馬麗和，閆蕊，高曉紅，范娜

近年來，模擬為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Simulation-based Learning，SBL)在包括醫(yī)學(xué)、護理和麻醉學(xué)在內(nèi)的多個醫(yī)療保健學(xué)科中的應(yīng)用取得了長足的進步，并逐漸成為休克等急危重癥護理的標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)方法[1]。但目前無論是在模擬的還是真實的臨床場景中，基于模擬的訓(xùn)練對改善護士核心能力有效性的數(shù)據(jù)有限。單次的模擬訓(xùn)練未能呈現(xiàn)顯著效果，反復(fù)的模擬訓(xùn)練可能較單一場景的模擬訓(xùn)練更加有效[1-4]?？桃饩毩?xí)(Deliberate Practice, DP)理論[4]認(rèn)為，卓越的專家是通過合理組織的刻意練習(xí)逐漸訓(xùn)練出來的。刻意練習(xí)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域應(yīng)用國外研究已相對成熟，而國內(nèi)應(yīng)用不多[5]。關(guān)于刻意練習(xí)是否能夠改善外科護理實踐教學(xué)效果尚不明了。本研究按照“目標(biāo)-測量-復(fù)現(xiàn)-反饋-改進”的刻意練習(xí)設(shè)計思路，精準(zhǔn)設(shè)計外科護理模擬訓(xùn)練項目，形成技能訓(xùn)練良性發(fā)展的閉合回路。將SBL安排在護生的實習(xí)前，研究其在塑造護生臨床思維，提升專業(yè)技能，提高教學(xué)質(zhì)量等方面的作用，探索有利于護生個性化自主學(xué)習(xí)的模擬教學(xué)。

1 對象與方法

1.1對象 選取山西醫(yī)科大學(xué)2017級全日制護理本科生310名護生為研究對象。其中男30人，女280人，年齡21～23(22.17±0.51)歲。均通過普通高考入校，學(xué)制4年。護生被告知研究目的，自愿參與，并簽署知情同意書和保密協(xié)議。參與者可以自由退出，且不影響其學(xué)習(xí)或?qū)W術(shù)成績。該研究得到所在大學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)(SYRL2018009)。將2017級本科護理10個自然班護生從1～10進行編號，計算機隨機抽取，分為PBL組和SBL組。PBL組共150人，男5人，女145人；年齡21～23(22.12±0.53)歲。前期課程成績76～91(82.15±0.43)分；SBL組共160人，男8人，女152人，年齡21～23(22.28±0.48)歲，前期課程成績74～90(82.08±0.45)分；兩組性別、年齡、前期課程成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.535，t=1.956、1.398，均P>0.05)。

1.2方法

兩組均已完成全部理論課程的學(xué)習(xí)，實訓(xùn)課程安排在第3學(xué)年第2學(xué)期，教學(xué)時數(shù)和教學(xué)內(nèi)容按照教學(xué)大綱統(tǒng)一安排。實訓(xùn)項目包括：休克患者的護理、顱腦外科患者的護理、普通外科患者的護理、胸部外科患者的護理、泌尿外科患者的護理、骨科疾病患者的護理，共40課時。共24學(xué)時，分10次課進行,教學(xué)進度一致。兩組分別在不同實訓(xùn)室同時上課，進行階段性護士核心能力訓(xùn)練并將訓(xùn)練過程錄像。

1.2.1PBL組 采用標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient, SP)進行PBL教學(xué)方法，反饋方式為護生圍繞教師提出的問題進行口頭討論和小組匯報，教師予以指導(dǎo)。教師提前1周將案例、任務(wù)要求、思考題布置給護生，并完成1份基本情況調(diào)查問卷，收集包括性別、年齡、年級、是否參加過模擬教學(xué)/PBL教學(xué)等信息。授課前向護生介紹案例、學(xué)習(xí)目標(biāo)、內(nèi)容、流程、時間安排、熟悉模擬病房的設(shè)備、物品，組織護生進行角色分配。

