陳傳偉 王小林 徐 鵬

（核動力運行研究所，湖北 武漢 430000）

0 引言

隨著核電技術(shù)的不斷發(fā)展，核電廠的設(shè)備可靠性越來越高，但人因失誤事件的比例卻越來越大。 防人因失誤是核電廠操縱人員利用所學(xué)知識和技能來確保電廠安全穩(wěn)定運行的重要舉措。 國內(nèi)核電經(jīng)過多年的引進吸收與自主創(chuàng)新， 形成了M310、VVER、EPR、AP1000、CANDU 等多種堆型并存的發(fā)展格局。不同堆型核電機組一直致力于防人因失誤工具的推廣及應(yīng)用，并且針對性制定了一系列防人因失誤措施及管理方法。 就運行方式的角度而言，因機組堆型的運行技術(shù)和管理策略的差異，防人因措施存在差異。 為了促進不同堆型核電機組在防人因管理上的交流，保證主控室運行管理向更加規(guī)范、安全的方向發(fā)展，調(diào)研總結(jié)了秦山、大亞灣、福清、陽江、田灣、防城港、三門等15 家核電廠的主控室防人因失誤方法。

主控室操縱人員主要通過遵守程序、操縱主控盤臺及信息溝通完成對機組的監(jiān)視與操縱。 從信息或者操作指令的獲取，至某一項任務(wù)的結(jié)束，期間完成了信息的傳遞、知識型判斷、程序的甄別、規(guī)則性的執(zhí)行、預(yù)期的反饋一套完整的閉環(huán)過程單元。 當執(zhí)行綜合性任務(wù)如機組啟?；蛩矐B(tài)及異常工況處理時，操縱人員需要執(zhí)行大量的上述單元； 工作結(jié)果受工作環(huán)境、控制界面、身體機能、心理變化和知識技能等多方因素影響。 從操縱人員主觀角度講，應(yīng)重點關(guān)注如何借助科學(xué)手段提升各類防人因失誤工具的使用。

1 主控室防人因失誤現(xiàn)狀

1.1 人機接口現(xiàn)狀

調(diào)研的國內(nèi)15 家核電廠機組， 主控室都實行隔離分區(qū)授權(quán)管理機制，以科學(xué)合理的設(shè)備布局，明顯的操作區(qū)與非操作區(qū)隔離，建立實體的防人因失誤屏障， 提供操縱人員準確識別設(shè)備或參數(shù)等便利條件。關(guān)乎核安全的反應(yīng)性和熱工水力有關(guān)重要參數(shù)（如堆功率、蒸發(fā)器液位和壓力等）、汽輪發(fā)電機組運行狀況等重要監(jiān)視和報警信息， 通過主控大屏實現(xiàn)大局監(jiān)管。 在重要控件和按鈕上裝設(shè)保護罩或雙重確認生效邏輯，有效地防止誤碰或誤動設(shè)備風險。 隨著電子技術(shù)飛速發(fā)展，核電機組的人機接口界面、軟件系統(tǒng)方面存在較大升級空間，適當添加新信息技術(shù)和設(shè)備帶來的科技變革，可提升防人因失誤在人機接口方面改進的效果。

1.2 運行程序現(xiàn)狀

運行程序是操縱人員開展各項工作，處理機組正常、異常和事故工況時必須遵守的知識性手冊。 運行程序的準確、全面和易執(zhí)行等特征與人員能否很好的控制機組直接相關(guān)。 為保障核電廠不同運行狀態(tài)下的核安全，雖編制了大量運行程序，但卻無法覆蓋機組上出現(xiàn)的臨時性工作或者瞬態(tài)及超設(shè)計基準事故工況下的細節(jié)處理，而且主控室運行程序多，機組狀態(tài)變化多，無法確保操縱人員每一次取用正確。 另外，不同核電廠涉及相同技術(shù)的系統(tǒng)設(shè)備和重大操作事項的經(jīng)驗反饋、良好實踐與技術(shù)改造，都是影響運行程序的時效性和指導(dǎo)性。

