年文博 楊 靜 甘肅省華亭市第一人民醫(yī)院 744100

上尿路結石是泌尿外科常見疾病，即腎和輸尿管結石[1]。經調查，該病病因復雜，發(fā)病率偏高，且患者多系中壯年[2]。近年，輸尿管軟鏡技術不斷進步，配套碎石設備日益完善，發(fā)展出輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，促使上尿路結石微創(chuàng)治療再登新臺階。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術具有術野清晰、創(chuàng)傷輕微、碎石效果佳等優(yōu)勢，但關于其適用范圍尚存爭議，較少嘗試用此術式治療直徑>2cm的上尿路結石患者[3]。本文將輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術用于上尿路結石中，以探討該手術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年11月—2020年11月在本院行手術治療的上尿路結石患者100例，依據手術方式不同分成兩組。A組54例，男29例，女25例；年齡25～60歲，平均年齡(46.74±5.98)歲；結石直徑2.2～6.3cm，平均結石直徑(3.6±0.6)cm；結石位置：左側24例，右側30例。B組46例，男26例，女20例；年齡25～59歲，平均年齡(45.42±5.74)歲；結石直徑2.1～6.5cm，平均結石直徑(3.8±0.5)cm；結石位置：左側21例，右側25例。兩組以上臨床資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①影像學檢查證實存在單側上尿路結石，結石直徑>2cm；②凝血功能正常；③符合手術指征；④患者依從性良好，均能配合完成臨床治療與隨訪。(2)排除標準：①存在脊柱畸形、輸尿管狹窄等情況；②心、肝等功能不全；③患有精神疾患或存在認知障礙、溝通障礙；④曾患有尿路結石、腎結石等。

1.3 方法 A組行經皮腎鏡碎石術。操作步驟：(1)給予持續(xù)硬膜外麻醉，患者均取截石位。(2)取輸尿管導管，于患側輸尿管準確置入，改變體位至俯臥位，取高度適宜的小枕置于患者上腹部。(3)行超聲引導，穿刺目標腎盞，穿刺成功后置入導絲，進行穿刺通道擴張，退針并留置管鞘，建立經皮腎鏡通道。(4)取輸尿管硬鏡，沿著導絲謹慎置入，探查結石位置，準確定位后連接鈥激光碎石儀，開始碎石，設置功率<20W，與此同時需要配合使用NaCl溶液進行持續(xù)沖洗，完全取出已粉碎的結石，經檢查不存在結石殘留。(5)退鏡、鏡鞘，需要留置雙J管。B組行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術。操作步驟：(1)全麻，患者均取截石位(注意：術前1～2周已逆行留置雙J管的患者需要先退出雙J管)。(2)置入輸尿管硬鏡，確定輸尿管開口。(3)置入導絲(德國Urovision)，并沿其置入F14輸尿管導引鞘(美國COOK)，退出內芯，置入P5纖維輸尿管軟鏡(日本Olympus)，行細致探查，準確找到目標結石，連接鈥激光碎石儀，低能量(0.8～1.0J)、高頻率(20～25Hz)碎石，碎石過程中行手工灌注法(由助手輕柔沖水灌注)以維持術野清晰，碎石后，大塊結石用COOK鎳鈦合金一次性套石籃取出，仔細查視，確保不存在結石殘留。(4)退鏡、鏡鞘，需要留置雙J管。兩組患者術后均給予抗感染、補液等，遵照醫(yī)囑定期復查尿路平片，適時退雙J管。

1.4 觀察指標 (1)比較一次性結石清除率、再次手術率。于術后次日行腎—輸尿管—膀胱攝影與CT檢查，統(tǒng)計一次性結石清除率。結石清除標準：復查結果提示無碎石殘留，或殘留結石直徑<4mm，且無任何癥狀。(2)比較手術情況。統(tǒng)計各組手術時間、術中出血量、住院時間。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組感染、造瘺口出血、發(fā)熱、石街等發(fā)生情況。(4)比較術后不同時間布氏舒適評分(BCS)及視覺模擬評分(VAS)。于術后4h、術后3d各評價1次，患者BCS得分越高，舒適度越高；VAS得分越高，疼痛感越明顯。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據分析使用SPSS23.0軟件處理。計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次性結石清除率、再次手術率比較 兩組一次性結石清除率、再次手術率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.532，P=0.466>0.05)。見表1。

表1 兩組一次性結石清除率、再次手術率比較[n(%)]