1.2.2SBL組 訓(xùn)練采用基于刻意練習(xí)理論的模擬教學(xué)策略。①教學(xué)設(shè)計：在NLN/Jeffries護理模擬教學(xué)框架的基礎(chǔ)上，以臨床真實病例為藍本，按照臨床護理思維過程編寫外科護理學(xué)模擬教學(xué)案例(以失血性休克為例)，并隨病情的演變分為3個遞進式模擬場景。設(shè)計結(jié)構(gòu)化教學(xué)目標(biāo)，具體內(nèi)容見樣表1。教學(xué)環(huán)境符合標(biāo)準(zhǔn)化病房的要求，根據(jù)教學(xué)案例準(zhǔn)備物品。按照刻意練習(xí)理論，利用“間隔效應(yīng)”，為護生提供重復(fù)練習(xí)的機會直至達到最佳行為。護生分別在引導(dǎo)性反饋前、反饋后(當(dāng)天)、反饋后1周、反饋后1個月進行周期性的護士核心能力訓(xùn)練。為了減少觀察誤差，采用雙機位拍攝護生的反應(yīng)和操作活動。拍攝或錄像均得到護生允許。將每個階段的錄像編號，計算機隨機抽取，專家通過觀看錄像對兩組護生4個階段的護士核心能力分別進行評價。②教學(xué)設(shè)備：配備高仿真模擬系統(tǒng)。③教學(xué)團隊：由護理學(xué)院專職教師、實驗技術(shù)人員和附屬醫(yī)院兼職教師組成。授課前進行師資培訓(xùn)，內(nèi)容包括明確模擬教學(xué)理念、流程、建導(dǎo)者的角色，共同制定書面的可量化的教學(xué)目標(biāo)，多種教學(xué)方法、有效交流技巧、專業(yè)術(shù)語的使用等。后臺維護教師將病例信息輸入系統(tǒng)，運行并調(diào)試病例。訓(xùn)練前教師向護生簡要介紹高仿真模擬人的特征及功能，并告知參與者在模擬中允許發(fā)生錯誤，可以在引導(dǎo)性反饋期間進行反思。④反饋前訓(xùn)練：護生分別按照學(xué)號組成團隊，每個團隊5～6名護生，允許2 min準(zhǔn)備用物，然后參加1個15 min的失血性休克案例的團隊合作訓(xùn)練。⑤引導(dǎo)性反饋：每次模擬訓(xùn)練后，在視頻輔助下，教師根據(jù)護生的具體表現(xiàn)進行有針對性的引導(dǎo)性反饋，每個團隊不少于30 min。通過觀看視頻，護生可以看到自己和其他組的表現(xiàn)。參與者對自己在模擬中的行為進行反思，包括溝通技能、與其他團隊成員合作的能力、評估技能的能力以及如何將知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力。教師在引導(dǎo)性反饋階段提出開放性問題，如“你從這次模擬練習(xí)中學(xué)到了什么?低血容量性休克的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?你覺得在這個病例的模擬過程中哪些目標(biāo)實現(xiàn)了？哪些目標(biāo)還沒有實現(xiàn)？”等。⑥反饋后訓(xùn)練：反饋結(jié)束后，護生立即進行再次訓(xùn)練。為避免自然遺忘，1周后，針對同一案例進行保留訓(xùn)練，重復(fù)訓(xùn)練的目的是使提高的能力得以鞏固。每次培訓(xùn)結(jié)束后，都及時對護生進行反饋。距離首次訓(xùn)練1個月后，完成不同案例的遷移訓(xùn)練，護生在最后一次訓(xùn)練中未收到任何反饋，目的是調(diào)查其在不同情境下的知識遷移程度。

