陳寶川，李紅，林榕，趙惠芬，林槙槙，洪菊應(yīng)

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療方式，但伴隨而來(lái)的永久性造口導(dǎo)致患者沒(méi)有機(jī)會(huì)再重新建立腸道與肛門的連續(xù)性、無(wú)法恢復(fù)肛門原本的排便功能[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，永久性結(jié)腸造口患者的生活質(zhì)量比一般人群低，疾病獲益感(Benefit Finding，BF)作為一個(gè)積極的刺激因素，在提升腸造口患者的生活質(zhì)量[3-4]方面發(fā)揮重要作用。疾病獲益感是一個(gè)認(rèn)知和行為適應(yīng)過(guò)程，即個(gè)體從疾病或創(chuàng)傷等負(fù)面生活事件中感知個(gè)人、社會(huì)、心理和精神益處[5]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于結(jié)直癌患者疾病獲益感的干預(yù)研究[6]較少，缺乏以疾病獲益感為結(jié)局指標(biāo)的縱向干預(yù)研究、干預(yù)方法未形成系統(tǒng)性和針對(duì)性。已有研究發(fā)現(xiàn)，正念認(rèn)知療法可以提升宮頸癌術(shù)后化療期患者的疾病獲益水平[7]，但永久性腸造口患者面對(duì)癌癥和終身攜帶造口生活雙重創(chuàng)傷，正念認(rèn)知療法是否適用于永久性腸造口患者有待探索。因此，本研究對(duì)永久性腸造口患者進(jìn)行正念認(rèn)知干預(yù)，旨在為制訂永久性腸造口患者的心理干預(yù)方案提供依據(jù)，促進(jìn)患者積極面對(duì)疾病和生活，全面康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-280)。選取2020年7月至2021年4月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科結(jié)直腸癌術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、病理和影像學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌或直腸癌[8]；②經(jīng)腹腔鏡行永久性腸造口術(shù)且術(shù)后病情穩(wěn)定；③年齡18～75歲；④家庭關(guān)系和睦；⑤具有正常的溝通交流能力，知情，簽署參加研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥轉(zhuǎn)移到其他器官；②伴有其他嚴(yán)重的軀體疾病，如心力衰竭、腦卒中等；③既往有焦慮癥、抑郁癥等精神疾病史；④肢體殘障；⑤正參與其他類似研究。終止/剔除標(biāo)準(zhǔn)：①永久性腸造口術(shù)后伴嚴(yán)重造口并發(fā)癥，導(dǎo)致腸造口不能正常使用；②因主觀原因或病情變化不能堅(jiān)持正念認(rèn)知療法訓(xùn)練，參加正念認(rèn)知療法課程培訓(xùn)少于6次或每周家庭作業(yè)未完成超過(guò)2次難以評(píng)估干預(yù)效果；④相關(guān)資料難以收集完整。樣本量計(jì)算[9]：n1=n2=2(tα/2+tβ/2)2σ2/δ2；設(shè)雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，β=0.10時(shí)，則tα/2=1.96，tβ/2=1.28，σ選樣本標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)，取樣本標(biāo)準(zhǔn)差較大者；δ為容許誤差，用兩樣本均數(shù)差值估計(jì)；經(jīng)預(yù)試驗(yàn)(設(shè)對(duì)照組和觀察組各6例，干預(yù)后4周疾病獲益感得分分別為65.52±7.16、74.65±6.92)σ=7.16，δ=74.65-65.52=9.13代入公式計(jì)算得出n1=n2=2×(1.96+1.28)2×7.162/9.132≈13。按10%脫失率計(jì)算，每組應(yīng)為15例。本研究?jī)山M獲得有效樣本均為30例。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)術(shù)后護(hù)理，包括飲食與活動(dòng)指導(dǎo)，疾病知識(shí)、造口產(chǎn)品使用知識(shí)講解；造口袋更換和護(hù)理步驟講解與示范，并發(fā)癥的觀察與處理等。同時(shí)分發(fā)科室印制的術(shù)后宣教單。住院期間開(kāi)展傷口造口集體授課，1次/周。出院前由責(zé)任護(hù)士實(shí)操考核患者與家屬造口袋更換方法，確保其熟練掌握造口袋更換技術(shù)與流程，方便出院后自我護(hù)理。出院后每月電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪1次，建立“造口之家”微信交流群，提供相關(guān)健康咨詢，有問(wèn)題及時(shí)給予解答。指導(dǎo)出院后1、3個(gè)月時(shí)到門診復(fù)診。觀察組干預(yù)措施如下。

