲乏(10個條目)、腦力疲乏(4個條目)、動力下降(3個條目)、活動減少(3個條目)。每個條目采用Likert 5級評分，1分代表“完全不符合”、2分代表“有點符合”、3分代表“介于中間”、4分代表“比較符合”、5分代表“完全符合”，總分20～100分，得分越高表示患者疲乏程度越嚴(yán)重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.867。④焦慮自評量表[18]：量表共有20個條目，各個條目均采用4級評分，1分代表“偶爾有”、2分代表“少部分有”、3分代表“大部分時間有”、4分代表“絕大多數(shù)時間有”、所有條目得分相加乘以1.25取整數(shù)部分即為量表總分，分值越高，焦慮傾向越明顯?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.702。⑤疼痛災(zāi)難化量表[19]：包括13個條目，3個維度，包括沉思(4個條目)、夸大(3個條目)、無助(6個條目)。各條目采用Likert 5級評分法，0分代表“從來沒有”、1分代表“偶爾”、2分代表“適度的”、3分代表“很多時候”、4分代表“總是如此”，總分為0～52分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛災(zāi)難化水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.927。⑥冠心病自我管理量表[20]：該量表包括日常生活管理(8個條目)、疾病醫(yī)學(xué)管理(15個條目)、情緒管理(4個條目)3個維度27個條目。各條目均采用5級評分，1分代表“從來不”、2分代表“幾乎不”、3分代表“有時”、4分代表“經(jīng)?！?、5分代表“總是”，總分27～135分，得分越高表明患者自我管理能力水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913。⑦疼痛視覺模擬量表[21]：量表為標(biāo)有10個刻度的橫線，從左到右依次為0～10分，分別代表無痛到劇痛，在患者入院第2或第3天病情穩(wěn)定的前提下，讓其根據(jù)心絞痛發(fā)作時胸部真實的疼痛強度，在對應(yīng)的刻度處劃記號。劃分等級：1～3分(輕度痛)、4～6分(中度痛)、7～10分(重度痛)。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查前統(tǒng)一對2名調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括調(diào)查問卷的具體內(nèi)容、填寫方法及研究目的。調(diào)查過程中，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋調(diào)查的目的和意義，取得患者及家屬的同意后發(fā)放問卷。調(diào)查過程中患者對問卷的語句不理解或提出疑問時，由調(diào)查員采用統(tǒng)一的解釋詞進(jìn)行說明。問卷填寫完畢立即收回。發(fā)出問卷325份，回收有效問卷316份，有效回收率97.2%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，變量間采用Pearson相關(guān)性分析；采用AMOS21.0軟件建立模型路徑分析，采用極大似然估計方法進(jìn)行模型擬合，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1冠心病心絞痛患者疼痛程度、疲乏、焦慮、疼痛災(zāi)難化、自我管理與運動恐懼水平 冠心病心絞痛患者疼痛程度得分(4.13±0.29)分，疲乏得分(56.23±12.01)分，焦慮得分(31.76±8.90)分，疼痛災(zāi)難化得分(38.79±11.68)分，自我管理得分(54.96±13.26)分，運動恐懼得分(45.97±11.13)分。

2.2冠心病心絞痛患者變量間的相關(guān)性 見表1。

表1 冠心病心絞痛患者變量間的相關(guān)性 r

2.3冠心病心絞痛患者結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建

2.3.1模型構(gòu)建 經(jīng)查閱文獻(xiàn)，綜合本研究目的及臨床實際情況，并結(jié)合恐懼回避模型理論，將對運動恐懼有明顯關(guān)系的獨立影響因素納入結(jié)構(gòu)方程模型，構(gòu)建心絞痛患者運動恐懼影響因素的理論模型。刪除無意義的路徑后(修正指數(shù)P>0.05)，得到擬合較好的模型，見圖1。修正后的模型擬合優(yōu)度結(jié)果：χ2/df=2.411、GFI=0.992、AGFI=0.947、NFI=0.980、RFI=0.900、IFI=0.988、TLI=0.939、CFI=0.988、RMSEA=0.067，模型各擬合系數(shù)均在正常范圍內(nèi)，說明模型擬合較好。該模型中，患者的疲乏、疼痛程度、焦慮、自我管理、疼痛災(zāi)難化解釋了運動恐懼54.80%的變異量(R2=0.548)。

2.3.2路徑結(jié)果 各因素對運動恐懼的影響效應(yīng)由大到小依次為疲乏、疼痛災(zāi)難化、自我管理、疼痛程度、焦慮，見表2。疲乏對運動恐懼具有最強的直接正向效應(yīng)(β=0.412,P<0.01)，并通過焦慮、疼痛災(zāi)難化及自我管理產(chǎn)生間接效應(yīng)；疼痛災(zāi)難化對運動恐懼具有直接正向效應(yīng)(β=0.321,P<0.01)，并通過自我管理產(chǎn)生間接效應(yīng)；自我管理對運動恐懼只有直接負(fù)向效應(yīng)(β=-0.235,P<0.01)；焦慮對運動恐懼具有直接正向效應(yīng)(β=0.078,P<0.01)，并通過疼痛災(zāi)難化產(chǎn)生間接效應(yīng)；疼痛程度對運動恐懼具有直接正向效應(yīng)(β=0.024,P<0.01)，并通過疲乏和自我管理產(chǎn)生間接效應(yīng)。見圖1。

