郭敏 王雷 雷波 賀淑君 高小茹 王云娟

[摘要]目的探討床旁超聲測(cè)量下腔靜脈直徑（IVCD）及其塌陷指數(shù)（IVCCI）評(píng)估產(chǎn)后出血（PPH）產(chǎn)婦容量的價(jià)值。方法采用前瞻性隊(duì)列研究方法，選擇2018年3月至2020年3月北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)后出血≥500 ml 的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦43例，根據(jù)出血量分為兩組，其中出血量500～1000 ml 為 A 組，出血量>1000 ml 為 B 組。應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測(cè)補(bǔ)液前后呼氣末下腔靜脈最大直徑（Dmax）、吸氣末下腔靜脈最小直徑（Dmin）及 IVCCI，采用 Pearson 相關(guān)分析，分析各參數(shù)與中心靜脈壓（CVP）、出血量間的相關(guān)性。結(jié)果43例 PPH 中出血量500～1000 ml（A 組）22例，出血量>1000 ml（B 組）21例;補(bǔ)液前 B 組產(chǎn)婦 IVCD 和 CVP 明顯低于 A 組， IVCCI 明顯高于 A 組（ P <0.01）;補(bǔ)液后兩組 IVCD、CVP 均較補(bǔ)液前明顯升高（P <0.05），兩組補(bǔ)液后 IVCCI 較補(bǔ)液前顯著降低（P <0.05）;Dmax、Dmin與 CVP 呈正相關(guān)（ rDmax=0.800，rDmin=0.873，P <0.01），IVCCI 與 CVP 負(fù)相關(guān)（ rIVCCI=-0.732，P <0.01）。結(jié)論超聲測(cè)量的 IVCD 與 CVP 呈正相關(guān)，能更準(zhǔn)確評(píng)估 PPH 產(chǎn)婦容量狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]床旁超聲;產(chǎn)后出血;下腔靜脈直徑;塌陷指數(shù);中心靜脈壓

[中圖分類號(hào)] R445.1? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）09-0161-04

Ultrasonic monitoring of inferior vena cava diameter and its collapse index in postpartum hemorrhage volume assessment

GUO? Min??? WANG? Lei??? LEI? Bo??? HE? Shujun??? GAO? Xiaoru??? WANG? YunjuanDepartment of Anesthesiology， Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital， Beijing 100080， China

[Abstract] Objective To investigate the value of bedside ultrasonic monitoring of inferior vena cava diameter （IVCD） and its collapse index （IVCCI） in assessing postpartum hemorrhage （PPH） volume. Methods A total of 43 puerpera undergoing cesarean section? with PPH>500 ml in Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital from March 2018 to March 2020 were selected as study subjects of a prospective cohort study. They were divided into two groups according to the PPH volume， with PPH of 500-1000 ml in group A and PPH>1000 ml in group B. The inferior vena cava maximal diameter during quiet expiration （Dmax）， the inferior vena cava minimal diameter during quiet inspiration （Dmin） and IVCCI were monitored by bedside ultrasound before and after rehydration， and the correlations of each parameter above with central venous pressure （CVP） and hemorrhage volume were analyzed by Pearson correlation analysis. Results Among 43 cases of PPH， there were 22 cases in group A （PPH=500-1000 ml） and 21 cases in group B （PPH>1000 ml）. Before rehydration， IVCD and CVP were significantly smaller and IVCCI was significantly greater in group B than those in group A （P <0.01）. IVCD and CVP were significantly greater in both groups after rehydration than those before rehydration （P <0.05）. IVCCI was significantly smaller in two groups after rehydration than those before rehydration （P <0.05）.Dmax and Dmin were positively correlated with CVP， （rDmax=0.800， rDmin=0.873， P <0.01）， and IVCCI was negatively correlated with CVP， （rIVCCI =-0.732， P <0.01）. Conclusion IVCD measured by ultrasound is positively correlated with CVP and can more accurately assess the PPH volume status.

[Key words] Bedside ultrasound; Postpartum hemorrhage; Inferior vena cava diameter; Collapse index; Central venous pressure

