劉 維 天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院乳腺腫瘤外科 300060

植入式靜脈輸液港(Implantable venous access port，IVAP)技術(shù)又稱Port植入式給藥裝置，通過將導(dǎo)管和藥盒埋植于患者皮下組織，把復(fù)雜的深靜脈、腹腔或脊柱的藥物輸注變?yōu)楹?jiǎn)單的皮下穿刺[1]。因其安全、簡(jiǎn)便、更高的生活便利性等優(yōu)勢(shì)，在采血、抗生素治療、輸血、腸外營養(yǎng)及腫瘤化療等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，是長期血管通路的最佳選擇。但靜脈港導(dǎo)管留置期間導(dǎo)管破裂、移位、外滲、血管栓塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，限制了此項(xiàng)技術(shù)的推廣[2]。有些患者甚至可能出現(xiàn)心臟穿孔、心包填塞等致命性并發(fā)癥，危及生命。有研究[3]表明，靜脈港并發(fā)癥的發(fā)生雖受多種因素影響，但與導(dǎo)管末端置入位置密切相關(guān)。目前臨床普遍推薦上腔靜脈與右心房交界為導(dǎo)管尖端的理想置入位置，術(shù)中采用C臂機(jī)透視調(diào)整IVAP導(dǎo)管尖端至理想深度，但C臂機(jī)透視會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，增加患者的感染概率[4]。因此，需找到更加簡(jiǎn)便的導(dǎo)管植入深度預(yù)測(cè)方法，本文以患者身高、體質(zhì)量、BMI為切入點(diǎn)，探討其與置入深度的相關(guān)性，并總結(jié)出理想的置管深度簡(jiǎn)易計(jì)算公式，為IVAP工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 回顧性分析我院2017年7月—2018年10月成功行頸內(nèi)靜脈IVAP的108例患者的臨床資料，年齡(47.78±9.32) 歲，TNM分期Ⅰ期19例、Ⅱ期47例、Ⅲ期26例、Ⅳ期16例。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡>18歲；無明顯營養(yǎng)不良；經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入途徑，符合IVAP適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)鎖骨下IVAP患者，IVAP導(dǎo)管未1次置管成功者，術(shù)后未采用胸部X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置者?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用巴德IVAP及穿刺套件，囑咐患者采取仰臥位，頭偏向左側(cè)，麻醉后在型號(hào)Sonosite 1020 plus超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺；以患者胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣三角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；從穿刺口做一橫切口，達(dá)到皮下組織層，放置皮膚擴(kuò)張器后置入注滿肝素鹽水的導(dǎo)管，醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定導(dǎo)管深度；取患者鎖骨下2～3cm位置進(jìn)行囊袋制作；測(cè)試囊袋深度、張力及時(shí)調(diào)整大?。粚?dǎo)管經(jīng)皮下隧道連接底座。IVAP植入完成后行胸部正位片明確導(dǎo)管尖端位置，有無導(dǎo)管異位、氣胸。本研究導(dǎo)管尖端均經(jīng)X線證實(shí)在第6～8后肋。

1.3 數(shù)據(jù)收集 (1)記錄患者身高[H(cm)]，以穿刺點(diǎn)計(jì)患者IVAP導(dǎo)管植入深度A，術(shù)后胸部X線測(cè)量IVAP導(dǎo)管頭端與患者氣管隆突之間的距離a(cm)，導(dǎo)管頭端低于隆突計(jì)為正值，高于時(shí)計(jì)為負(fù)值，IVAP導(dǎo)管理想植入深度B(cm)=A(cm)-a(cm)+2，分析實(shí)際植入以及通過傳統(tǒng)身高公式1(L=H/10)、預(yù)測(cè)公式2(L=0.88×H+1.8)、預(yù)測(cè)公式3(L=0.06×H+4),導(dǎo)管置入深度在理想范圍內(nèi)的比例。(2)采用回顧性分析，將納入的62例患者的臨床資料，詳細(xì)記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、診斷、置入深度以及臥位胸部X線正位片，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，總結(jié)出理想的置管深度簡(jiǎn)易計(jì)算公式。