1.3 人員行為現(xiàn)狀

WANO 在統(tǒng)計分析各個國家核電廠發(fā)生的運行事件時發(fā)現(xiàn)人因事件占據(jù)整個運行事件最大的比重。人的認知可靠性模型將人機界面上所有人員行為劃分為知識型、技能型和規(guī)則型三類。 秦山核電廠及美國多座核電廠操縱人員可靠性實驗（CORE）的結(jié)果表明規(guī)則型和規(guī)則型與技能型兼顧的人因失誤發(fā)生的概率最大，即人員的行為需要決策，應(yīng)激后進行信息加工，選擇程序加以執(zhí)行的事件和只需簡單判斷后人員響應(yīng)的事件中操縱人員可靠性失效的概率大。各核電廠在人員行為上采取了諸多措施，制定行為規(guī)范管理程序，推廣人因工具的應(yīng)用，加強模擬機培訓(xùn)與考核中人員行為規(guī)范的觀察、指導(dǎo)與評估，建立長期的經(jīng)驗反饋學(xué)習機制等。 然而，近幾年出現(xiàn)的定冷水斷流、重要廠用水跳泵、專設(shè)系統(tǒng)誤動等事件仍然是不規(guī)范的人員行為導(dǎo)致。

1.4 人員心理現(xiàn)狀

國際原子能機構(gòu)將所有的人因事件分為：事故前人因事件、激發(fā)始發(fā)事件的人因事件、事故后人因事件。 按電廠活動統(tǒng)計近10年持照人員人因停機/停堆運行事件，共發(fā)生16 起。 其中，“根據(jù)一次性專門程序?qū)ΜF(xiàn)有設(shè)備進行特殊試驗”和“正常運行”時發(fā)生的事件數(shù)量最多，均有4 起。 在“新設(shè)備調(diào)試”時發(fā)生的事件有3 起。 可見，核電廠人因事件的發(fā)生多集中在長期執(zhí)行的工作或執(zhí)行頻次極低的試驗性工作。 長期執(zhí)行的工作容易使人員心理產(chǎn)生麻痹、疏忽或者自滿的心理， 頻次極低的工作因不熟練容易造成過度緊張、猶豫不決等心理。 核電行業(yè)主管部門和各核電單位一直關(guān)注操縱人員心理穩(wěn)定性， 積極開展穩(wěn)定性研究，注重團隊建設(shè)，核安全意識宣貫，強化模擬機知識技能培訓(xùn)，期望通過人文關(guān)懷和技能保持與提升的手段打造心理素質(zhì)過硬的操縱人員隊伍。

2 主控室防人因失誤相關(guān)建議

2.1 人機界面的建議

建立三個方面工作組：主控室人機交互方式及界面優(yōu)化工作組、模擬機偏差管理組和人防技改研究工作組。 分別負責界面優(yōu)化需求分析和建議搜集，模擬機數(shù)據(jù)與真實機組偏差管理及改進，新信息技術(shù)或設(shè)備以及新工作方法在防人因失誤中的應(yīng)用等方面的工作。 具體措施有：（1）機組運行模式或重要設(shè)備狀態(tài)發(fā)生變化時設(shè)置語音報警， 將操縱人員操作中的主要精力投入程序執(zhí)行上， 語音報警及時發(fā)現(xiàn)機組狀態(tài)或設(shè)備狀態(tài)的變化；（2）電子規(guī)程中部分功能模塊采用自動化診斷或操作方法，邏輯性較強的狀態(tài)判斷、檢查或設(shè)備隔離借助計算機輔助功能實現(xiàn)自動診斷或隔離，減輕操縱人員工作負擔；（3）定期（半年或一年）梳理模擬機偏差并予以評價及消偏， 與機組實際一致；（4）加設(shè)高清攝像頭對現(xiàn)場重要設(shè)備進行監(jiān)控， 并在主控室顯示；并針對特定高噪音工作區(qū)域，借助新型設(shè)備或方法提高主控與現(xiàn)場溝通的有效性。