2.2 兩組手術情況比較 B組手術時間及住院時間短于A組，術中出血量少于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組(χ2=5.638，P=0.018<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組術后不同時間BCS評分及VAS評分比較 術后3d兩組BCS評分均高于術后4h，VAS評分均低于術后4h(P<0.05)；且術后4h、術后3d，B組BCS評分高于A組，VAS評分均低于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后不同時間BCS評分及VAS評分比較分)

3 討論

上尿路結石患者常見癥狀有血尿、尿痛等，絕大多數患者經病史詢問、影像學檢查等即可確診，而在治療方面不僅需要盡快消除癥狀、保護腎臟，還需要準確找到病因，通過制定干預策略防止復發(fā)[4-5]。經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術等均是泌尿系結石的常用治療策略[6]。目前多推薦采用經皮腎鏡碎石術治療結石直徑>2cm的上尿路結石，碎石效果好，術后結石殘留率低。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術現已嘗試用于治療上尿路結石，然而其成功離不開手術操作醫(yī)師的技術與經驗，注意事項總結如下：(1)因輸尿管軟鏡鏡體具有纖細、柔軟等特點，實際應用時需謹慎操作，保持鏡體穩(wěn)定，以便精準跟蹤到目標腎盞。(2)輸尿管軟鏡鞘置入精準，宜緩慢推進，遇到阻力時勿暴力推進；探查要細致、無遺漏。(3)行輸尿管軟鏡探查時，需善于調整手柄，確保順利進鏡。

劉關羽等[7]回顧性分析了輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的86例上尿路結石患者臨床資料，結果顯示：腎上盞、腎中盞、腎盂單發(fā)結石術后4周清除率均達100.0%，除此之外，腎下盞結石術后6周清除率達87.0%，多個腎盞結石術后6周清除率達83.3%。結合本文結果，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術適用于治療上尿路結石，一次性結石清除率高，與經皮腎鏡碎石術的效果較為接近，僅有少數患者需再次手術。分析原因可能是，輸尿管軟鏡能安全順利通過人體自然解剖通道，引導鈥激光碎石術實施，術野清晰，方便術者全面觀察結石分布情況，再利用鈥激光的光熱效應精準、有效擊碎目標結石，碎石效果顯著，較少出現遺漏，故一次性結石清除率高。

本文結果表明，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術用于上尿路結石臨床治療，手術時間短，術中出血少，且患者能盡早出院。分析原因可能是由于，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術具備微創(chuàng)優(yōu)勢，手術操作簡化，手術速度與效率均提高，手術時間相應縮短。狄激光屬于脈沖式激光，除了能有效粉碎(任何成分)結石外，還能夠精準切割組織、迅速凝固止血，因此，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術實施過程中出血量少。此外，由于狄激光組織穿透深度淺(不足0.5ram)，故安全性提升，能明顯降低對腎實質與鄰近組織的損傷，基本不影響患者術后康復速度，能盡早出院。

本文結果顯示，B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組(P<0.05)，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術用于上尿路結石臨床治療安全性好。張春宏等[8]回顧性分析了接受輸尿管軟鏡鈥激光治療的上尿路結石患者150例的臨床資料，研究結果同樣肯定了輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術用于上尿路結石臨床治療的安全性。然而，受手術操作醫(yī)師的技術與經驗等影響，患者仍有可能發(fā)生并發(fā)癥，因此，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術圍術期可通過采取下述措施預防并發(fā)癥發(fā)生：預先準備好可能需要的搶救設備與藥物，如有異常能及時對癥處理，能有效應對腔道沖洗液壓力驟然增高引起的發(fā)熱等；根據每位患者的實際手術效果擬定輔助治療策略，合理使用抗感染藥物能加快炎癥消除，合理使用輸尿管松弛藥物等能鞏固碎石效果。

本文結果顯示，術后4h、術后3d，B組BCS評分及VAS評分均優(yōu)于A組(P<0.05)，提示行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，上尿路結石患者術后舒適度更高，疼痛感更輕。分析原因可能與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的微創(chuàng)優(yōu)勢有關，輸尿管軟鏡質地柔軟，在手術實施過程中基本上不會引起患者明顯的生理不適，更易被患者接受。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術用于上尿路結石患者，一次性結石清除率高，再次手術率、并發(fā)癥發(fā)生率低，手術時間、住院時間短，術中出血少，舒適度高，疼痛感輕。