孫志成，申 斗，劉 昭，陶莎莎，趙 琨，劉躍華，3

(1.清華大學(xué)萬(wàn)科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，北京 100084；2.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055；3.清華大學(xué)健康中國(guó)研究院，北京 100084)

縣域是國(guó)家基層治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重要基礎(chǔ)，基層醫(yī)療則是居民健康的首道防線和提高醫(yī)療可及性的關(guān)鍵切口。我國(guó)基層醫(yī)療曾長(zhǎng)期面臨“醫(yī)療資源匱乏、服務(wù)水平低下、供需矛盾突出、治理能力不足”的困局，在“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革原則指導(dǎo)下，“促進(jìn)基層醫(yī)療組織提供高質(zhì)量服務(wù)”成為新醫(yī)改的一項(xiàng)核心任務(wù)，“縣域醫(yī)共體”則成為整合縣域醫(yī)療資源、優(yōu)化資源配置、增強(qiáng)基層服務(wù)能力的有效形式[1]。當(dāng)前各地醫(yī)共體試點(diǎn)建設(shè)進(jìn)度及組織形式多樣，涌現(xiàn)出不少發(fā)展中的問(wèn)題，引發(fā)社會(huì)各界關(guān)注，如“象征性執(zhí)行(象征性合作)”[2]“資源分配失靈”[3]“名為聯(lián)合實(shí)則競(jìng)爭(zhēng)”[4]等，醫(yī)共體建設(shè)有待進(jìn)一步完善提高。

研究基于中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心和龍巖紫荊創(chuàng)新研究院聯(lián)合發(fā)起的中國(guó)慢病協(xié)同管理體系建設(shè)項(xiàng)目子課題“2020年中國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)展調(diào)查”，針對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)展、組織管理形式、基本醫(yī)療服務(wù)供給、縣域慢病管理能力等方面進(jìn)行調(diào)研評(píng)估，為進(jìn)一步實(shí)施應(yīng)用整合型醫(yī)療提出針對(duì)性建議，為縣域醫(yī)共體建設(shè)水平與服務(wù)能力提升貢獻(xiàn)思路。

1 資料與方法

課題組2021年3月對(duì)全國(guó)23個(gè)省份開(kāi)展建設(shè)的533家縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，抽樣考慮樣本醫(yī)院級(jí)別與地區(qū)分布情況。為保證問(wèn)卷質(zhì)量，由專人填報(bào)，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性，調(diào)查表回收后進(jìn)行核查清洗。其中三級(jí)醫(yī)院159家(29.83%)，二級(jí)醫(yī)院374家(70.17%)；東部地區(qū)217家(40.71%)，中部地區(qū)192家(36.03%)，西部地區(qū)124家(23.26%)。

問(wèn)卷內(nèi)容包括“醫(yī)院基本情況”(醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類型、醫(yī)院編制等)、“醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)情況”(財(cái)務(wù)收支、醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)院服務(wù)效率、醫(yī)?；鹬Ц兜?、“醫(yī)共體建設(shè)情況”“新冠爆發(fā)和常態(tài)化對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響”4個(gè)維度的內(nèi)容。

采用描述性統(tǒng)計(jì)方法(頻數(shù)、中位數(shù)、均值以及百分比等)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)展

533家醫(yī)院中有260家醫(yī)院(48.8%)已正式成立縣域醫(yī)共體，其中21家(3.94%)采取全面托管模式，93家(17.45%)建立起松散性醫(yī)共體，146家(27.39%)建成緊密型醫(yī)共體；另有273家正籌建中，其中102家(19.14%)擬建成松散型醫(yī)共體，171家(32.08%)擬建成緊密型醫(yī)共體。見(jiàn)表1。

成立的單位中醫(yī)共體作為獨(dú)立法人單位，其中東部地區(qū)占40.35%，中部占42.70%，西部占24.56%。

2.2 縣域醫(yī)共體運(yùn)行資金統(tǒng)籌使用情況

對(duì)已正式成立醫(yī)共體的260家單位運(yùn)行資金包括醫(yī)?；?、財(cái)政專項(xiàng)資金、公共衛(wèi)生資金的統(tǒng)籌使用情況進(jìn)行分析。3類資金主流分配方式依然是由醫(yī)保/財(cái)政部門直接撥付給各參與單位，占比分別為35.77%、36.92%、39.23%，該方式下各單位的撥付額度完全由醫(yī)保/財(cái)政部門決定；但隨著緊密型醫(yī)共體的建立，牽頭單位的資金主導(dǎo)作用日漸明顯，3類資金采取“醫(yī)保/財(cái)政部門全額撥付給牽頭單位后由牽頭醫(yī)院主導(dǎo)分配”成為第二大分配方式，占比分別為25.77%、25.38%、23.08%；另外也存在一定比例的“醫(yī)保/財(cái)政部門直接分配給各參與單位，分配額度參考牽頭單位對(duì)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果”及“醫(yī)保部門打包撥付給醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)部協(xié)商分配”等多種過(guò)渡階段的分配方式。見(jiàn)表2。