1.2.1正念認(rèn)知療法干預(yù)團(tuán)隊(duì)的組成及責(zé)職 干預(yù)團(tuán)隊(duì)由6人組成，其中碩博研究生導(dǎo)師1人(主任護(hù)師)，胃腸外科護(hù)士2人(均為主管護(hù)師，外科工作分別為10年、8年)，造口門診國(guó)際造口治療師2人(均為主管護(hù)師，工作年限分別為24年、22年，擔(dān)任專科護(hù)士分別為14年、12年；其中1人具有國(guó)家心理咨詢師資質(zhì))，胃腸腫瘤副主任醫(yī)生1人。研究生導(dǎo)師負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施；正念認(rèn)知療法課程由胃腸外科1名護(hù)士帶領(lǐng)，具有心理咨詢師資質(zhì)的國(guó)際造口師從旁協(xié)助，并做好患者正念認(rèn)知培訓(xùn)記錄；胃腸腫瘤醫(yī)生提供醫(yī)療信息幫助；胃腸外科另一護(hù)士負(fù)責(zé)組織患者定期參加訓(xùn)練，督促患者完成家庭作業(yè)；國(guó)際造口師負(fù)責(zé)患者“線上線下”造口相關(guān)指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1干預(yù)方案的制訂 由干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員參考正念認(rèn)知療法課程[10]、依據(jù)本組患者疾病及人口學(xué)特征制訂出初步干預(yù)方案，經(jīng)小組成員討論修改后確定，見(jiàn)樣表1。

1.2.2.2干預(yù)方案的實(shí)施 ①將患者分為2～5例為一小組，從術(shù)后第7天開(kāi)始，每周1次，每次2 h，其中講課40 min，練習(xí)50 min，經(jīng)驗(yàn)分享及討論提問(wèn)30 min，共8周。未參加當(dāng)日課程者，由研究者在2 d內(nèi)為其補(bǔ)課；未參加補(bǔ)課者，視為缺課1次。②干預(yù)形式。正念認(rèn)知療法干預(yù)方案由胃腸外科1名護(hù)士帶領(lǐng)，住院期間的患者在病區(qū)示教室教學(xué)；避開(kāi)患者診療、就餐或休息時(shí)間。對(duì)出院患者，通過(guò)微信視頻進(jìn)行干預(yù)，每次干預(yù)前1 d與患者電話或微信預(yù)約時(shí)間。建立正念認(rèn)知練習(xí)患者微信群，推送正念認(rèn)知療法的相關(guān)培訓(xùn)資料(包括音頻)，鼓勵(lì)患者互動(dòng)，調(diào)動(dòng)患者參與的積極性。研究者與患者及家屬添加微信好友，保持直接聯(lián)系，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬/陪護(hù)參與正念認(rèn)知研習(xí)。告知患者將每日練習(xí)記錄發(fā)送給研究者或發(fā)送到微信群，由研究者進(jìn)行指導(dǎo)、答疑解惑。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1評(píng)價(jià)項(xiàng)目 ①疾病獲益感量表(Benefit Fin-ding Scale，BFS)[11]，包括接受(3個(gè)條目)、家庭關(guān)系(2個(gè)條目)、世界觀(4個(gè)條目)、個(gè)人成長(zhǎng)(7個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)及健康行為(3個(gè)條目)6個(gè)維度共22個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分依次表示完全沒(méi)有、有一點(diǎn)、中等、相當(dāng)多、非常多，總分22～110分，分值越高，表明疾病獲益感越強(qiáng)。量表的Cronbach′s α為0.95，Guttman′s分半信度為0.89，重測(cè)信度系數(shù)0.93。②領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[12]，包括家庭支持(4個(gè)條目)、朋友支持(4個(gè)條目)、其他支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度共12個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法即1分=極不同意，7分=極同意，總分12～84分；12～28分為低水平，29～56分為中水平，57～84分為高水平。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.85。③醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[13]，問(wèn)卷包含面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)3個(gè)分量表共20個(gè)條目，采用1～4級(jí)計(jì)分，分量表得分越高，表示患者采取該分量表應(yīng)對(duì)傾向性越大。④醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[14]，包括焦慮(7個(gè)條目)和抑郁(7個(gè)條目)2個(gè)亞量表共14個(gè)條目，均采用4級(jí)評(píng)分法，根本沒(méi)有=0分、有時(shí)=1分、多數(shù)時(shí)候=2分、幾乎所有時(shí)候=3分，總分0～21分?？偡?～7分無(wú)該癥狀；8～10分癥狀可疑；11～21分肯定存在該癥狀。⑤中文版造口患者社會(huì)心理適應(yīng)量表(Ostomy Adjustment Inventory-20，OAI-20)[15]，包括正性情緒、負(fù)性情緒和社會(huì)生活適應(yīng)3個(gè)維度共20個(gè)條目。問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，其中積極含義9個(gè)條目從完全同意至完全不同意，依次計(jì)4～0分；消極含義條目11個(gè)，反向計(jì)分，從完全同意至完全不同意，依次計(jì)0～4分，總分0～80分。<40分為低適應(yīng)水平，40～60分為中適應(yīng)水平，>60分為高適應(yīng)水平。總量表及3個(gè)分量表的的Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.87。

