高雨濛，趙紅，李星，鄒楊，謝倫芳

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是指護士依托醫(yī)院搭建的信息平臺，以“線上申請、線下服務”的方式，為群眾提供上門護理服務[1-2]。我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”自2015年開始逐步發(fā)展，逐漸成為護理服務領(lǐng)域的研究熱點。護士作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的提供者，既往研究多采用量性方法調(diào)查護士的參與意愿及需求[3-5]。相比于量性研究，質(zhì)性研究可以更深入地解釋研究對象在一定社會文化背景下對生活的感知和體驗[6]。近幾年，國內(nèi)開展護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體驗的質(zhì)性研究日益增多[7]。本研究采用Meta整合方法對護士“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體驗質(zhì)性研究進行整合，為后續(xù)更好地完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象P(Population)：了解或參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士；②感興趣的現(xiàn)象I(Phenomena of Interest)：護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的體驗；③情境Co(Context)：護士在患者家中提供護理服務；④研究類型S(Study design)：質(zhì)性研究相關(guān)文獻。排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②文獻內(nèi)容不完整或無法獲得全文；③非中英文發(fā)表的文獻；④研究對象非中國護士。

1.2文獻檢索策略 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、ScienceDirect、中國知網(wǎng)、維普資訊、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫中護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體驗的質(zhì)性研究。英文檢索詞包括：nurse，Internet+nursing ser-vices；experience，perception，needs，attitude；qualitative study。中文檢索詞包括：護士；“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，上門護理服務，多點執(zhí)業(yè)；體驗，認知，需求，態(tài)度；質(zhì)性研究。檢索時限為建庫至2021年5月。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名研究人員獨立檢索文獻，提取資料后交叉核對，當出現(xiàn)分歧時，請第3名研究者協(xié)助判定。將文獻導入EndNote X9進行去重與初篩，復篩后納入符合要求的文獻。提取第一作者、年份、地區(qū)、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象及主要結(jié)果。

1.4文獻的方法學質(zhì)量評價 2名研究者根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準[8-9]對納入的文獻進行質(zhì)量評價。評價包含10個條目，均以“是”“否”“不清楚”和“不合適”進行評價。當2名研究者意見不一致時，與第3名研究者討論后決定是否納入。

1.5Meta整合 本研究采用匯集性Meta整合法對結(jié)果進行整合。研究者反復閱讀、分析并詮釋納入的研究。通過比較，將相似的結(jié)果歸納成新類別，然后將不同類別綜合為具有概括性的整合結(jié)果[9]。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索及質(zhì)量評價結(jié)果 共獲得384篇文獻，查重后獲得357篇文獻，閱讀標題和摘要初篩獲得29篇，閱讀全文并進行質(zhì)量評價后納入12篇文獻。納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

2.2Meta整合結(jié)果

2.2.1整合結(jié)果1：感知益處

2.2.1.1類別1：增強職業(yè)價值感 護士認為能夠參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作，是對自身能力的肯定，體現(xiàn)了自我價值(“能為患者提供必要的居家服務，是護士應肩負的社會責任，也是社會價值和自身價值的體現(xiàn)”[14])，在為患者提供服務和獨立決策過程中，提高了患者對護理服務的滿意度(“我們?yōu)榛颊咛峁┚蛹曳?，充分了解到他們的需求……患者滿意度在這一年內(nèi)就得到了很大程度的提升”[14])，以及對護士工作能力的肯定(“患者說下單后預約的時間我來的很準時，抽血操作很熟練，為他們減少了很多麻煩，患者和家屬都感謝我”[13])，護士的職業(yè)認同感及成就感也得到增強(“能用專業(yè)知識為患者服務，解除痛苦，剛好體現(xiàn)我們專業(yè)的價值，挺有成就感的”[12]，“減輕了患者的痛苦，讓我很有成就感”[13])。

