張 暉，曹晶晶，孔令超，高向茹

(邯鄲明仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 邯鄲 056006)

術(shù)后感染是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)后不良的重要因素之一。指南推薦在胎兒娩出斷臍后予以單次劑量的抗生素預(yù)防感染，但效果不甚理想[1-2]。因此，探索療效可靠、不良反應(yīng)少的治療方法以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后感染發(fā)生率具有重要意義。中醫(yī)因具有療效確切、不良反應(yīng)小、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，深受臨床醫(yī)師及患者的青睞[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦氣血虧虛，身體各方面機(jī)能均受到影響。十全大補(bǔ)湯作為經(jīng)典的補(bǔ)氣益血方劑，具有溫補(bǔ)氣血之功效[4]。五味消毒散由野菊花、金銀花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵組成，具有清熱解毒的功效[5]?；诖?，本研究探討十全大補(bǔ)湯合五味消毒散加減對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后感染及炎癥因子、T淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年6月至2020年9月邯鄲明仁醫(yī)院收治的150例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組75例。治療組患者平均年齡(32.55±3.16)歲，平均產(chǎn)時(shí)孕周(36.29±5.34)周，平均體重指數(shù)(BMI)(28.05±1.22)kg/m2，平均術(shù)中出血量(345.70±13.81)ml，平均手術(shù)時(shí)間(51.23±6.40)min，平均新生兒出生體重(3478.50±250.12)g；對(duì)照組患者平均年齡(31.94±3.28)歲，平均產(chǎn)時(shí)孕周(37.31±5.29)周，平均BMI(28.17±1.08)kg/m2，平均術(shù)中出血量(342.54±14.05)ml，平均手術(shù)時(shí)間(52.38±6.15)min，平均新生兒出生體重(3500.11±249.85)g。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中氣血兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡20～45歲；④單胎妊娠；⑤術(shù)前未發(fā)生感染；⑥患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并生殖器官器質(zhì)性病變者；②合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③合并惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：胎兒娩出斷臍后立即給予抗生素以預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)予縮宮素，并予以營(yíng)養(yǎng)支持，治療7 d。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)后排氣后口服十全大補(bǔ)湯合五味消毒散加減，并于術(shù)后第2天，在腹部切口處外敷中藥包。十全大補(bǔ)湯合五味消毒散組成：金銀花18 g，人參、熟地黃各15 g，黃芪、當(dāng)歸、制首烏、菊花、紫背天葵各12 g，茯苓、白術(shù)、白芍、蒲公英、紫花地丁、甘草各10 g。隨癥加減：氣虛者加黨參10 g、阿膠6 g；惡露不絕者加益母草15 g、三七6 g；腹部疼痛者加川芎、延胡索各10 g。以上中藥加水煎至360 ml，2次/d，連服7 d。外敷中藥包由大黃、芒硝按1∶4比例加酒精調(diào)和而成，外加無(wú)菌布袋，1次/d，連續(xù)外敷5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后感染情況：包括手術(shù)切口、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染等；②炎癥因子水平：抽取產(chǎn)婦治療前(術(shù)后第2天)、治療后的清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)、白細(xì)胞介素-10(Interleukin-10，IL-10)表達(dá)水平；③T淋巴細(xì)胞亞群水平：采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；④產(chǎn)后康復(fù)情況：包括切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后感染發(fā)生情況比較 治療組術(shù)后感染總發(fā)生率為5.33%，低于對(duì)照組的17.33%(χ2=5.374，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后感染發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清CRP、TNF-α、IL-8、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組血清CRP、TNF-α、IL-8水平較治療前降低，IL-10水平較治療前升高(均P<0.05)；組間比較，治療組CRP、TNF-α、IL-8水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前升高，CD8+較治療前降低(均P<0.05)；組間比較，治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.4 兩組產(chǎn)后康復(fù)情況比較 治療組切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組(均P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)后康復(fù)情況比較

3 討 論

近年來(lái)，孕婦剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，術(shù)后感染問(wèn)題日益突出[6]。既往研究顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在分娩后氣血兩虧，機(jī)體防御功能下降，易遭受病原菌的侵襲，感染風(fēng)險(xiǎn)較大[7]。本研究選用十全大補(bǔ)湯合五味消毒飲干預(yù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，觀察其防治術(shù)后感染的療效。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后感染發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明十全大補(bǔ)湯合五味消毒散加減可降低產(chǎn)婦術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。十全大補(bǔ)湯是在“四君子湯”和“四物湯”基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的補(bǔ)氣益血方劑，尤其適用于氣血兩虧[8]。劉成玲等[9]研究顯示，在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上合用十全大補(bǔ)湯可以改善食管癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)，說(shuō)明十全大補(bǔ)湯固本培元，可以提高患者免疫力。五味消毒散由野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵、金銀花組成?，F(xiàn)代藥理研究表明，以上五味中藥均具有抑菌、抗病毒的作用[10-11]。因此，十全大補(bǔ)湯合五味消毒散加減可通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抑制病原微生物生長(zhǎng)降低產(chǎn)婦術(shù)后感染率。李蘭蘭等[12]研究顯示，采用大黃、芒硝外敷剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹部切口，可促進(jìn)切口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這得益于大黃、芒硝的抗炎、消腫、清熱功效。

研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)感染產(chǎn)婦血清TNF-α、降鈣素原、白細(xì)胞介素-1β水平明顯升高[13-14]。CRP、TNF-α是臨床診斷感染的敏感性指標(biāo)，也是炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因子[15-17]。IL-8屬于趨化因子，不僅能夠促進(jìn)T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞向炎癥部位遷移，還能誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，加重組織、免疫功能損傷。IL-10具有促炎、抑炎雙重作用，在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用[18-19]。本研究中，經(jīng)十全大補(bǔ)湯合五味消毒散加減治療后，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦炎癥因子及T淋巴細(xì)胞亞群水平均得到改善，提示該療法能夠減輕炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能。手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)激發(fā)炎癥反應(yīng)，還可導(dǎo)致機(jī)體氣陰兩虛，免疫功能下降，影響患者術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于手術(shù)所致的氣陰兩虛之證，辨證使用中藥治療效果顯著。陳益家等[20]研究表明，八珍散加減可以減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，降低手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率。八珍散與十全大補(bǔ)湯均具有補(bǔ)中益氣的功效。程斌等[21]對(duì)十全大補(bǔ)湯單味藥及復(fù)方活性部位藥效進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪多糖均具有調(diào)節(jié)免疫的作用，可提高小鼠T淋巴細(xì)胞增殖能力，改善血液微循環(huán)。一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析五味消毒散抗感染機(jī)制的研究顯示，五味消毒散能夠通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)發(fā)揮抗感染作用，同時(shí)還可改善機(jī)體免疫功能[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療組切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示十全大補(bǔ)湯合五味消毒散加減可促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)，改善產(chǎn)婦預(yù)后。究其原因，川芎、延胡索、益母草、三七等具有活血化瘀的功效，可促進(jìn)術(shù)后惡露排出和乳汁分泌；另外，大黃、芒硝還可促進(jìn)切口愈合，減少產(chǎn)后腹痛。既往多項(xiàng)研究均表明，大黃、芒硝在促進(jìn)腹部手術(shù)患者切口愈合方面有獨(dú)特的功效，可有效預(yù)防切口感染和皮下硬結(jié)[23-25]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)用十全大補(bǔ)湯合五味消毒散加減有助于預(yù)防術(shù)后感染，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。由于本研究樣本量及觀察指標(biāo)較少，需要多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)其作用機(jī)制。