費超男，段培蓓，楊玲，夏超，楊麗萍，喬悅

目前手術(shù)仍是治療胃癌的首選方案，術(shù)后輔助化療可提高患者生存率[1]，但同時也讓患者經(jīng)歷一系列生理、心理癥狀的困擾，且這些癥狀不是孤立存在，而是多個癥狀同時發(fā)生、彼此影響，呈現(xiàn)出一種“集群”現(xiàn)象，與單個癥狀相比，多癥狀共存可能呈倍增方式加重患者癥狀負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量，縮短生存期[2-3]。因此，相較于單癥狀，對癥狀群的研究更具意義。為了加強對胃癌化療患者癥狀群的有效管理，減輕患者痛苦，筆者對胃癌化療患者癥狀群種類、測評工具、影響因素和干預(yù)方法進(jìn)行綜述，旨在為制訂護(hù)理干預(yù)方案提供參考。

1 癥狀群概述

1.1癥狀群的概念 Dodd等[4]在2001年首先提出“癥狀群”的概念，即3個或3個以上同時存在且相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成癥狀群；之后Kim等[5]優(yōu)化癥狀群概念為由2個或2個以上穩(wěn)定的、同時伴發(fā)且相互關(guān)聯(lián)的癥狀構(gòu)成，且獨立于其他癥狀群。到目前為止，仍未形成公認(rèn)、統(tǒng)一的癥狀群概念，主要原因為調(diào)查的人群、識別的工具、所用的統(tǒng)計學(xué)方法等存在差異。

1.2前哨癥狀 Brown等[6]在一項肺癌癥狀群橫斷面調(diào)查中首次提到了“前哨癥狀”的概念，即在癥狀群中起指示和標(biāo)識作用的癥狀，該癥狀可能提示群內(nèi)其他癥狀的存在。另有研究認(rèn)為，前哨癥狀應(yīng)具備靈敏性，可誘發(fā)或加重其他癥狀[7]。夏超[8]對166例胃癌術(shù)后化療患者進(jìn)行研究，得出疼痛為病感癥狀群的前哨癥狀，悲傷為情緒癥狀群的前哨癥狀。目前前哨癥狀的研究尚處于萌芽階段，還需進(jìn)一步研究確定前哨癥狀，探討前哨癥狀與群內(nèi)其他癥狀的關(guān)系。若前哨癥狀確定存在，將有利于提前識別、評估癥狀群，從而達(dá)到提前干預(yù)、簡化干預(yù)過程的目的。

2 胃癌化療期癥狀群的種類

隨著癥狀群越來越被臨床工作者及管理者所重視，近年來涌現(xiàn)不少關(guān)于胃癌化療癥狀群的調(diào)查性研究，從橫斷面研究到縱向研究，從癥狀群的識別到亞組的識別。癥狀群的命名有的是直接以群內(nèi)癥狀進(jìn)行命名，如疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群；有的是以群內(nèi)癥狀的歸類命名，如情緒癥狀群；還有的是以貢獻(xiàn)最大的癥狀進(jìn)行命名，如疲勞相關(guān)癥狀群，因此研究出的癥狀群名稱不盡相同。而由于樣本量、樣本人群特征、研究的時間截點、研究工具、統(tǒng)計學(xué)方法等不同，癥狀群內(nèi)的癥狀組成也各有差異，主要為以下幾種類型。

2.1病感癥狀群 部分研究者將此群命名為疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群，是胃癌化療期間最常見的癥狀群之一，發(fā)生率高達(dá)31.33%，并在整個化療周期中穩(wěn)定存在[9]。張華等[10]對185例胃癌化療患者進(jìn)行橫斷面研究，得出的病感癥狀群包括惡心、嘔吐、胃口差、口干、氣短、健忘、嗜睡、麻木癥狀。胡月[11]對胃癌術(shù)后首次化療患者進(jìn)行橫斷面研究，得出的病感癥狀群包括疼痛、疲乏、睡眠障礙3個癥狀，與王瀟[12]的研究結(jié)果一致。王旭等[13]將群名命名為疲乏相關(guān)癥狀群，包括疲乏、睡眠不安、氣短、健忘、嗜睡。蘇欣等[14]通過探索性因子分析出以脫發(fā)、疲乏、腰膝酸軟、腹痛構(gòu)成的病感癥狀群。