2.2.1.2類別2：方便居家患者 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”使患者在家也能享受到優(yōu)質(zhì)的護理服務(“像骨折患者需將患肢擺放功能位，有的長期臥床需預防壓瘡，這些人到醫(yī)院就醫(yī)不是那么方便”[21])，節(jié)省時間和交通費用(“節(jié)省了他們從醫(yī)院來回的時間和路途花銷”[13])，彌補了電話隨訪的弊端(“醫(yī)院往往是電話回訪代替上門隨訪”[14])，滿足患者個性化、多樣化的護理需求(“有時測完黃疸，也會指導產(chǎn)婦其他護理，如母乳喂養(yǎng)、會陰護理等”[15])。

2.2.1.3類別3：融洽護患關(guān)系 護士在提供服務時感受到患者的信任(“他們會真誠地向你表示感謝，并一再囑托要(我)長期接單服務”[16])與尊重(“這種上門服務，他們會特別尊重你”[16])，護患之間建立深厚的感情(“大家(指護患雙方)都成了朋友”[12]，“上次過節(jié)老人還給我打電話，當時很開心”[12])。

2.2.1.4類別4：增加經(jīng)濟收入 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體現(xiàn)了護士的勞動價值(“增加了收入，付出就有回報”[13])，醫(yī)院的激勵制度以及額外的報酬可提高護士參與服務的積極性(“醫(yī)院對我們這塊工作有獎勵……將護士的工作積極性在很大程度上激發(fā)出來”[10])。大多數(shù)護士表示額外的報酬是其參與該服務的原因之一(“這樣可以增加收入，減輕我的經(jīng)濟負擔，何樂而不為”[20]，“醫(yī)院提供的平臺，給我們的報酬很可觀”[12])。

2.2.2整合結(jié)果2：感知障礙

2.2.2.1類別1：執(zhí)業(yè)風險增大 上門護理服務有別于實體醫(yī)療機構(gòu)，護士的執(zhí)業(yè)環(huán)境和服務形式改變，執(zhí)業(yè)風險也隨之增強，女護士更容易擔憂提供服務途中自身安全無法得到保障(“擔心在上門服務的路途中遭受不法分子的襲擊”[18])，對陌生患者存在心理負擔(“以前沒有接單過的患者會有安全顧慮”[13]，“家屬會不會毆打、辱罵？”[12])。護士在居家服務過程受物理環(huán)境的限制(“家庭環(huán)境難以達到醫(yī)院換藥環(huán)境的要求”[10])，缺少醫(yī)囑指導(“在沒有醫(yī)囑的情況下如何實行？”[16])以及獲取醫(yī)療資源存在障礙(“沒有醫(yī)生和搶救設備、藥品，不能像在醫(yī)院里那樣及時搶救患者”[13])，可能無法妥善解決患者問題(“家屬經(jīng)常問我吃這個好不好，吃那個好不好，應該怎么活動，我有時候也答不出來”[11])，增加護理風險(“有例盲插胃管沒成功，患者也難受了”[12])，難以保障服務質(zhì)量(“服務效果未必每次都能達到患者的期望值”[14])。護士認為目前法律法規(guī)難以保障自身的權(quán)益(“法律法規(guī)不健全”[17])，執(zhí)業(yè)標準不統(tǒng)一(“外出其他地區(qū)可能會遇到操作細節(jié)不一致的問題”[20])，當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，責任主體難界定(“如果在醫(yī)院外面做操作出問題了，那誰來擔起這個后果？”[17])。

2.2.2.2類別2：角色負荷加重 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”雖體現(xiàn)了護士的勞動價值，但隨著護士工作范圍和個人角色的不斷拓展(“本身工作繁忙，還需要不斷學習、參加各種繼續(xù)醫(yī)學教育、職稱的晉升以及兼顧家庭”[19])，護士的時間(“平時工作量大，加班也很常見，上門進行居家護理要考慮自己的時間”[18])和精力(“平時急診也挺忙，上門會增加工作量”[12])無法與角色本身兼容，無法平衡生活和工作(“沒有時間照顧孩子和老人，并且除了工作外，還有好多自己的私事”[20])，產(chǎn)生角色負荷壓力。