2.2 運行程序的建議

建立運行程序全面性研究及優(yōu)化的工作機制，由系統(tǒng)負責人及運行經(jīng)驗豐富人員負責相關(guān)工作，提高程序的全面性和易實施性，確保所有運行工作都有程序可依，所有程序持續(xù)跟蹤改進。 具體措施有：（1）針對經(jīng)常性的操作或臨時操作編寫專項操作單或通用模板，明確操作步驟、風險；（2）針對機組可能發(fā)生的典型故障編寫瞬態(tài)干預(yù)導(dǎo)則，明確故障風險、處理措施等內(nèi)容；（3）采用不同顏色紙張或標簽等醒目標識區(qū)分不同類型程序， 如KIC 版及BUP 版程序采用不同顏色，增加水印；（4）修訂程序錯誤、優(yōu)化程序語言，操作控件及設(shè)備注明位置，操作步驟語言簡明、無歧義；（5）重大操作在程序中注明注意事項及操作風險， 結(jié)合經(jīng)驗反饋，增添提示信息或優(yōu)化操作步驟；（6）對新編或升版的規(guī)程進行專項培訓(xùn)。

2.3 人員行為的建議

人員行為主要從落實人員行為規(guī)范，建立實施觀察指導(dǎo)機制和開展全面的防人因失誤培訓(xùn)及研究三個方面展開，具體措施如下：（1）為運行人員配備人因工具卡，方便隨身攜帶及查閱；（2）實行小組短會、通報制度，促進值內(nèi)信息共享；（3）積極開發(fā)針對運行人員的人因失誤案例專項培訓(xùn)，定期組織部門級、運行值級案例培訓(xùn)和經(jīng)驗反饋學(xué)習；（4）模擬機培訓(xùn)各階段增設(shè)針對性防人因失誤專項培訓(xùn)及考核內(nèi)容， 并對人員行為進行評價、指導(dǎo)；（5）集團、電廠成立防人因工作組， 積極引進或開發(fā)專門的防人因失誤培訓(xùn)設(shè)施、課程和平臺；建立運行值績效相關(guān)的交流、研討與培訓(xùn)機制，促進各成員公司運行和培訓(xùn)領(lǐng)域的交流與共同提高；（6）運行部、運行值負責人、操縱人員定期對現(xiàn)場或主控室活動進行觀察指導(dǎo)并形成書面報告，對反映出來的防人因失誤問題采取修訂管理、 再培訓(xùn)、設(shè)置實體屏障等糾正措施，形成閉式循環(huán)；（7）實施行業(yè)專項評估或?qū)ｍ椀挠^察指導(dǎo)，積極落實評估后的推薦建議和行動，對落實情況進行定期跟蹤，確保落實。

2.4 人員心理的建議

建立、健全運行人員心理輔導(dǎo)、負擔管理和崗位培訓(xùn)機制，形成操縱人員群體心理跟蹤管理、崗位負擔及培訓(xùn)管理，預(yù)防職業(yè)倦怠心理，增強責任心，提升工作積極性。 具體如下：（1）推廣主控室?guī)熗街?，師傅指?dǎo)及監(jiān)護學(xué)員的操作并承擔相應(yīng)獎勵與懲罰的責任；（2） 授權(quán)范圍內(nèi)推行同級別崗位的輪換制度，主控室各崗位之間和培訓(xùn)及技術(shù)支持崗位與主控室之間定期輪崗， 防止人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠心理；（3）集團層面開展運行人員心理狀態(tài)研究，情緒控制、心理素質(zhì)提升方法研究等工作，并開發(fā)相關(guān)輔導(dǎo)課程。 公司內(nèi)部定期開展全員心理輔導(dǎo)活動， 建立運行人員心理問題反饋機制， 對特定人員進行行為觀察及心理輔導(dǎo)；（4）選拔經(jīng)驗豐富的運行工程師，組成工作組，執(zhí)行特定的運行工作，防止運行值經(jīng)驗不足導(dǎo)致工作失誤；（5）減少操縱人員行政工作，主要時間和精力投入技術(shù)工作。

3 結(jié)語

綜上，不同堆型核電機組根據(jù)各自主控室運行特點，采取了相應(yīng)防人因失誤措施，取得了良好的效果。在此總結(jié)各機組防人因失誤的良好做法和經(jīng)驗，提出相應(yīng)建議， 不同堆型核電機組主控室可相互借鑒，加強防人因管理上的交流， 促進核電機組更加安全、穩(wěn)定運行。