表2 260家縣域醫(yī)共體內(nèi)部資金分配情況

2.3 縣域醫(yī)共體基層醫(yī)療服務(wù)提供情況

自醫(yī)共體組建以來(lái)，大部分受訪醫(yī)院表示居民域內(nèi)就診率、牽頭單位業(yè)務(wù)量、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量均有明顯提升，對(duì)縣域醫(yī)共體在提升縣域和基層醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)居民就醫(yī)可及性方面的突出作用表示肯定。縣域醫(yī)共體組建以來(lái)，居民域內(nèi)就診率、牽頭單位業(yè)務(wù)量、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量均有明顯提升，但上轉(zhuǎn)人數(shù)仍大于下轉(zhuǎn)人數(shù)，這在西部地區(qū)更為明顯，見(jiàn)表3。醫(yī)共體建設(shè)有效促進(jìn)了成員單位間的交流協(xié)作與業(yè)務(wù)互助，東中西部地區(qū)牽頭醫(yī)院每月下派專家坐診人次分別為13人次、9人次、3.5人次；牽頭醫(yī)院每月下派專家開(kāi)展培訓(xùn)人次的中位數(shù)分別為5人次、6人次、3人次；下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)前往牽頭醫(yī)院學(xué)習(xí)人次的中位數(shù)分別為6人次、8人次、6人次。

表3 260家縣域醫(yī)共體基層醫(yī)療服務(wù)提供情況n(%)

2.4 慢病管理中心建設(shè)情況

樣本醫(yī)院中188家(35.27%)開(kāi)展了縣域慢病管理中心建設(shè)。其中具備獨(dú)立慢病管理中心的醫(yī)院122家(64.89%)。絕大多數(shù)醫(yī)院已完成院內(nèi)慢病管理相關(guān)制度(77.13%)、院內(nèi)慢病管理培訓(xùn)計(jì)劃(72.34%)、培訓(xùn)內(nèi)容考核細(xì)則(63.83%)的制定落實(shí)，且多數(shù)醫(yī)院對(duì)慢病管理工作實(shí)施了同質(zhì)化管理(69.68%)。縣域醫(yī)共體內(nèi)慢病管理中心的成立有利于較好開(kāi)展慢病篩查、主要慢病高危人群和患者健康教育與技能培訓(xùn)、主要慢病高危人群和患者生活方式干預(yù)管理、主要慢病高危人群和患者的隨訪等慢病管理業(yè)務(wù)。

3 討論

3.1 緊密型醫(yī)共體建設(shè)仍需進(jìn)一步完善

從已成立或者籌備中的醫(yī)共體建設(shè)情況來(lái)看，全面托管型與緊密型醫(yī)共體占相當(dāng)大的份額。建設(shè)緊密型醫(yī)共體符合“通知”政策要求。在建設(shè)工作落實(shí)過(guò)程中，大部分醫(yī)院仍保持原有獨(dú)立法人不變，牽頭醫(yī)院主要是在技術(shù)和管理方面對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)幫扶，缺乏實(shí)質(zhì)的“責(zé)權(quán)利”明晰界定，導(dǎo)致約束力不強(qiáng)，醫(yī)共體內(nèi)部績(jī)效考核、人力資源配置與共享等關(guān)鍵環(huán)節(jié)聯(lián)系緊密程度亟待加強(qiáng)。

3.2 醫(yī)共體內(nèi)部資金財(cái)務(wù)整合及績(jī)效分配機(jī)制有待加強(qiáng)