2.2.2.3類別3：收費標準不合理 我國對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”定價尚無統(tǒng)一標準。缺乏合理的服務定價不僅影響護士的參與意愿(“定價過低，護理人員參與積極性受到影響”[14])，也使患者對服務收費存在質(zhì)疑(“患者家屬通過平臺下過兩次置胃管的服務項目……費用也不同，患者和家屬對此有異議”[13])，未實現(xiàn)個性化定價(“不管去多遠做1次PICC維護都是150元？”[18])，高昂的護理費用導致患者家庭經(jīng)濟壓力較沉重(“上門服務的收費普遍比醫(yī)院收費高”[11])。

2.2.3整合結(jié)果3：渴望支持

2.2.3.1類別1：渴望政策支持 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”作為新型護理服務模式，目前相關(guān)法律不完善，政策支持力度不足(“缺乏法律法規(guī)的整體設計和相關(guān)行為規(guī)范”[18])。為保障護患雙方權(quán)益，降低服務風險，護士認為衛(wèi)生行政部門需制定配套的法律法規(guī)(“需要有法律層面上的支持”[14])，規(guī)定準入條件、界定服務范圍及內(nèi)容，明確平臺、患者、護士的合法權(quán)益并制定醫(yī)療風險責任承擔機制(“從法律層面上除了明確護士的執(zhí)業(yè)權(quán)限與規(guī)則……針對運營中出現(xiàn)的各種問題……納入居家服務的法律法規(guī)中”[14])。同時護士期望上門護理費用納入醫(yī)保[14]，減輕患者經(jīng)濟壓力。

2.2.3.2類別2：渴望組織支持 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”具有較高的護理風險，為保障上門服務質(zhì)量，護士希望醫(yī)院管理部門需明確管理制度(“制定針對居家上門服務護士的管理制度、崗位職責”[18])，實現(xiàn)線上線下醫(yī)療機構(gòu)資源共享(“互聯(lián)網(wǎng)平臺和實體醫(yī)療機構(gòu)的信息實現(xiàn)互通……判斷患方申請服務信息的真實性”[10])。由于工作環(huán)境改變，護士獨自提供服務時存在較多不確定性(“在患者家中，只有自己一人……心里較緊張”[13])且多學科知識較薄弱(“應對多學科的相關(guān)問題，在處理方面具有局限性”[16])。護士希望開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關(guān)培訓(“開展護理技能培訓”[12]，“需要上門護理服務的風險防范培訓課程”[11])，希望醫(yī)院統(tǒng)籌排班(“可以在醫(yī)院內(nèi)部形成一個機構(gòu)，安排護士上門服務的時間，不和上班時間沖突”[17])，渴望團隊的支持(“有醫(yī)生能同時上門會更有保障”[12]，“對于疑難患者，我覺得需要其他技術(shù)人員協(xié)助”[16])，以增加患者接受服務的安全感(“希望能連線患者的床位醫(yī)生、康復師……患者會覺得是請了一個專家團隊”[14])。

3 討論

3.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”使護患雙方均獲益，是衛(wèi)生服務發(fā)展必然趨勢 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”重構(gòu)了護理場景與服務模式，患者足不出戶便可獲得專業(yè)護理，并減少往返醫(yī)院的時間與交通費用。同時，護士的角色隨著護理模式的改變而轉(zhuǎn)換，從醫(yī)生的合作者到護理計劃的決策和實施者，體現(xiàn)了護士的綜合素質(zhì)與自我價值?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”還拓寬了護士的經(jīng)濟來源，實現(xiàn)了物質(zhì)需求和精神層面的統(tǒng)一。此外，本研究結(jié)果表明患者對提供護理服務護士的能力較為認可，使護患關(guān)系更為融洽[12，22]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”模式得到護患雙方的普遍認可，是我國衛(wèi)生服務領(lǐng)域發(fā)展之必然趨勢，也將成為護理服務模式研究的熱點。

