胡冠男 ，周良平，周正榮，張盛箭

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院放射科，上海 200240；

2. 徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心影像科，上海 200030；

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤（desmoplastic small round cell tumor，DSRCT）是一種罕見、高侵襲性、預(yù)后差的惡性軟組織腫瘤，好發(fā)于青少年男性。其組織學(xué)形態(tài)起源由未定的小圓藍(lán)細(xì)胞、卵圓形細(xì)胞及短梭形細(xì)胞組成。其病理組織學(xué)基礎(chǔ)為促結(jié)締組織間質(zhì)包繞分隔小圓細(xì)胞巢，共表達(dá)上皮源性、神經(jīng)源性及間質(zhì)源性標(biāo)志物，分子特征為t(11;22) (p13;q12)染色體異位，EWS-WT1基因融合。既往國外已有多病例影像學(xué)報(bào)道［1］，但國內(nèi)相關(guān)報(bào)道少見，筆者回顧并分析經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院30例DSRCT的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理學(xué)相關(guān)資料，旨在提高對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年2月—2019年11月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的DRSCT患者30例，其中男性22例，女性8例，發(fā)病年齡17～49歲，平均年齡32歲。臨床首發(fā)癥狀以腹部腫塊、腹痛及腹脹居多。糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA125、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，C E A）等腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果顯示，4例CA19-9升高（29.26～39.58 U/mL，平均值34.50 U/mL），9例CA125升高（35.8～1 858 U/mL， 平均值438.2 U/mL），1例CA242升高（24.55 U/mL），詳見表1。

表1 30例DRSCT患者人口數(shù)據(jù)及臨床特征統(tǒng)計(jì)

1.2 檢查方法、圖像后處理及分析

采用美國GE公司的LightSpeed 64層螺旋計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）掃描機(jī)。根據(jù)患者臨床體檢包塊的位置，28例行CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查患者中，25例行CT增強(qiáng)檢查，患者平掃后，均經(jīng)肘前靜脈以2.5 mL/s流率注射75～100 mL對(duì)比劑碘海醇（含碘300 mg/mL），行增強(qiáng)掃描，其中4例行二期增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)間分別為注射對(duì)比劑后25、60 s，掃描層厚及層距均為10 mm；6例行MRI檢查。

由2名影像科主治醫(yī)師對(duì)30例DSRCT患者影像學(xué)征象進(jìn)行分析并達(dá)成一致意見。重點(diǎn)分析以下征象：① 腫塊的數(shù)目、大小、位置、范圍及邊界；② 腫塊的密度及強(qiáng)化程度；③ 分布及轉(zhuǎn)移；④ 其他（腹水）。17例病理學(xué)標(biāo)本采集于術(shù)中切除的腫塊部分，13例取材于腹部實(shí)性包塊區(qū)域的穿刺活檢，福爾馬林固定石蠟包埋后由1名病理科醫(yī)師行切片鏡檢觀察。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)特征

30例DSRCT患者中27例患者為多發(fā)病灶，3例表現(xiàn)為單一病灶，單發(fā)病變部位分別位于右腎上腺、前列腺及右側(cè)附睪。30例患者中20例為首發(fā)患者，9例為術(shù)后復(fù)發(fā)，1例僅腫塊切除術(shù)后未隨訪。此29例中因1例患者以正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）為首診方式，故選取28例中有計(jì)算機(jī)體層成像（computer tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像學(xué)資料的患者。多發(fā)腫塊患者其最大腫塊最長徑為4.0～18.1 cm；3例單發(fā)腫塊最長徑分別為6.0、14.6和7.0 cm；腫塊形態(tài)以不規(guī)則形、分葉狀為主，且有融合趨勢；對(duì)照肌肉及肝臟強(qiáng)化幅度劃分腫塊強(qiáng)化程度，設(shè)定低于肌肉強(qiáng)化幅度為輕度強(qiáng)化，介于肌肉及肝臟之間為中度強(qiáng)化，大于肝臟為明顯強(qiáng)化。

28例患者中有25例患者行CT增強(qiáng)檢查，其中23例患者呈輕度不均勻強(qiáng)化，1例呈明顯強(qiáng)化，另有1例呈不均勻中度強(qiáng)化（圖1）；實(shí)性成分增強(qiáng)掃描前后CT值分別為17.8～41.6 HU（平均值38.6 HU）及41.6～105.4 HU（平均值73.5 HU）。腫塊內(nèi)多伴有液化壞死，本中心患者中病灶內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或小條片狀鈣化6例，出現(xiàn)液化壞死13例（圖2），腫塊液化壞死區(qū)CT值為-4.9～40.5 HU（平均值17.8 HU）。腫塊分布于大網(wǎng)膜22例（78.6%），小網(wǎng)膜12例（42.9%），系膜間隙13例（46.4%）；累及臟器包膜者，肝包膜下17例（60.1%），脾包膜下6例（21.4%），其他臟器包膜6例（21.4%）；腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例（46.4%），腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例（35.7%），鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（14.3%），髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（39.3%），腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（7.1%），前橫膈區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例（25.0%），胸腹水轉(zhuǎn)移5例（17.9%），肌肉轉(zhuǎn)移2例（7.1%），骨轉(zhuǎn)移1例（3.6%）及肺轉(zhuǎn)移1例（3.6%）。6例患者M(jìn)RI檢查結(jié)果顯示，腹盆腔無明顯臟器起源多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影，以網(wǎng)膜系膜居多，T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging）呈等低信號(hào)，T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging）呈混雜高信號(hào)，液化壞死呈高信號(hào)，彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）呈高信號(hào)，提示水分子彌散受限，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈輕中度不均勻強(qiáng)化。