樣表1 永久性腸造口患者疾病獲益感的正念認(rèn)知療法干預(yù)方案

1.3.2資料收集方法 由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)過(guò)的第三方人員收集資料。資料收集員根據(jù)患者情況采用發(fā)放紙質(zhì)版問(wèn)卷、微信發(fā)送電子版問(wèn)卷二維碼、電話溝通相結(jié)合的方法，分別在干預(yù)前(0周)、干預(yù)完成時(shí)(第8周)、干預(yù)結(jié)束后4周(第12周)進(jìn)行資料收集。問(wèn)卷內(nèi)容由患者自評(píng)完成；如不能自行完成或?qū)l目理解有疑惑，則由資料收集員逐條閱讀根據(jù)患者口頭回答代為填寫，調(diào)查表填寫后研究者當(dāng)場(chǎng)收回并檢查填寫的完整性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行描述性分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后各量表得分比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后各量表得分比較 分，

3 討論

3.1正念認(rèn)知療法有利于提高患者疾病獲益感水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組的疾病獲益感得分相等，干預(yù)完成時(shí)、干預(yù)結(jié)束后4周觀察組得分顯著高于對(duì)照組，t檢驗(yàn)與重復(fù)測(cè)量的方差分析均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。提示正念認(rèn)知療法干預(yù)可以有效提高永久性腸造口患者的疾病獲益水平。這可能是因?yàn)檎钫J(rèn)知療法強(qiáng)調(diào)個(gè)體活在當(dāng)下，對(duì)內(nèi)在和外在經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行自我心理調(diào)整，通過(guò)糾正患者的注意和情感偏差，改變患者的習(xí)慣性思維，幫助患者培養(yǎng)成就感和自信心，最終提高疾病獲益感水平。具體措施包括引導(dǎo)患者每日記錄“愉悅體驗(yàn)日歷”，促使其盡量沉浸于愉悅中，減少負(fù)性情緒；鼓勵(lì)患者家屬參與，使患者與家屬有更多的情感交流，增加其家庭支持系數(shù)，也有利于提高患者對(duì)家庭支持的領(lǐng)悟；建立微信群進(jìn)行團(tuán)體小組正念認(rèn)知干預(yù)，有利于患者之間的溝通，增加共情感等。這些有利于促進(jìn)患者積極應(yīng)對(duì)[16]、改善焦慮情緒[17]，從而提高其疾病獲益感[18]。