樣表1 失血性休克模擬學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.3評價方法

1.3.1護士核心能力 采用護士核心能力量表(Nurses Core Competence Score, NCCS)分別于教學(xué)前、教學(xué)后當(dāng)天、教學(xué)后1周、教學(xué)后1個月4個時間點評估。該量表由Lee等[6]于 2017年開發(fā)，包含5個維度70個項目，5個維度為治療溝通和關(guān)系、職業(yè)態(tài)度、批判性思維能力、基礎(chǔ)護理能力和專科護理能力。量表的總體Cronbach′s α系數(shù)為0.97，采用Likert 5級評分法(1=不能在項目中執(zhí)行任務(wù)，5=在項目中有很強的執(zhí)行任務(wù)的能力)；總分為70～350分，分?jǐn)?shù)越高表明核心能力越強。兩組均由2名未參與本次授課的護理教師觀看錄像評估。

1.3.2外科護理學(xué)實訓(xùn)考核 于課程結(jié)束后2周內(nèi)進行，考試形式為15 min百分制實訓(xùn)考核，兩組護生以原團隊組合為急性腹膜炎患者進行綜合護理，考生簽署保密協(xié)議，出入路線不交叉。設(shè)備采用高仿真綜合模擬系統(tǒng)，專家現(xiàn)場對護生的表現(xiàn)采用高仿真模擬綜合能力考試評分表進行評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism7.00軟件進行重復(fù)測量的方差分析、t檢驗及χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組教學(xué)前后護士核心能力總分比較 見表1。

表1 兩組教學(xué)前后護士核心能力總分比較 分，

2.2兩組外科護理學(xué)實訓(xùn)課程考核成績比較 PBL組實訓(xùn)成績?yōu)?80.37±5.14)分，SBL組為(86.91±5.69)分，兩組比較，t=10.600，P=0.000。

3 討論

基于DP的高仿真模擬教學(xué)是由“體驗學(xué)習(xí)”理論發(fā)展而來，提出了4個階段的學(xué)習(xí)周期，即“實踐-觀察-思考-計劃”。本研究根據(jù)DP理論進行教學(xué)設(shè)計，通過比較PBL和SBL兩種教學(xué)方法在外科護理學(xué)實踐課程中對護士核心能力和實訓(xùn)成績的影響，認(rèn)為基于DP理論的SBL教學(xué)策略能夠提高外科護理實訓(xùn)課程的教學(xué)質(zhì)量和效果。

本研究結(jié)果表明，兩組護生在干預(yù)后各時間點NCCS的總分較干預(yù)前均得到了提高。SBL組的提高更為顯著，說明DP理論是一種有效的教學(xué)策略，有助于提高學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)效果。Schmidt等[7]通過探討在婦科手術(shù)訓(xùn)練中實施DP的方法，認(rèn)為受訓(xùn)者表現(xiàn)明顯改善。Lemke[8]使用基于DP的模擬學(xué)習(xí)策略進行兒童心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)參與者的團隊合作、領(lǐng)導(dǎo)能力和自信心得到提高。Korte等[9]應(yīng)用DP的實踐模擬方案使住院醫(yī)師和學(xué)生的手術(shù)技能得到了實質(zhì)性提高。本研究結(jié)果與上述研究一致。高仿真模擬教學(xué)中，DP是僅次于引導(dǎo)性反饋的重要方面?？桃饩毩?xí)是一種不同形式的教師引導(dǎo)的實踐，為學(xué)員提供了結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)任務(wù)，并不斷重復(fù)，逐步提高。本研究嚴(yán)格按照DP理論進行教學(xué)設(shè)計，設(shè)置了明確的結(jié)構(gòu)化目標(biāo)，采用客觀評價方法，在教師引導(dǎo)下進行階段性的訓(xùn)練，提供及時反饋，讓參與者在遞進式的模擬情景中反復(fù)磨練他們的技能，逐步提高護生的護士核心能力，使護生在特定環(huán)境中獲得的能力得以鞏固并進一步遷移到新的環(huán)境中。