3.2完善法律與制度建設，降低上門服務風險 整合結(jié)果顯示，由于居家執(zhí)業(yè)環(huán)境不同于醫(yī)院，護士上門服務途中存在交通隱患、操作過程中受患者家庭環(huán)境以及醫(yī)療設備的限制，護士普遍擔憂上門服務會對自身及患者的安全帶來威脅，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。McPhaul等[23]的研究顯示，11%的護士在提供居家護理服務時遭受過人身攻擊。女性比男性更擔憂上門服務的安全問題，導致其參與率較低[24]。因此，護士期望國家行政機關(guān)應制定具有法律效力的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”規(guī)范性文件，健全法律法規(guī)。醫(yī)院管理部門應制訂嚴格的服務準入條件、合理的服務流程和管理制度；針對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”患者安全問題，除對服務項目制訂嚴格的準入條件外，還可以借鑒國外做法，制訂家庭環(huán)境評價清單[25]，在上門服務前，對患者健康狀況及其家庭物理環(huán)境等進行系統(tǒng)評估。也可參考美國的研究團隊構(gòu)建家庭保健風險預測模型[26]，識別出高風險患者并采取針對性的防控措施，完善護士家庭執(zhí)業(yè)過程中的風險管理。

3.3提供時間保障與能力保障，增加護士“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的自我效能 整合結(jié)果表明，護士希望組織能給予足夠的時間和能力保障，使其更有信心提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。護理管理者可酌情減少提供上門服務護士的科室排班時間[27]，增加上門護理服務供給；醫(yī)院還可考慮設立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”運營部門，規(guī)定上門服務半徑，綜合考慮服務對象距離、護士科室排班及接單頻率等因素進行個性化派單，以減輕護士工作負荷，同時可避免護士因趨利行為[28]頻繁接單而影響本職工作；對初次提供上門服務的護士開展實踐能力、溝通能力、應急能力、安全防范等系列培訓與考核，達標者方可上崗；針對長期慢性病患者群體，組建由護士主導的醫(yī)、護、藥、康復等多學科團隊，以保證護士在處理復雜或緊急問題時可及時獲取專業(yè)支持，作出正確醫(yī)療決策。以上措施若能實現(xiàn)，將有助于減輕護士工作負荷，提升護士提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的信心和水平，患者的服務體驗也將隨之改善。

3.4明確“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”價格標準，并將該服務納入長護險范疇 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的定價是影響護士積極性及患者接受度的重要因素之一。服務機構(gòu)需結(jié)合各地區(qū)經(jīng)濟水平對線上線下同類服務合理比價[29]，綜合考慮服務項目、服務時長、上門距離等主要因素制定價格標準，并做到價格標準透明化。同時，建議服務機構(gòu)對護士進行星級評定，并按級別對服務進行定價，患者的問診量和滿意度評定可作為護士星級評定的重要依據(jù)，通過這種激勵措施將使護士與患者利益最大化。我國長期護理保險制度已在多個地區(qū)進行試點[30]，未來可對長護險與醫(yī)療保險服務的人群進行重新劃分，針對需要長期護理服務的群體，如失能群體、老年慢性病患者等，國家可首先考慮將此類人群的護理費用納入長護險保障范圍，不僅能夠減輕國家醫(yī)療保險支付壓力，還可減輕患者及家庭過重的經(jīng)濟負擔。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，詮釋了護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的體驗主要為感知益處、障礙，渴望獲得支持三方面。納入文獻來自全國10個地區(qū)，可在一定程度上真實反應我國護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的體驗。由于本研究納入文獻均未報告研究者的文化背景、研究對象多為女護士，可能影響整合結(jié)果的全面性。未來可從以下兩個方面展開研究：①構(gòu)建適合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”風險管理機制，實現(xiàn)前瞻性管理，降低服務風險；②開展服務接受者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”體驗的質(zhì)性研究，了解服務對象真實需求，全面提高服務品質(zhì)。