2.2情緒癥狀群 也可稱為心理癥狀群。受疾病特點、費用負(fù)擔(dān)及癥狀負(fù)擔(dān)等影響，腫瘤患者容易出現(xiàn)悲傷及苦惱等負(fù)面情緒[15]。不同研究得出的情緒癥狀群所包括的單個癥狀或組成有所不同，如有的研究包括疼痛、睡眠不安、疲乏、苦惱、悲傷5個癥狀[10];有的研究以苦惱、氣短、悲傷為穩(wěn)定癥狀[11-12]；有的研究則包含苦惱、食欲不振、口干癥狀[13]。蘇欣等[14]通過探索性因子分析出以抑郁、睡眠困難、苦惱、焦慮構(gòu)成的心理癥狀群。汪丹丹等[16]對224例胃癌化療患者進(jìn)行縱向研究，分析出悲傷、苦惱癥狀貫穿于3個化療周期。綜合上述研究發(fā)現(xiàn)，每項研究中均包含苦惱癥狀，臨床護(hù)理工作中需留意患者情緒變化，及時給予心理疏導(dǎo)，可運用音樂療法、認(rèn)知行為療法、語言療法等減輕患者苦惱癥狀，緩解悲傷情緒。

2.3消化道癥狀群 常常由化療引起，在胃癌化療癥狀群研究中普遍存在，該癥狀群在不同的研究中其單個癥狀與組成亦有所不同[17]:胃癌術(shù)后首次化療患者消化道癥狀群包括惡心、嘔吐、食欲下降、口干、腹瀉[11]；主要癥狀為惡心、嘔吐、口干[12]；消化道癥狀群包含惡心、嘔吐、疼痛癥狀[13]；消化道癥狀群包括惡心、食欲下降、口腔/咽喉干燥、進(jìn)食口味改變、體質(zhì)量下降、嘔吐、進(jìn)食后飽脹、打嗝[14]；汪丹丹等[16]研究得出的消化道癥狀群在每個化療周期略有不同，穩(wěn)定存在的癥狀有惡心、嘔吐、吞咽困難。綜上可見，惡心、嘔吐癥狀群穩(wěn)定出現(xiàn)于消化道癥狀群的研究中，是該癥狀群的核心癥狀[18]。對于胃癌術(shù)后化療患者需以惡心、嘔吐為主要問題制訂護(hù)理干預(yù)方案。

2.4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群 該癥狀群的發(fā)生常與某些種類的化療藥物有關(guān)。王瀟[12]研究的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群以昏昏欲睡、麻木為穩(wěn)定癥狀。汪丹丹等[16]研究發(fā)現(xiàn)，第2、3化療周期患者以難以集中注意力、手腳麻木或刺痛、急躁易怒為主要癥狀。對于此類癥狀群，護(hù)理人員需做好與用藥相關(guān)的健康教育。

2.5胃癌特異性癥狀群 與疾病本身有關(guān)。胡月[11]對胃癌術(shù)后首次化療患者進(jìn)行研究，得出由吞咽困難、胃口改變、感覺胞脹組成的胃癌特異性癥狀群。王瀟[12]則確立以吞咽困難、感覺飽脹組成的胃癌特異性癥狀群。蘇欣等[14]研究得出的胃癌特異性癥狀群包括便秘、燒心/胸骨灼熱感、反酸、吞咽不適。

3 胃癌化療期癥狀群測評

測評工具的選擇會影響評估結(jié)果，因此研究者需根據(jù)研究對象與研究目的選擇不同的測評工具與方法。胃癌癥狀群的測評工具主要包括單一癥狀評估量表、多癥狀評估量表、特異性量表3種量表，以及質(zhì)性訪談(補充評估)。