資金的財(cái)務(wù)整合管理對(duì)緊密型醫(yī)共體建設(shè)有著重要意義，做好財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，實(shí)行獨(dú)立核算管理制度，理順“績(jī)效分配關(guān)系”，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)指揮棒的作用。目前不少單位的資金分配和撥付額度仍由資金發(fā)放部門直接撥付給各參與單位，不利于縣域醫(yī)共體間建立利益共享機(jī)制，也不利于資源整合。但資金直接撥付給牽頭單位，由牽頭單位主導(dǎo)分配，在醫(yī)共體治理架構(gòu)不清晰、議事決策制度和工作章程不完善、分配工作不透明且缺乏外部監(jiān)管的情況下，可能會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益受損?？?jī)效分配關(guān)系處理不好，會(huì)帶來(lái)平均主義大鍋飯。因此，在推進(jìn)醫(yī)共體財(cái)務(wù)整合的過(guò)程中，完善財(cái)務(wù)管理體系制度網(wǎng)、提高內(nèi)部各單位財(cái)務(wù)信息透明度、強(qiáng)化內(nèi)控機(jī)制等工作尤為重要。

3.3 醫(yī)共體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診面臨向下轉(zhuǎn)診難

“雙向轉(zhuǎn)診”普遍存在“上轉(zhuǎn)人數(shù)”遠(yuǎn)高于“下轉(zhuǎn)人數(shù)”?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)“不敢接”(認(rèn)為下轉(zhuǎn)患者病情偏重)與“不愿意接”(認(rèn)為接下轉(zhuǎn)病人周轉(zhuǎn)時(shí)間比較長(zhǎng))成為“向下轉(zhuǎn)診難”的重要原因。下轉(zhuǎn)困難的情況在西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)更突出，西部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不均衡，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源更為薄弱。

醫(yī)共體內(nèi)部利益分配補(bǔ)償機(jī)制不完善、內(nèi)部資源與信息共享不足、地區(qū)配套支持政策缺乏等原因均是制約雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵要素，導(dǎo)致未能很好實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體“小病基層治、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)(村)”的設(shè)計(jì)初衷?？h域醫(yī)共體在促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和牽頭醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉有待加強(qiáng)。

3.4 縣域慢病管理建設(shè)與實(shí)施存在短板

從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，當(dāng)前縣域慢病管理工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)，64.73%的單位沒(méi)有成立慢病管理中心。加強(qiáng)體系、制度與能力建設(shè)，加快補(bǔ)足慢病管理方面的短板成為未來(lái)縣域醫(yī)共體建設(shè)下一步的重點(diǎn)任務(wù)。

4 對(duì)策建議

4.1 將整合型醫(yī)療理念下推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)中

中國(guó)的醫(yī)改實(shí)踐證明，發(fā)展整合型醫(yī)療是醫(yī)療資源不發(fā)達(dá)地區(qū)改進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的有效途徑[5]。在整合型醫(yī)療模式下，縣域醫(yī)共體能更好地依托內(nèi)部分工協(xié)作機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源貫通，提供涵蓋“公共衛(wèi)生-健康管理-全科-?？啤钡倪B續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)模式從“碎片化、分離型”向“系統(tǒng)化、連續(xù)型”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性、安全性、可支付性之間的價(jià)值鏈協(xié)同，促進(jìn)縣域有限資源高效利用，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)、優(yōu)質(zhì)高效的基礎(chǔ)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)。

因此，縣域醫(yī)共體必需堅(jiān)持基于整合型醫(yī)療理念的發(fā)展戰(zhàn)略，通過(guò)組織整合帶動(dòng)業(yè)務(wù)整合。在組織結(jié)構(gòu)整合層面，應(yīng)重點(diǎn)實(shí)施人財(cái)物一體化管理、一個(gè)獨(dú)立法人的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，加強(qiáng)管理的協(xié)調(diào)性與一致性；保障醫(yī)共體內(nèi)部人力資源流動(dòng)暢通，引導(dǎo)牽頭醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源下沉基層[5]。在業(yè)務(wù)整合方面，明確縣域醫(yī)共體內(nèi)部各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)定位，要發(fā)揮好縣域醫(yī)共體在“頂天立地”醫(yī)療服務(wù)體系中的樞紐作用，全科醫(yī)師與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“立地”做好健康管理與基層首診，縣域綜合醫(yī)院與重點(diǎn)專科提供優(yōu)質(zhì)?？圃\療服務(wù)，區(qū)域醫(yī)學(xué)中心與專家團(tuán)隊(duì)“頂天”瞄準(zhǔn)疑難重癥，通過(guò)整合健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療等各類機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)各級(jí)各類機(jī)構(gòu)之間服務(wù)的協(xié)調(diào)性，實(shí)現(xiàn)縣域就診率、醫(yī)療可及性、患者就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)藥資源利用率的提高。