本研究發(fā)現(xiàn)，SBL組護生干預(yù)后3個時間點的護士核心能力總分及實訓(xùn)課程考核成績比PBL組有顯著提高(均P<0.01)，說明與PBL 教學(xué)策略相比，基于DP理論的SBL教學(xué)策略能夠明顯改善本科護生的外科護理學(xué)實踐教學(xué)效果。護士核心能力的提高并不是簡單地基于重復(fù)的模擬訓(xùn)練，而是包括明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，階段性核心能力訓(xùn)練和個性化的反饋。PBL當(dāng)前已經(jīng)是國際上廣泛使用的教學(xué)方法，旨在鍛煉護生分析問題能力和臨床思維能力，但是缺乏臨床情景的沉浸性以及充分的引導(dǎo)性反饋。通過研究證實，刻意練習(xí)理論指導(dǎo)下的SBL教學(xué)比PBL教學(xué)更能提高護生的學(xué)習(xí)效率，主要基于如下原因。首先，SBL提供了一種獨特的以護生為中心的教育體驗，在模擬臨床場景中演練核心技能，而不會傷害到真實的患者。在臨床護理實踐中，重復(fù)的臨床情境和患者出現(xiàn)在原位的機會是罕見的，外科護理學(xué)急危重癥相對較多，護生參與搶救的機會有限。因此，模擬是一種很好的教學(xué)方法，通過高保真模擬系統(tǒng)，不僅能夠表現(xiàn)出PBL教學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)化病人不能演示出來的病理體征，而且可以在課堂教學(xué)中真實再現(xiàn)各種病例。護生的感受更加深刻，從而加深了對疾病的認(rèn)識[10-13]。學(xué)習(xí)者可以在重復(fù)中練習(xí)關(guān)鍵技能，通過現(xiàn)場視覺、聽覺和觸覺三位一體的真實體驗，使護生進入到臨床情境中，充分激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和動力[14]。其次，SBL組采用教師引導(dǎo)下的視頻輔助反饋，通過回顧他們在教學(xué)視頻中的表現(xiàn)，以及模擬器提供的內(nèi)在反饋，護生可以從第三方的視角發(fā)現(xiàn)個人行為和潛意識行為的問題，允許學(xué)習(xí)自然地發(fā)生[15-18]。視頻回放為模擬學(xué)習(xí)增加了視角，讓護生看到自己的表現(xiàn)，而不是自己認(rèn)為自己的表現(xiàn)，這有利于建立正確的心理表征，并遷移到新的情境中。第三，確保護生有充足的時間反思，教師引導(dǎo)學(xué)習(xí)者進行個性化的直接反饋，將醫(yī)療錯誤和患者傷害的低風(fēng)險作為學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過修改情境因素以及控制專業(yè)行為和思想來改善護士核心能力的表現(xiàn)。最后，通過提供有反饋的重復(fù)練習(xí)的機會，經(jīng)常重新評估訓(xùn)練效果，從而為學(xué)員制訂個性化的學(xué)習(xí)計劃。為了優(yōu)化外科護理學(xué)實踐課程，先進的模擬技術(shù)需要與有效的教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計相結(jié)合，而后者則受到來自學(xué)習(xí)和認(rèn)知科學(xué)的實證研究的強烈指導(dǎo)。本研究通過對護士核心能力和實訓(xùn)成績的評價，揭示了基于模擬的訓(xùn)練與刻意練習(xí)的實踐活動(如反思、預(yù)演、試錯學(xué)習(xí)和反饋)在提高護生學(xué)習(xí)效果中的積極作用。實施SBL教學(xué)策略后課堂氣氛活躍，克服了單純采用PBL教學(xué)實踐中護生缺乏對臨床情境及患者真實體驗的弊端，不僅可以提高護生評判性思維能力，同時，通過視頻輔助的引導(dǎo)性反饋方式，使實踐教學(xué)在傳授給護生基礎(chǔ)護理和?？谱o理實踐技能的基礎(chǔ)上，進一步提升護生的職業(yè)認(rèn)同感、團隊合作精神、溝通能力，從而提高學(xué)習(xí)效率。

4 小結(jié)

本研究通過在模擬教學(xué)中應(yīng)用刻意練習(xí)理論不僅有利于塑造護生的臨床思維，提升專業(yè)技能和學(xué)習(xí)效率，而且能夠促進外科護理實訓(xùn)課程教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進。但本研究存在教學(xué)案例不豐富等問題,需進一步完善。