3.1單一癥狀評估量表 單一癥狀評估量表指針對特定的癥狀所選擇的量表，其優(yōu)點在于對特定癥狀的評估比較全面，測評耗時較短，患者依從性好；缺點在于評估局限，只能評估到特定癥狀，而對其他癥狀無法評估，易忽視臨床某些重要癥狀。如針對疲乏癥狀的簡明疲乏量表(Brief Fatigue Inventory)[19]、針對疼痛癥狀的簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory)[20]等。此類量表一般用于已經(jīng)確定具體某種癥狀群，對群內(nèi)的單癥狀進(jìn)行評估。

3.2多癥狀評估量表 多癥狀評估量表，即可同時評估多個癥狀的量表。優(yōu)點在于用一份量表同時評估多個癥狀，可彌補多種單一量表疊加評估的繁瑣；缺點在于評估比較表淺，缺乏對單個癥狀多維度、全方位的評估。如安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI)[21]、記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)[22]。此類量表在臨床上最常用，常用于癥狀群的提取以及多癥狀的收集。

3.3特異性量表 不同類型的癌癥有其獨有的癥狀，為了評估這些癥狀，研究者在多癥狀評估量表的基礎(chǔ)上又增加了特異性量表，如測評胃癌的安德森癥狀評估量表消化道腫瘤特異性模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory- Gastrointestinal Cancer，MDASI-GI)[23]。此類量表用于對某一特定病種的癌癥癥狀的收集與評估。

3.4質(zhì)性訪談 當(dāng)單純的量表評估不能全面評估患者癥狀時，對癥狀承受者進(jìn)行質(zhì)性訪談，可以獲得量表以外患者的體驗感，臨床上可聯(lián)合量表使用。

4 胃癌化療期癥狀群的影響因素

有研究指出，病程越長，化療方案越復(fù)雜，化療次數(shù)越多，化療藥物對胃腸道的毒性在體內(nèi)蓄積，加重胃腸道癥狀群癥狀[24-25]。此外，醫(yī)療支付方式也與胃腸道癥狀群有關(guān)，原因在于自費患者由于治療費用過高會導(dǎo)致負(fù)性情緒增加，從而對化療不適癥狀的感知增加[26-27]。研究表明，化療周期短、患病時間長及白細(xì)胞、血小板和谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常是導(dǎo)致疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群嚴(yán)重的主要原因[28]。文化程度低、疾病分期晚的患者，由于自身癥狀多，加上對疾病無所知，自我應(yīng)對能力差，病感癥狀群越嚴(yán)重；在職患者往往承受工作、家庭多方位壓力，其心理癥狀群比退休患者嚴(yán)重[24]，在另一項研究[29]中也證實了這一觀點。化療方案與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群有關(guān)[27]，如奧沙利鉑易導(dǎo)致末梢神經(jīng)炎；另有觀點認(rèn)為不僅化療方案，化療次數(shù)與癌癥分期也會影響神經(jīng)毒性癥狀群[25]。上述研究表明，胃癌化療期癥狀群的影響因素包括自身人口學(xué)特征、疾病分期、化療方案及周期、生物學(xué)指標(biāo)、文化程度、醫(yī)療支付方式等，不同的癥狀群影響因素各不相同。通過對不同癥狀群的影響因素分析，可以提前識別危險因素，采取針對性干預(yù)，實現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理，從而減少患者癥狀困擾，提高其生活質(zhì)量。

5 胃癌化療期癥狀群的干預(yù)方法

近年來，癥狀群的研究重點逐漸從描述性研究轉(zhuǎn)向干預(yù)類研究[30]，體現(xiàn)了研究者對癥狀群干預(yù)越來越重視。癥狀群的干預(yù)主要包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)兩類。藥物干預(yù)雖然能在短時間內(nèi)緩解目標(biāo)癥狀，但可能會引起或加重其他癥狀，且藥物長期使用可能會產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致藥物作用減弱[31]。非藥物干預(yù)，由于其安全性和經(jīng)濟(jì)效益性更為患者所接受，可以作為藥物干預(yù)的補充替代療法。