1.4 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 (1)調(diào)查對(duì)象選取嚴(yán)格遵從納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者導(dǎo)管置入深度、身高測(cè)量均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)、擁有專業(yè)知識(shí)背景的護(hù)士，掌握測(cè)量技巧，且熟悉每個(gè)測(cè)量環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；(3)調(diào)查數(shù)據(jù)由課題組的護(hù)士進(jìn)行雙人錄入，并在數(shù)據(jù)錄入后核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)并查對(duì)原始數(shù)據(jù)后修改，確保數(shù)據(jù)庫中錄入的數(shù)據(jù)和原始數(shù)據(jù)一致；(4)數(shù)據(jù)分析，采用合理統(tǒng)計(jì)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)身高公式與實(shí)際導(dǎo)管置入深度驗(yàn)證 通過傳統(tǒng)身高公式1、預(yù)測(cè)公式2、預(yù)測(cè)公式3,導(dǎo)管置入深度在理想范圍內(nèi)比例為75%、72.22%、62.96%，實(shí)際植入深度在理想范圍內(nèi)比例為91.67%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P<0.05)。見表1。

表1 實(shí)際導(dǎo)管置入深度與傳統(tǒng)公式驗(yàn)證比較

2.2 導(dǎo)管置入深度與患者身高的回歸分析 經(jīng)頸內(nèi)靜脈IVAP的導(dǎo)管深度與患者身高呈正相關(guān)(t=6.344，P=0.000)。見表2。

表2 導(dǎo)管置入深度與患者身高的回歸分析

2.3 相關(guān)性散點(diǎn)圖 圖表納入身高因素，以導(dǎo)管置入深度為因變量，經(jīng)左側(cè)、右側(cè)頸內(nèi)靜脈分別繪制散點(diǎn)圖，結(jié)果顯示左側(cè)頸內(nèi)靜脈IVAP置管深度與患者身高存在線性關(guān)系，兩變量皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.841；經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈IVAP置管深度與患者身高亦存在線性關(guān)系，兩變量皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.786(P<0.01)，故變量間相關(guān)性顯著。見圖1～2。

圖1 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈IVAP置入導(dǎo)管長度與身高的散點(diǎn)圖

圖2 經(jīng)左頸內(nèi)靜脈IVAP置入導(dǎo)管長度與身高的散點(diǎn)圖

2.4 直線回歸方程 進(jìn)一步分析建立直線回歸方程，計(jì)算得到經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)=0.05×H(cm)+6.79，經(jīng)左頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)=0.06×H(cm)+6.18，采用模型法檢驗(yàn)各系數(shù)r=0.841、0.786(P<0.001)，說明回歸方程有意義。

在基于身高這一生理數(shù)據(jù)前提下，對(duì)于行頸內(nèi)靜脈IVAP的患者通過上述公式預(yù)估計(jì)算出輸液港末端的大概位置，患者手術(shù)結(jié)束，再行胸片定位，得到結(jié)果導(dǎo)管末端處于上腔靜脈理想位置，見圖3。

行右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)= 0.05×H(cm)+6.79。圖3a、b患者預(yù)估計(jì)算出輸液港末端置入深度分別為14.69,14.89，約15cm，為第7～8后肋間。術(shù)后行胸片定位顯示輸液港遠(yuǎn)端均位于上腔靜脈內(nèi)。

圖3 IVAP術(shù)后胸部正位片

圖3c、d患者行右側(cè)輸液港植入術(shù)導(dǎo)管植入深度為15.04、15.29，預(yù)估計(jì)算出輸液港末端置入深度為第7～8后肋間。術(shù)后行胸片定位顯示輸液港遠(yuǎn)端均位于上腔靜脈內(nèi)。

3 討論

3.1 靜脈輸液港導(dǎo)管的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì) 國外使用輸液港較為普遍，IVAP帶有三向瓣膜結(jié)構(gòu)，可有效防止藥物返流，起始端及末端封閉，隱蔽性強(qiáng)，易維護(hù)，較外置的CVC及中心靜脈導(dǎo)管(PICC)優(yōu)點(diǎn)更明顯，具體表現(xiàn)為感染率低，日常生活不受影響，大大提高了患者的生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)在不易感染，留置時(shí)間、沖管間隔時(shí)間長；減少對(duì)血管多次重復(fù)穿刺；患者可以洗澡及戶外劇烈活動(dòng)，便于家庭護(hù)理，具有更高的生活便利性，更佳的生活質(zhì)量，非常適宜惡性腫瘤、腸外營養(yǎng)的長期及反復(fù)治療[5-6]。