圖1 腹腔DSRCT影像

圖2 DSRCT CT圖像

2.2 病理學(xué)表現(xiàn)

所有患者均經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查或穿刺活檢證實(shí)。17例手術(shù)探查+病灶切除的患者中，大體切面呈灰白色或灰黃色，質(zhì)韌，呈塊狀或分葉狀，部分腫瘤內(nèi)可見壞死灶。鏡下見瘤組織呈片狀或巢狀彌漫浸潤性生長，中間由寬厚的纖維結(jié)締組織分隔，腫瘤細(xì)胞排列松散，細(xì)胞體積較小，形態(tài)較一致，多數(shù)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)稀少，核小深染，核分裂象可見（圖3）。免疫組織化學(xué)檢測陽性表達(dá)：AE1/AE3（76.7%）、Vimentin（56.7%）、Desmin（76.7%）、上皮膜抗原（EMA）（26.7%）、CD19-9（16.7%）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（30.0%），其他如SYN（20.0%）、WT-1（3.0%）。

圖3 DSRCT病理學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

DSRCT是一種罕見、惡性程度極高的軟組織腫瘤。根據(jù)美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫（Surveillance，Epidemiology and End Results，SEER）數(shù)據(jù)顯示，DSRCT年發(fā)病率為0.2/100萬～0.5/100萬，好發(fā)于青年男性（78.0%），高峰發(fā)病年齡20～24歲［1］。本中心納入的患者中，男女性別比例為2.75∶1.00。中位年齡32歲，年齡≤25歲患者9例（30.0%），年齡＞25歲患者21例（70.0%）；相較于其他中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，本研究發(fā)病人群以青年人居多。既往研究［2-6］認(rèn)為，DSRCT的原發(fā)部位主要在腹部或骨盆，其他部位包括睪丸、附睪、篩竇、下頜下腺、小腦幕、股骨、心臟、眼眶、髂骨翼、肺和胸腔。朱容萱等［7］使用Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫對(duì)2003年11月—2012年7月發(fā)表的140例DSRCT患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析表明，DSRCT的臨床癥狀主要包括腹痛、腹脹，腹部不適，可伴有便秘、腹瀉等非特異性的癥狀，腹盆腔包塊累及神經(jīng)叢可出現(xiàn)下肢疼痛及活動(dòng)障礙等癥狀。本研究中患者最常出現(xiàn)腹部腫塊36.7%（11/30），次常見臨床癥狀為腹痛20.0%（6/30），有別于其他臨床研究中最常見臨床癥狀為腹痛。實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物可升高，尤其是CA125，本研究中9例患者CA125明顯升高（35.8～1 858 U/mL，平均值438.2 U/mL），CA125升高患者中僅2例出現(xiàn)腹水，另外2例CA125極高（分別為1 858、808 U/mL）患者表現(xiàn)為腹盆腔彌漫性腫塊，腫塊惡性程度與腹水相關(guān)性有待更大樣本量進(jìn)一步研究。在一項(xiàng)相對(duì)較大的隊(duì)列研究［8］中，12.8%（12/94）的患者病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化；另有研究［9-11］表明，病變鈣化的發(fā)生率為22%～55%；本研究患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀及小條片狀鈣化6例，與上述結(jié)果基本相符。有學(xué)者［12］研究發(fā)現(xiàn)，43%～78% DSRCT中心見低密度壞死，增強(qiáng)后CT值平均約20 HU，推測是腫瘤內(nèi)含有較多纖維成分所致；本研究13例出現(xiàn)液化壞死，腫塊液化壞死區(qū)CT值為-4.9～40.5 HU（平均值17.8 HU），與其觀點(diǎn)相吻合。DSRCT的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為腹腔或盆腔間隙內(nèi)多發(fā)彌漫性的腫塊，常見于肝脾包膜、網(wǎng)膜、腸系膜間隙、膀胱后間隙及腹膜后間隙；其中70%為彌漫性分布于包膜表面，不累及內(nèi)臟器官，本中心這一觀點(diǎn)在早期一些研究［11-15］隊(duì)列中有所體現(xiàn)。Bellah等［11］在回顧11例DSRCT患者的CT表現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，82%患者的主要病變位于直腸膀胱間隙，推測可能是由于腹膜液的動(dòng)態(tài)流動(dòng)和位置的依賴性所致；本中心25例（89.3%）患者直腸子宮陷凹受累情況也較為支持這一觀點(diǎn)。淋巴結(jié)腫大是常見的臨床表現(xiàn)，有文獻(xiàn)［9］報(bào)道DSRCT患者中80%出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，其次常見的部位為縱隔（20%）和腸系膜（13%）；Morani等［8］的臨床研究中，35.1%（33/94）的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；本研究25例行CT檢查患者中，腹膜后淋巴結(jié)腫大最為常見（13例），其后依次為髂血管旁淋巴結(jié)11例，腸系膜淋巴結(jié)10例，前橫膈區(qū)淋巴結(jié)7例，鎖骨上淋巴結(jié)腫大4例，腹股溝淋巴結(jié)腫大2例；筆者分析認(rèn)為，Morani等［8］研究中所列受累淋巴結(jié)均為腹盆腔以外淋巴結(jié)分布，因此與本中心分析方式有所區(qū)別。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移最常見于肝臟［16］，28例患者中，7例肝臟轉(zhuǎn)移，7例橫膈受侵，2例肌肉轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移，另有5例胸腹水轉(zhuǎn)移；本中心患者腫塊出現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移均表現(xiàn)為由實(shí)質(zhì)臟器包膜向內(nèi)直接侵犯，也支持早期種植性播散這一觀點(diǎn)。