5.1認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法近年來應(yīng)用于胃癌化療癥狀群的研究中，療效較好。宋應(yīng)群等[32]對胃癌術(shù)后首次化療患者的疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群干預(yù)中進(jìn)行為期5 d的漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示干預(yù)后癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度均顯著低于對照組，癥狀群的評分顯著低于對照組。Kwekkeboom等[33]進(jìn)行的一項隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，接受想象、放松、聽教育錄音的干預(yù)組疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群的困擾程度顯著低于對照組。Zhang等[34]研究結(jié)果顯示，干預(yù)組心理癥狀群、能量不足癥狀群均較對照組顯著降低，且患者接受度良好。認(rèn)知行為療法療效雖好，但在實施時對治療師的資質(zhì)要求較高，且對患者依從性也有較高要求。

5.2運動療法 運動療法因為易于實施、不受場地及年齡限制、無需額外費用而廣受癌癥患者喜愛。目前尚無運動療法運用于胃癌化療癥狀群的研究，但可以借鑒其在其他類型癌癥癥狀群中的研究，為胃癌化療癥狀群的干預(yù)提供思路。一項Meta分析顯示，居家運動能減輕肺癌患者情緒心理癥狀、部分減輕疲乏相關(guān)癥狀和消化系統(tǒng)癥狀[35]。Molassiotis等[36]研究氣功在肺癌患者呼吸困難-疲乏-焦慮癥狀群的效果，發(fā)現(xiàn)為期6周的氣功鍛煉可以減輕呼吸困難、疲乏、焦慮癥狀，提高患者生活質(zhì)量。張雅琳等[37]對乳腺癌化療后患者進(jìn)行有氧運動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者疲乏和睡眠障礙癥狀明顯下降。在實施運動療法過程中，要充分考慮癌癥患者獨特性，結(jié)合自身條件，選擇適合的運動形式，且運動時間和運動量需因人而異，循序漸進(jìn)，以不疲勞為宜。

5.3中醫(yī)療法 中醫(yī)療法作為防病治病手段，對控制癌癥患者癥狀群發(fā)揮著重要的作用。毛婷等[38]對60例有消化道癥狀群的腫瘤患者進(jìn)行足三里和內(nèi)關(guān)穴穴位刺激配合胃電起搏，干預(yù)4周后干預(yù)組癥狀群內(nèi)各癥狀評分及發(fā)生率均顯著低于對照組。Yeh等[39]對乳腺癌患者耳穴針刺，干預(yù)4周后患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群內(nèi)的各個癥狀評分均較對照組顯著降低。中醫(yī)療法具有安全、有效、低價、簡便等特點，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中亦明確了要發(fā)揮中醫(yī)藥獨特優(yōu)勢。然而，現(xiàn)存的研究中，對中醫(yī)操作無統(tǒng)一的規(guī)范，缺乏客觀的觀察與評價指標(biāo)，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究等，這些都需要在今后的研究中加以完善。

6 小結(jié)

胃癌化療癥狀群的研究仍以癥狀群的橫斷面調(diào)查性研究為主，缺乏癥狀群發(fā)生機(jī)制、影響因素及干預(yù)性研究。癥狀群研究的目的在于進(jìn)行有效干預(yù)，深入了解癥狀群的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)影響因素是干預(yù)的前提。建議今后進(jìn)一步研究胃癌癥狀群發(fā)生及癥狀間相互作用的機(jī)制，探究影響癥狀群發(fā)生因素?，F(xiàn)有癥狀群的干預(yù)方式，一種是對癥狀群內(nèi)的癥狀分別干預(yù)，另一種是直接對整個癥狀群進(jìn)行綜合干預(yù)，其本質(zhì)均為單癥狀的集合，沒有體現(xiàn)癥狀群干預(yù)的優(yōu)勢，且干預(yù)方式?jīng)]有突出胃癌癥狀群干預(yù)的獨特性。胃癌化療患者經(jīng)歷的癥狀繁多且程度重，建議今后側(cè)重針對性干預(yù)方案的研究，實現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理。在制訂針對性干預(yù)方案的過程中，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，建立科學(xué)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化流程。另外，尋找癥狀群干預(yù)切入點，如通過干預(yù)癥狀群內(nèi)的某一特征癥狀、前哨癥狀，觀察對整個癥狀群的影響，以期簡化干預(yù)過程，節(jié)約醫(yī)療資源，提高癥狀群管理效果。