3.2 精確地計(jì)算靜脈輸液港導(dǎo)管置入深度的迫切性 靜脈輸液港置管方法雖然優(yōu)點(diǎn)明顯，但隨著臨床應(yīng)用的增多，也出現(xiàn)了諸多并發(fā)癥，可致導(dǎo)管阻塞、手術(shù)取港或輸液外滲等不良后果。導(dǎo)管尖端置入是否達(dá)到理想位置，是后期出現(xiàn)并發(fā)癥的重要原因。若IVAP導(dǎo)管置入深度不足，尖端緊貼患者的上腔靜脈側(cè)壁，會(huì)因患者體位發(fā)生改變或心臟搏動(dòng)致使尖端持續(xù)移位，對(duì)血管壁造成損傷，增加血栓形成概率[7-8]。Pittiruti等[9]回顧性分析5 400例多種途徑置管的患者，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管置入太深，如達(dá)到冠狀動(dòng)脈，可能誘發(fā)心律失常，影響心臟功能。有研究[10]表明，導(dǎo)管尖端較為理想的置入位置為上腔靜脈與心房交界處，不良反應(yīng)最小。另有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)頸靜脈IVAP導(dǎo)管頭端置于患者的右心房入口處為最佳位置，可降低導(dǎo)管頭端輸注對(duì)上腔靜脈的損害。因此在進(jìn)行IVAP植入時(shí)，需要在操作前更加精確地計(jì)算置管深度。目前有動(dòng)態(tài)X線透視、B超、X線胸片、體表定位法等幫助判斷中心靜脈導(dǎo)管位置。但由于檢查有創(chuàng)性、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、輻射、技術(shù)有限性的限制，上述方法很難成為IVAP導(dǎo)管植入的常規(guī)定位方法[11]。因此，臨床上需要更加便捷又準(zhǔn)確的置入深度的經(jīng)驗(yàn)公式，為臨床醫(yī)生提供合適參考。

3.3 靜脈輸液港導(dǎo)管置入深度與身高相關(guān)性及簡(jiǎn)易公式的設(shè)計(jì) 公式1、2、3是目前國內(nèi)報(bào)道較多的置入導(dǎo)管長度計(jì)算公式[12]。本文通過驗(yàn)證后顯示，公式1、2、3仍有25%、27.78%、37.04%的患者未達(dá)到理想深度，且與本研究醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)植入的效果差異顯著，故通過傳統(tǒng)身高公式預(yù)測(cè)IVAP導(dǎo)管植入深度存在一定的局限性。本文通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，明確了經(jīng)頸內(nèi)靜脈IVAP的導(dǎo)管深度與患者身高呈正相關(guān)(P=0.000)。同時(shí)，左側(cè)與右側(cè)置管深度與身高的線性關(guān)系不同，其原因可能與右頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)筆直，與頭臂以及上腔靜脈幾乎成一直線；而左側(cè)頸內(nèi)靜脈比較迂曲，行程較長，因此其置管長度與身高相關(guān)性存在差異。有研究[13]報(bào)道，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)右頸內(nèi)靜脈IVAP平均置管深度為12.8 (12～15)cm為宜。另一研究報(bào)道顯示，IVAP從穿刺點(diǎn)處置入導(dǎo)管深度右側(cè)為12～14cm為佳，左側(cè)為14～16cm，亦顯示左右兩側(cè)IVAP置管深度存在差異。此外，本文中，筆者對(duì)置管深度與身高進(jìn)行直線性回歸分析，得到了經(jīng)兩側(cè)導(dǎo)管深度的最優(yōu)方程，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)=0.05×H(cm)+6.79，經(jīng)左頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度(cm)=0.06×H(cm)+6.18，采用模型法檢驗(yàn)各系數(shù)r=0.841、0.786(P<0.001)，說明回歸方程有意義。因而術(shù)前可根據(jù)患者的身高，更準(zhǔn)確估算出IVAP置管深度。

考慮與本研究納入樣本數(shù)不多、少數(shù)患者個(gè)體差異有關(guān)，今后將進(jìn)行多中心大樣本研究，以期為臨床提供更全面的參考和指導(dǎo)意見。