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage， PPH）為陰道分娩后出血>500 ml 或剖宮產(chǎn)分娩后出血量>1000 ml。全球每年約有50萬孕產(chǎn)婦死亡，其中1/4是由大出血引起[1-4]，是產(chǎn)科危重癥的主要表現(xiàn)。既往 PPH 容量評(píng)估多采取中心靜脈壓（centralvenous pressure， CVP）等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)且耗材昂貴，有發(fā)生出血、血栓、感染及鄰近器官損傷等的風(fēng)險(xiǎn)，限制了臨床應(yīng)用[5]。而床旁超聲具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性評(píng)估等特點(diǎn)[6]。超聲測(cè)定下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter， IVCD）及下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior vena cava collapsibility index，IVCCI），已被用于預(yù)估患者容量狀態(tài)[7-8]，和容量反應(yīng)性[9-10]，但在 PPH 搶救容量管理中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。因此，本研究擬評(píng)價(jià)超聲測(cè)量 IVCD 在 PPH 時(shí)與 CVP 的相關(guān)性，以評(píng)價(jià)其容量評(píng)估的準(zhǔn)確性。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入產(chǎn)婦由產(chǎn)婦本人或家屬簽訂知情同意書。選取2018年3月至2020年3月北京市海淀區(qū)婦幼保健院可能引起產(chǎn)后出血的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦135例，預(yù)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)同時(shí)監(jiān)測(cè)下腔靜脈進(jìn)行觀察，監(jiān)測(cè)術(shù)中出血量+術(shù)后即刻宮底按壓陰道出血>500 ml 者43例納入研究，出血量500～1000 ml 22例為 A 組，出血量>1000 ml 21例為 B 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后出血>500 ml;② ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí);③年齡18～40歲;④ BMI<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血<500 ml;②合并雙胎、羊水栓塞、胎盤早剝、重度子癇前期等可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓者;③合并心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、門靜脈高壓、腎功能不全者;④靜脈置管禁忌證;⑤胸腔積液、氣胸、腹腔積液等胸腔內(nèi)壓、腹腔內(nèi)壓增高者;⑥超聲檢查下腔靜脈顯示不清者。共排除92例患者。

1.2方法

患者入室，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸及脈搏血氧飽和度，開放外周靜脈通路。右頸內(nèi)靜脈穿刺置入 Mono V320中心靜脈導(dǎo)管（德國 Braun 公司），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) CVP。取左側(cè)臥位，選擇 L3～4 間隙于蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入1%羅哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB 公司，生產(chǎn)批號(hào)： NAUS）10 mg，行腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（橫切口）。術(shù)中維持麻醉平面在 T6以下，輸注乳酸林格氏液（大冢制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：7K81G4）8 ml/kg，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（費(fèi)森尤斯卡比公司，生產(chǎn)批號(hào)：81LL151）6～8 ml/kg。入組后 A 組產(chǎn)婦維持200～300 ml/h 的輸液速度。B 組產(chǎn)婦在10～15 min 內(nèi)快速輸注200～500 ml 乳酸林格氏液，行補(bǔ)液試驗(yàn)，容量反應(yīng)良好的再據(jù) CVP 快速輸血補(bǔ)液，補(bǔ)足生理需要量及出血量。

1.3觀察指標(biāo)

由超聲科醫(yī)師和一名經(jīng)過超聲培訓(xùn)的麻醉科醫(yī)師完成超聲觀察，采用 M-Turbo 便攜式超聲儀（美國Sonosite公司），將凸陣探頭（2～5 MHz）置于劍突下矢狀位，聲波束指向脊柱，標(biāo)記點(diǎn)指向頭側(cè)，顯示 IVC。M 超測(cè)量距右心房3～4 cm 處IVCD，測(cè)量最大徑Dmax和最小徑Dmin，每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，取平均值。計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)IVCCI=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%。監(jiān)測(cè)補(bǔ)液前后同時(shí)間點(diǎn)的 IVCD 最大徑Dmax和最小徑Dmin，IVCCI， CVP 及出血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，產(chǎn)后出血患者液體復(fù)蘇前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，Dmax、Dmin、IVCCI 與 CVP 及出血量間相關(guān)性分析采用 Pearson 相關(guān)分析。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），見表1。

2.2補(bǔ)液前后兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化、IVCD及 IVCCI比較

補(bǔ)液前 B 組產(chǎn)婦Dmax、Dmin和 CVP 小于 A 組，IVCCI 高于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組 HR 和 MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;補(bǔ)液后兩組Dmax、Dmin、CVP 均較補(bǔ)液前升高， IVCCI 較補(bǔ)液前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），兩組 HR 和 MAP 補(bǔ)液前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;補(bǔ)液后兩組各參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表2。

2.3補(bǔ)液前各參數(shù)與CVP、出血量的Pearson相關(guān)性分析

補(bǔ)液前Dmax、Dmin與 CVP 顯著正相關(guān)（ rDmax=0.800，rDmin=0.873，P <0.05）;IVCCI 與 CVP 顯著負(fù)相關(guān)（ rIVCCI=-0.732，P <0.05），MAP 與 CVP 正相關(guān)（ rMAP=0.359，P <0.05）;補(bǔ)液前Dmax、Dmin、CVP 與出血量顯著負(fù)相關(guān)（ rDmax=-0.541，rDmin=-0.704，rCVP=-0.546，P <0.05）。IVCCI 與出血量顯著正相關(guān)（ rIVCCI=0.833，P <0.05），MAP 和 HR 與出血量不具有相關(guān)性（ P >0.05）。見表3。