腹盆腔DSRCT應(yīng)與以下疾病相鑒別：① 惡性間皮瘤，好發(fā)于胸腹膜，可表現(xiàn)為無明確原發(fā)病灶，大網(wǎng)膜彌漫性結(jié)節(jié)狀增厚，腫塊增強(qiáng)后為明顯強(qiáng)化，臨床病史常有石棉接觸史，間皮瘤好發(fā)于40歲以上人群，而DSRCT好發(fā)青年男性，早期即出現(xiàn)多發(fā)腫塊，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化可作為鑒別點(diǎn)。② 腹腔結(jié)核，盡管發(fā)病年齡相似，但臨床表現(xiàn)常伴隨發(fā)熱、盜汗等，出現(xiàn)惡病質(zhì)的時(shí)間較早，持續(xù)時(shí)間較長；而化膿性感染常伴高熱。常出現(xiàn)因中心干酪樣壞死導(dǎo)致的環(huán)狀強(qiáng)化，周邊伴腹膜滲出性改變，而DSRCT較腹腔結(jié)核為中度均質(zhì)性強(qiáng)化，滲出性改變較少。③ 腹腔種植轉(zhuǎn)移，以包膜、網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移為主，且多伴腹水及CA125升高，以卵巢癌及胃腸道腺癌多見；盡管DSRCT在影像學(xué)表現(xiàn)上也多以包膜、網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移為主，部分患者CA125可升高，但多為男性，偶有腹水。④ 淋巴瘤，好發(fā)中年男性，當(dāng)發(fā)生于腹腔系膜內(nèi)表現(xiàn)為實(shí)性腫塊時(shí)易與DSRCT混淆，但淋巴瘤病理學(xué)上腫瘤細(xì)胞彌漫分布、大小較一致，間質(zhì)很少出現(xiàn)致密纖維組織，腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮性標(biāo)志物（LCA），幾乎不表達(dá)廣譜細(xì)胞角蛋白（AE1/AE3）、EMA、Desmin及NSE，影像學(xué)表現(xiàn)腹部淋巴瘤多呈圓形或類圓形結(jié)節(jié)，亦可表現(xiàn)為融合呈團(tuán)或原發(fā)于實(shí)質(zhì)臟器的多結(jié)節(jié)融合狀軟組織密度腫塊；密度較均勻，增強(qiáng)掃描見輕度強(qiáng)化，且淋巴瘤多位于腹膜后及腸系膜根部，大網(wǎng)膜及腸系膜遠(yuǎn)端少見；病灶常包繞大血管，而血管管腔無明顯受侵，典型表現(xiàn)為“主動(dòng)脈漂浮征”。DSRCT主要分布于網(wǎng)膜、系膜實(shí)質(zhì)臟器包膜面，AE1/AE3、EMA、Desmin呈陽性表達(dá)。

本研究的局限性包括其回顧性研究屬性、轉(zhuǎn)診模式導(dǎo)致的選擇偏倚，以及相關(guān)的技術(shù)因素或研究的固有局限性?？傊M管DSRCT是一種罕見的侵襲性惡性腫瘤，患者預(yù)后不佳，通過分析臨床、影像學(xué)及病理學(xué)特征，有助于準(zhǔn)確地診斷該疾病，這對(duì)后續(xù)手術(shù)及減瘤治療有很大幫助。另歸納以下幾點(diǎn)也許有助于診斷DSRCT：① 好發(fā)于青少年男性；② 腹腔或盆腔間隙內(nèi)多發(fā)彌漫性腫塊，膀胱直腸間隙腫塊常見，無明確臟器起源；③ 平掃密度不均，可囊變壞死、鈣化，增強(qiáng)掃描呈輕中度不均勻強(qiáng)化；④ 早期即發(fā)生腹腔廣泛種植播散，以及肝、肺、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。