鄭艷楠，王丹丹，楊亞平，謝世發(fā)，范成香

2020年乳腺癌新增人數(shù)高達(dá)226萬，已取代肺癌成為全球第一大癌癥，其中50%以上為老年人[1-2]。乳腺癌治療常以手術(shù)為主，術(shù)后輔以放、化療等綜合方法，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，但手術(shù)切除在一定程度上會(huì)影響患者運(yùn)動(dòng)功能，加之化療藥物毒性所致的頭暈、疲乏、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙及肢體麻木、無力等因素的影響，極大增加了患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性[3-4]。研究表明，69%的老年癌癥患者在住院治療或居家康復(fù)期間至少發(fā)生過1次跌倒，其中51.4%的患者至少發(fā)生過2次跌倒[5]，遠(yuǎn)高于全球范圍內(nèi)其他老年人的跌倒發(fā)生率[6]。老年人跌倒后更易發(fā)生骨折、合并其他并發(fā)癥甚至于危及生命，引起強(qiáng)烈的跌倒恐懼[7-8]。研究顯示，跌倒恐懼普遍存在于老年人及其照顧者中，且有過跌倒史的患者跌倒恐懼更高[9]，進(jìn)一步限制了患者活動(dòng)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量?；颊咦鳛榈诡A(yù)防的主體，提高其跌倒知識(shí)水平、樹立預(yù)防態(tài)度以及落實(shí)行為尤為重要。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skill, IMB)作為一種可制訂健康教育方案的理論框架[10]，主要通過為患者提供有利信息，改變其認(rèn)知態(tài)度，進(jìn)而促進(jìn)患者健康行為的方式，在多種疾病中取得了一定成果[11]，但尚未應(yīng)用在老年乳腺癌跌倒預(yù)防中。同時(shí)有研究表明，配偶同步健康教育更能提高患者干預(yù)效果及干預(yù)依從性[12]，配偶作為老年乳腺癌主要照顧者，且多為老年人，其跌倒預(yù)防同樣重要。本研究構(gòu)建基于IMB模型的健康教育干預(yù)方案，并驗(yàn)證其在老年乳腺癌患者及其配偶跌倒預(yù)防中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)跌倒預(yù)防健康教育?；颊呷朐寒?dāng)天完成跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。高風(fēng)險(xiǎn)患者每日評(píng)估，并在床頭懸掛預(yù)防跌倒警示牌。發(fā)放宣傳手冊(cè)，每次化療入院時(shí)均由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的防跌倒宣教；宣教內(nèi)容簡(jiǎn)練易懂，多以演示或舉例子的方式進(jìn)行。主要包括熟悉病室環(huán)境及安全設(shè)施，預(yù)防跌倒正確生活方式和行為，安全標(biāo)識(shí)語和警示牌的含義，報(bào)警鈴及輔助工具的使用；患者出院時(shí)告知患者居家跌倒預(yù)防方法及院外跌倒應(yīng)急處理流程等。觀察組在常規(guī)方法基礎(chǔ)上實(shí)施以IMB模型為基礎(chǔ)的健康教育，具體如下。

1.2.1干預(yù)方案的構(gòu)建 ①成立研究小組：包括1名乳腺外科護(hù)士長(zhǎng)，作為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)干預(yù)全程的督導(dǎo)和科室患者的管理和溝通；1名主治醫(yī)師、1名心理專家、1名老年病專家，負(fù)責(zé)健康教育制定過程中疾病相關(guān)知識(shí)解答；3名責(zé)任護(hù)士，與研究者本人一起負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實(shí)施和資料收集。②以二元疾病管理理論為理論指導(dǎo)，即配偶雙方在面對(duì)疾病壓力時(shí)相互支持、共同應(yīng)對(duì)的過程[13]。將患者及其配偶作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)。研究小組查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及科室跌倒不良事件上報(bào)情況表，分析患者易發(fā)生跌倒的原因，同時(shí)根據(jù)IMB模型框架為基礎(chǔ)，初步制訂干預(yù)方案初稿。并進(jìn)一步經(jīng)專家咨詢、半結(jié)構(gòu)訪談、預(yù)實(shí)驗(yàn)等構(gòu)建干預(yù)方案最終版。所有組員均進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)模式培訓(xùn)，并由老年病專家考核合格。