3討論

產(chǎn)科出血的特點(diǎn)是起病急劇、短期大量失血。由于孕期容量代償，故低血壓、血紅蛋白降低等早期改變征象不明顯，醫(yī)務(wù)人員往往不能及時(shí)識(shí)別，以至于延誤搶救時(shí)機(jī)。WHO 產(chǎn)后出血技術(shù)小組[11]指出，靠臨床估計(jì)和測(cè)量的出血量比實(shí)際失血量低估30%～50%。因此，美國產(chǎn)科臨床操作委員會(huì)發(fā)布的產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南中強(qiáng)調(diào)，預(yù)防、早期鑒別和及時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)是降低產(chǎn)后出血并使其對(duì)母體的影響減小至最小化的關(guān)鍵[12]。如何早期評(píng)估產(chǎn)科出血患者容量狀態(tài)，在低血容量性休克出現(xiàn)前，采取積極的處理措施，及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，成為危重癥產(chǎn)科麻醉容量管理中的難題。

近年來，超聲檢查證實(shí) IVCD 及其呼吸變異率與 CVP 有良好的相關(guān)性[13]，在呼吸開始和結(jié)束時(shí)測(cè)量 IVC 的直徑和塌陷指數(shù)已經(jīng)被美國超聲協(xié)會(huì)推薦為快速、無創(chuàng)的容量評(píng)估方法[14]。Mohamed 等[15]以 IVC 為導(dǎo)向，指導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)的液體預(yù)充，指出 IVC 在術(shù)前和術(shù)中明顯變化且在晶體組和膠體組中存在顯著性差異。本研究中 PPH 產(chǎn)婦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Dmax、Dmin、IVCCI 和 CVP，補(bǔ)液前后存在顯著性差異，也證實(shí)了這一點(diǎn)。且術(shù)中出血量>1000 ml 組補(bǔ)液后上述變化更加明顯，提示 IVCD 及其變異率反映血容量變化的即時(shí)性和敏感性。

Zhu 等[7]在擇期胃腸道手術(shù)中 IVCD 與 CVP 的相關(guān)性研究中指出術(shù)前Dmax，Dmin與 CVP 正相關(guān)（ rDmax=0.612，rDmin=0.452），IVCCI 與 CVP 負(fù)相關(guān)（ rIVCCI=-0.33）。與本研究結(jié)果相似，但相關(guān)程度高于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與大出血后的低血容量有關(guān)，說明血液有形成分的丟失對(duì)中心靜脈管徑、隨呼吸變異率以及管腔內(nèi)壓力影響較胃腸道手術(shù)禁食脫水引起的晶體液不足影響更大。

CVP 提示靜脈血回流到中心靜脈和右心房的情況，但不直接反映血容量的容積，其變化不僅依賴于容量狀態(tài)，還受總?cè)萘俊⒏箖?nèi)壓及血管張力的影響。本研究中 IVCCI、Dmin與出血量的相關(guān)性高于 CVP;MAP、HR 與出血量不具有相關(guān)性。說明由于產(chǎn)婦孕晚期的生理性擴(kuò)容，產(chǎn)前容量的儲(chǔ)備，產(chǎn)后出血的早期改變征象不明顯，傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)心率及血壓，不能在早期有效反映低血容量狀態(tài);超聲監(jiān)測(cè) IVCD 等容量指標(biāo)，可視化顯示血管充盈程度，反映血容量的變化更直觀、靈敏，優(yōu)于 CVP 等壓力性間接指標(biāo)。持續(xù)床旁超聲監(jiān)測(cè) IVCD 并關(guān)注其動(dòng)態(tài)變化，可有效指導(dǎo)臨床快速補(bǔ)液，補(bǔ)充前負(fù)荷，精確液體反應(yīng)性治療。

本研究不足之處在于納入的研究對(duì)象為血壓正常、無心功能不全和肺動(dòng)脈高壓的足月單胎產(chǎn)婦，對(duì)合并妊娠期高血壓、雙胎妊娠、心肺功能不全的危重癥產(chǎn)婦下腔靜脈內(nèi)徑評(píng)估血容量狀態(tài)的準(zhǔn)確性尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，準(zhǔn)確地估計(jì)失血量、血容量是休克復(fù)蘇時(shí)緊急決定輸血、輸液量的重要參考依據(jù)，超聲測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑能更準(zhǔn)確評(píng)估 PPH 的血容量狀態(tài)，與 CVP 有良好的相關(guān)性， IVCD 與 IVCCI 的監(jiān)測(cè)在無條件行中心靜脈穿刺的 PPH 急救時(shí)可替代有創(chuàng) CVP 的監(jiān)測(cè)，因其可視、無創(chuàng)、快速、可重復(fù)的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-10-08）