4.2 優(yōu)化醫(yī)共體內(nèi)部管理機(jī)制

縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升有賴于內(nèi)部管理機(jī)制的優(yōu)化，一是需要合理引導(dǎo)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，引導(dǎo)縣域醫(yī)共體從“注重規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“聚焦內(nèi)部提質(zhì)增效”[6]；二是完善績(jī)效評(píng)估機(jī)制，落實(shí)“兩個(gè)允許”要求，合理確定醫(yī)共體內(nèi)各級(jí)公立醫(yī)院薪酬水平和績(jī)效工資總量，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，落實(shí)牽頭醫(yī)院資金分配自主權(quán)，同時(shí)注重分配方式的公正科學(xué)，打破平均主義、“大鍋飯”現(xiàn)象，凸顯勞動(dòng)價(jià)值，適當(dāng)拉開(kāi)內(nèi)部績(jī)效薪酬差距，以發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)作用；三是推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，完善工作制度和流程，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

4.3 完善雙向轉(zhuǎn)診配套機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療

強(qiáng)化基層成員單位對(duì)下轉(zhuǎn)患者的承接能力，鼓勵(lì)牽頭醫(yī)院通過(guò)下派專家坐診、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)等形式加強(qiáng)幫扶指導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)設(shè)立康復(fù)病床，放寬下轉(zhuǎn)患者在醫(yī)保付費(fèi)、藥品使用等方面的限制條件。落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，對(duì)通過(guò)基層首診、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等渠道上轉(zhuǎn)的患者，在專家號(hào)源、住院床位、醫(yī)保起付、醫(yī)保梯度報(bào)銷等方面予以優(yōu)待[7]。注重完善醫(yī)共體內(nèi)部機(jī)構(gòu)間的交流協(xié)作，如建一體化信息平臺(tái)，整合不同機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)、居民的健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為各級(jí)各類機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作提供信息基礎(chǔ)和保障。提倡建設(shè)緊密型醫(yī)共體，引導(dǎo)松散型醫(yī)共體完善內(nèi)部利益分配補(bǔ)償機(jī)制，激勵(lì)各級(jí)各類機(jī)構(gòu)協(xié)同合作提供連續(xù)型、全方位的服務(wù)，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

4.4 全專融合、醫(yī)防協(xié)同，提高縣域慢病管理能力

服務(wù)模式和運(yùn)行模式轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，加強(qiáng)慢病管理、健康促進(jìn)工作，構(gòu)建全專融合、醫(yī)防結(jié)合的防治體系。一方面，要夯實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，搭建以全科醫(yī)生為主體，醫(yī)務(wù)社工、藥劑師、中醫(yī)師、護(hù)理師、康復(fù)師等協(xié)助配合的優(yōu)質(zhì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，落實(shí)基層首診、慢病管理以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，鼓勵(lì)牽頭醫(yī)院?？漆t(yī)師定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診出診、巡診，指導(dǎo)和支撐家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展慢病健康管理，在提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理能力的同時(shí)提升患者對(duì)基層的信任度和服務(wù)簽約率。此外，還要強(qiáng)化牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在健康管理方面的合作聯(lián)動(dòng)，形成“未病早預(yù)防、小病就近看、大病能會(huì)診、慢病有管理、轉(zhuǎn)診幫對(duì)接”的防治體系。

在醫(yī)共體架構(gòu)下建立基于健康管理的激勵(lì)機(jī)制，將慢病患者簽約率、基層就診率、雙向轉(zhuǎn)診情況、住院率、規(guī)范管理率、醫(yī)保費(fèi)用支出情況等列為牽頭醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，以結(jié)果為導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)共體對(duì)健康管理的重視；同時(shí)理順不同層級(jí)機(jī)構(gòu)間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系與利益機(jī)制，將健康管理收益在醫(yī)共體內(nèi)部科學(xué)合理分配，提升醫(yī)護(hù)人員工作積極性。

4.5 創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，完善內(nèi)部合作激勵(lì)機(jī)制

充分發(fā)揮醫(yī)?！凹s束-引導(dǎo)-激勵(lì)”作用，探索縣域緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)制度，建立涵蓋區(qū)域健康風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、居民健康狀態(tài)評(píng)估、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作績(jī)效等指標(biāo)的評(píng)估機(jī)制和人頭預(yù)算模型，進(jìn)一步發(fā)揮好“錢隨人走、結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“服務(wù)好、留住人，少生病、多健康”，以此來(lái)獲得醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用和健康管理績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)落實(shí)健康管理工作[8]。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，加快建立長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)[9]。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，探索相互保險(xiǎn)嵌入醫(yī)共體健康管理業(yè)務(wù)的新模式，擴(kuò)寬基層健康管理業(yè)務(wù)融資渠道，完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制[10]。