1.2.2干預(yù)方案的實(shí)施 由研究者本人和3名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施。干預(yù)內(nèi)容主要分為化療期干預(yù)、化療間歇期干預(yù)及化療后隨訪。化療期干預(yù)在患者每次化療住院期間進(jìn)行，共干預(yù)3次。干預(yù)地點(diǎn)為科室示教室，采取干預(yù)者與患者及其配偶面對(duì)面干預(yù)形式；化療間歇期主要為居家干預(yù)，采用電話或微信對(duì)患者及其配偶進(jìn)行行為技巧指導(dǎo)和督促，共3次。具體干預(yù)時(shí)間據(jù)干預(yù)內(nèi)容而定?；熗瓿珊竺吭鲁醵ㄆ谶M(jìn)行電話隨訪，共3次。隨訪內(nèi)容包括：居家期間是否發(fā)生跌倒、是否繼續(xù)實(shí)施防跌倒相關(guān)措施、跌倒預(yù)防過程中是否遇到困難等。具體干預(yù)內(nèi)容見樣表1。

樣表1 基于IMB模型的跌倒預(yù)防健康教育干預(yù)時(shí)間與內(nèi)容

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1評(píng)價(jià)工具 ①乳腺癌患者(照顧者)跌倒預(yù)防知信行問卷：由研究者根據(jù)老年乳腺癌疾病特點(diǎn)及研究目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)乳腺癌患者(照顧者)跌倒預(yù)防知信行問卷，并通過研究小組討論、專家函詢、預(yù)實(shí)驗(yàn)等逐步修改形成。乳腺癌患者問卷包括跌倒預(yù)防知識(shí)(15個(gè)條目)、態(tài)度(5個(gè)條目)、行為(11個(gè)條目)，共31個(gè)條目。照顧者問卷包括跌倒預(yù)防知識(shí)(13個(gè)條目)、態(tài)度(7個(gè)條目)、行為(13個(gè)條目)，共33個(gè)條目。均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，賦值為0～4分。知識(shí)條目選項(xiàng)從“完全不清楚”至“非常清楚”；態(tài)度選項(xiàng)從“完全不重要”至“非常重要”；行為選項(xiàng)從“從不”至“總是”。總分分別為124分、132分，得分越高說明乳腺癌患者(照顧者)跌倒預(yù)防知信行水平越高。在本研究中測(cè)得總的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.835，0.878。 ②國(guó)際版跌倒效能量表(Falls Efficacy Scale，F(xiàn)ES-I)。由Yardley等[16]2005年在跌倒效能量表的基礎(chǔ)上修訂形成。共16個(gè)條目，包含室內(nèi)及室外活動(dòng)2個(gè)方面，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“一點(diǎn)也不擔(dān)心”至“非常擔(dān)心”賦值為0～4分，總分64分，得分越高表示老年人跌倒恐懼程度越高。其在老年人群中的Cronbach′s α系數(shù)為0.96，本研究中為0.889。

1.3.2資料收集 由研究者本人和3名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行收集。收集前由小組長(zhǎng)對(duì)調(diào)查員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。分別在干預(yù)前及干預(yù)完成時(shí)對(duì)患者及其配偶面對(duì)面收集資料?？紤]到本研究調(diào)查對(duì)象多為老年人，由調(diào)查人員閱讀問卷內(nèi)容并按照患者(配偶)意愿填寫。存在不理解的條目時(shí)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行解釋說明，避免使用誘導(dǎo)性語言。干預(yù)完成3個(gè)月后對(duì)來院復(fù)診的患者再次進(jìn)行面對(duì)面收集，對(duì)于未入院復(fù)診的患者或配偶通過電話進(jìn)行一對(duì)一收集。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者及配偶不同干預(yù)時(shí)間跌倒預(yù)防知信行得分比較 見表2。