3.2正念認(rèn)知療法有利于提高患者社會(huì)心理適應(yīng)水平 社會(huì)心理適應(yīng)是指通過(guò)個(gè)人調(diào)整自己的情緒以適應(yīng)自己的情況，保持最佳的心理狀態(tài)[19]。有研究報(bào)道，要讓造口患者更好地適應(yīng)生活，不僅要促進(jìn)患者在生理方面的適應(yīng)，更要促進(jìn)患者在社會(huì)心理方面的適應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組社會(huì)心理適應(yīng)得分顯著高于對(duì)照組、焦慮、抑郁得分顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。表明正念認(rèn)知療法干預(yù)可以有效提高永久性腸造口患者的社會(huì)心理水平，降低焦慮、抑郁情緒?；颊哳净及┌Y，加上腸造口使排便方式改變及腸造口的永久存在，極大地影響了患者的生活與工作，尤其給社交帶來(lái)巨大沖擊與礙障，致使患者出現(xiàn)自卑、社交退縮、焦慮、抑郁等負(fù)性心理與情緒，需要通過(guò)他人與社會(huì)的幫助來(lái)協(xié)助患者進(jìn)行適應(yīng)性心理調(diào)整。已有研究證實(shí)，積極的干預(yù)可以促進(jìn)癌癥患者的社會(huì)心理適應(yīng)[18]。本研究通過(guò)引導(dǎo)患者以開(kāi)放、中立的態(tài)度認(rèn)識(shí)和對(duì)待造口，積極自我發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的認(rèn)知，重新構(gòu)建正確的認(rèn)知；正念行走、深呼吸等運(yùn)動(dòng)能使患者放松軀體，緩解結(jié)直腸癌患者的焦慮、抑郁的癥狀[21]；正念課程中分享日常正念研習(xí)經(jīng)驗(yàn)，提高患者正念練習(xí)的積極性，有利于患者將正念理念逐步融入日常生活中，效果得到強(qiáng)化。研究表明，正念認(rèn)知療法能增強(qiáng)參與者腦區(qū)(如海馬體、額葉皮層等)情緒調(diào)節(jié)的信號(hào)，從而調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)[22]，從生理上改變患者認(rèn)知和情緒，使患者更平和、平靜、理性。本研究顯示，干預(yù)后觀察組領(lǐng)悟社會(huì)支持得分及面對(duì)得分顯著高于對(duì)照組，回避與屈服得分顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示正念認(rèn)知療法有利于患者以樂(lè)觀積極的態(tài)度、感恩的心來(lái)領(lǐng)悟與面對(duì)來(lái)自醫(yī)院、家庭、社會(huì)的關(guān)心與幫助，同時(shí)通過(guò)相關(guān)知識(shí)技能的學(xué)習(xí)，能正確接受自己的病情，維護(hù)好造口，重拾生活的期望和信心，與相關(guān)研究結(jié)論一致[23-24]。此外，疾病獲益感水平越高者則社會(huì)心理適應(yīng)水平也越高[25]，亦與本研究結(jié)果類似。

4 小結(jié)

針對(duì)永久性腸造口術(shù)后患者采取正念認(rèn)知療法干預(yù)，能促進(jìn)患者面對(duì)身心創(chuàng)傷以積極心態(tài)面對(duì)，提高對(duì)社會(huì)支持的領(lǐng)悟，感知到關(guān)懷與疾病益處；同時(shí)關(guān)注事件的積極方面，改善應(yīng)對(duì)方式，降低焦慮抑郁情緒，提高社會(huì)心理適應(yīng)水平。本研究?jī)H用量表作為客觀測(cè)量指標(biāo)，且樣本來(lái)自于1所醫(yī)院的患者，代表性有限，今后的研究中可加大本量和選樣范圍，納入實(shí)驗(yàn)室、心電圖、腦電圖等評(píng)價(jià)指標(biāo)，更深入客觀地評(píng)價(jià)正念認(rèn)知療法干預(yù)效果。