表2 冠心病心絞痛患者運動恐懼影響因素的路徑分析

圖1 冠心病心絞痛患者運動恐懼影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

3.1疾病因素對運動恐懼的影響 由結(jié)構(gòu)方程模型可知，疲乏可單獨影響運動恐懼，也可發(fā)揮間接效應(yīng)影響運動恐懼，疲乏的總效應(yīng)系數(shù)為0.587，對運動恐懼的影響最大。疲乏是一種主觀的、不悅的癥狀，對心絞痛患者的心理狀況和身體活動水平有嚴(yán)重負(fù)面影響[22]。研究發(fā)現(xiàn)，疲乏易導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒[23]，負(fù)性情緒與運動恐懼具有顯著相關(guān)性，患者負(fù)性情緒水平越高，越回避運動[24]。另外疲乏癥狀會對心絞痛患者運動時的速度、耐力等產(chǎn)生一定影響[25]，導(dǎo)致活動遲緩，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而影響運動能力；并且容易引起活動后氣促，心律不齊等心臟癥狀[26]，因此導(dǎo)致患者常懷疑活動的安全性，產(chǎn)生恐懼心理。從結(jié)構(gòu)方程模型可知，患者自身疼痛程度可直接影響運動恐懼，直接效應(yīng)值為0.141，效果量為59.2%。Fagevik等[27]研究證實，患者的自我感知疼痛強度與運動恐懼呈顯著正相關(guān)，即對疼痛敏感性高的患者，易產(chǎn)生疼痛回避心理，發(fā)生運動恐懼。疼痛回避心理主要是對疼痛本身的恐懼和避免引起疼痛的身體活動，心絞痛患者因害怕活動導(dǎo)致心絞痛再次發(fā)作，心理上對疼痛的誘發(fā)產(chǎn)生恐懼回避心理，從而懼怕活動[28]。因此，護(hù)士需關(guān)注疲乏、患者自身疼痛強度與運動恐懼之間的相互影響，將疲乏和疼痛強度的測評加入心絞痛患者的日常護(hù)理評估，制訂心理干預(yù)方案，幫助患者克服對運動的恐懼。

3.2負(fù)性情緒對運動恐懼的影響 本研究結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化對運動恐懼具有正向預(yù)測作用，這與Vogel等[29]研究結(jié)果一致。疼痛災(zāi)難化是指患者在經(jīng)歷實際或?qū)︻A(yù)期的疼痛體驗時表現(xiàn)出的一種夸大的負(fù)性心理定勢[30]。災(zāi)難化心理是患者將疼痛危險刺激進(jìn)行放大從而產(chǎn)生的一種負(fù)性疼痛認(rèn)知，這種負(fù)性的認(rèn)知評價傾向，會使疼痛患者陷入回避、警覺的惡性循環(huán)。負(fù)性的疼痛認(rèn)知導(dǎo)致冠心病心絞痛患者對身體意識和疼痛過度警覺，夸大活動對心臟的威脅，產(chǎn)生運動恐懼心理，從而出現(xiàn)對運動和身體活動的回避。本研究顯示，焦慮對冠心病心絞痛患者運動恐懼具有正向預(yù)測作用，這與Farris等[31]研究結(jié)果一致。而且焦慮不僅與運動恐懼直接相關(guān)，還可以通過疼痛災(zāi)難化間接對運動恐懼發(fā)揮作用，這可能與不同心理狀態(tài)的患者對運動恐懼的反應(yīng)不同有關(guān)。冠心病心絞痛患者在面對疼痛危險時會做出兩種反應(yīng)[32]，情緒比較平緩的患者對于疼痛的感知比較客觀，認(rèn)為疼痛只是暫時的，會勇敢克服身體不適堅持進(jìn)行活動鍛煉；而情緒比較極端的患者會過度夸大疼痛的程度和感受，把運動鍛煉視為誘發(fā)心絞痛的潛在威脅，努力避免再次運動帶來的心臟傷害和疼痛體驗，最終出現(xiàn)運動恐懼。因此，醫(yī)護(hù)人員要提高對心絞痛患者的疼痛護(hù)理，降低心絞痛的發(fā)作頻率，早期識別患者疼痛災(zāi)難化和焦慮的負(fù)性心理，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo)，避免運動恐懼的發(fā)生。

3.3自我管理對運動恐懼的影響 結(jié)構(gòu)方程模型顯示，自我管理對運動恐懼具有直接負(fù)向效應(yīng)。有效的自我管理能夠起到顯著加強患者健康行為，進(jìn)而保持良好的心理狀態(tài)和生活方式以促進(jìn)身心健康的作用[33]。研究表明，自我管理水平高的患者運動恐懼水平更低，而自我管理水平低的患者在面臨胸悶、氣短等心絞痛伴隨癥狀時，由于自我管理知識缺乏，對自身疾病認(rèn)知不夠，加上不愿意向醫(yī)護(hù)人員主動了解疾病知識，更加容易受到疾病的負(fù)面影響，加重軀體不適感，繼而增加患者的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的治療信心和康復(fù)意念，從而不能克服恐動心理[34]。因此醫(yī)護(hù)人員要采取相關(guān)措施提高患者的自我管理能力，而自我管理能力提高的關(guān)鍵在于健康生活方式的建立[35]?？舍槍Σ煌颊卟扇】茖W(xué)、有效的個性化健康教育方案，尤其是與心臟康復(fù)運動有關(guān)的專業(yè)教育，改變錯誤認(rèn)知，促進(jìn)正確日常行為習(xí)慣的建立，避免運動恐懼心理的發(fā)生，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型得出冠心病心絞痛患者運動恐懼的影響因素由大到小依次是疲乏、疼痛災(zāi)難化、自我管理、疼痛程度、焦慮。但本研究中運動恐懼的其他重要影響因素如認(rèn)知、癥狀等未納入到本研究中，將有待今后進(jìn)一步豐富和完善。