表2 兩組患者及配偶不同干預(yù)時(shí)間跌倒預(yù)防知信行得分比較 分，

2.2兩組患者及配偶不同干預(yù)時(shí)間跌倒恐懼得分比較 見表3。

表3 兩組患者及配偶不同干預(yù)時(shí)間跌倒恐懼得分比較 分，

3 討論

3.1基于IMB模型的健康教育能提高老年乳腺癌患者及配偶跌倒預(yù)防知信行水平 本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組患者跌倒預(yù)防知信行得分處于一般水平，略高于田露等[17]在腫瘤化療后患者中的研究，可能因?yàn)楸狙芯克x研究對(duì)象正處于化療階段，醫(yī)護(hù)人員適時(shí)的跌倒預(yù)防宣教及化療導(dǎo)致的頭暈、疲乏等不良反應(yīng)使患者跌倒預(yù)防意識(shí)增強(qiáng)及行為依從性較高。而化療后居家患者相關(guān)刺激減少，跌倒預(yù)防知信行水平降低。本研究干預(yù)完成時(shí)觀察組和對(duì)照組老年乳腺癌患者跌倒預(yù)防知信行總分較干預(yù)前均有增高，但觀察組得分增高明顯。干預(yù)完成后3個(gè)月觀察組患者、配偶跌倒預(yù)防知信行總分較干預(yù)完成時(shí)仍有提高，而對(duì)照組得分水平下降；兩組患者、配偶跌倒預(yù)防知信行得分的組間效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，且存在交互效應(yīng)(P<0.01)，進(jìn)一步說明基于IMB模型的健康教育的有效性且具有一定的遠(yuǎn)期療效。近年來，國(guó)內(nèi)外研究倡導(dǎo)癌癥患者配偶同步進(jìn)行干預(yù)，在不同的研究中取得了較好的研究效果[17-19]。如彭翠娥等[20]將配偶同步健康教育提高了乳腺癌術(shù)后乳房重建患者性功能和家庭親密度及適應(yīng)性。同樣陽紅娟等[12]將配偶同步參與賦能教育，結(jié)果提高了乳腺癌PICC化療患者早期自我效能及生活質(zhì)量。本研究所納對(duì)象為老年患者，其配偶同樣多為老年人，老年人即使未患有癌癥等危害生命的疾病，但因身體功能下降、合并其他多種慢性病、長(zhǎng)期服藥等，跌倒預(yù)防同樣至關(guān)重要。此外，老年人群日常生活能力下降，護(hù)理干預(yù)依從性不高，配偶作為主要的陪伴者，長(zhǎng)時(shí)間與患者一起，配偶同步進(jìn)行健康教育，有助于相互監(jiān)督、提醒并互相支持、分擔(dān)，能在一定程度上提高二者的跌倒預(yù)防知信行水平。

3.2基于IMB模型的健康教育能降低老年乳腺癌患者及其配偶跌倒恐懼水平 本次結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組老年乳腺癌患者及配偶跌倒恐懼總分處于較高水平，這與國(guó)外學(xué)者Gazibara等[21]在社區(qū)老年人中的研究較一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者王進(jìn)波等[9]研究顯示，“害怕跌倒”同樣普遍存在于老年人的照顧者人群中，尤其是有過跌倒史的老年人照顧者人群中。本研究將老年人配偶納入干預(yù)計(jì)劃中，基于IMB模型圍繞跌倒預(yù)防相關(guān)知識(shí)從信息、動(dòng)機(jī)及行為3個(gè)方面對(duì)患者及其配偶同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性健康教育，干預(yù)多采用談話、復(fù)述、指導(dǎo)、演示等形式，符合老年人群需求，以期幫助其樹立正確的跌倒預(yù)防觀念。干預(yù)完成時(shí)觀察組和對(duì)照組老年乳腺癌患者及其配偶跌倒恐懼總分較干預(yù)前均有下降，但觀察組下降較明顯。干預(yù)完成后3個(gè)月觀察組患者及配偶跌倒恐懼較干預(yù)完成時(shí)仍有下降，而對(duì)照組得分水平呈小幅上升。兩組患者及配偶得分的組間效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，且存在交互效應(yīng)(P<0.01)，表明基于IMB模型的健康教育能降低老年乳腺癌患者及其配偶跌倒恐懼水平。提示臨床工作者可借鑒此干預(yù)措施，以減輕高危人群跌倒恐懼相關(guān)心理。

4 小結(jié)

IMB模型應(yīng)用于老年乳腺癌患者及其配偶跌倒預(yù)防健康教育中，提高了患者及配偶跌倒預(yù)防知信行，有效降低了患者及配偶的跌倒恐懼水平。后期將進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群，增加樣本量，加強(qiáng)多學(xué)科、多部門合作進(jìn)一步驗(yàn)證和完善方案，提高研究結(jié)果的可推廣性。